Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/03/2012 מחלת כליות כרונית, סקירת עדכון מתוך ה-LANCET

מחלת כליות כרונית הינה מונח כללי להפרעות הטרוגניות הפוגעות במבנה הכליה ותפקודה. ההנחיות לשנת 2002 להגדרה וסיווג של המחלה מעידות על שינוי מגמה חשוב בזיהויה כבעיה, הדורשת טיפול בשלבים מוקדמים ע"י רופאים פנימאים. המחלה והטיפול מסווגים בהתאם לשלבי חומרת המחלה, הנקבעים לפי ערכי GFR (Glomerular Filtration Rate) ואלבומינוריה, ואבחנה קלינית (סיבה ופתולוגיה). מחלת כליות כרונית ניתנת לזיהוי באמצעות בדיקות מעבדתיות שגרתיות וחלק מהטיפולים עשויים למנוע את התפתחות המחלה ולהביא להאטת התקדמותה, הפחתת הסיבוכים הכרוכים בירידה בערכי GFR והסיכון למחלות קרדיווסקולאריות, עם שיפור ההישרדות ואיכות החיים. במאמר המובא להלן הכותבים דנים בנטל המחלה, המלצות להערכה, טיפול ואתגרים עתידיים.

 

מבוא

מחלת כליות כרונית זהו מונח הטרוגני להפרעות הטרוגניות הפוגעות במבנה ובתפקוד הכליות. השונות בביטויי המחלה נובעת בחלקה מהגורם והפתולוגיה, החומרה וקצב ההתקדמות. הקווים המנחים העדכניים המליצו על שינוי מגמה מהתייחסות למחלת כליות כאל הפרעה המאיימת על החיים הפוגעת במספר חולים מצומצם, הנדרשים לטיפול ע"י נפרולוגים, להתייחסות כאל הפרעה נפוצה בחומרה משתנה, הניתנת לטיפול ע"י רופאים פנימאים וכן דורשת גישה ציבורית למניעה, אבחנה מוקדמת וטיפול. למרות שלהנחיות השפעות חשובות על ההתייחסות הקלינית, המחקר ובריאות הציבור, הן גם עוררו מחלוקת.

 

גורמי סיכון, הגדרות ותוצאות

ניתן לסווג את גורמי הסיכון כנטייה למחלת כליות בשל גורמים סוציו-דמוגרפים וגנטיים, או חשיפה לגורמים העשויים להוביל למחלה. שלבים מוקדמים של המחלה הם לרוב א-תסמיניים, מאובחנים במהלך הערכה של מחלות רקע ועשויים להיות הפיכים.

מחלות המתקדמות במהירות עשויות להוביל לכשל כלייתי בתוך חודשים; עם זאת, מרבית המחלה מתפתחת במהלך עשרות שנים וחלק מהחולים אינם מתקדמים במהלך שנים רבות.

ההגדרה של מחלת כליות כרונית מבוססת על נוכחות נזק כלייתי (כלומר, אלבומינוריה) או ירידה בתפקוד הכלייתי (כלומר ערכי GFR מתחת ל-60 mL/min/1.73m2) למשך שלושה חודשים ומעלה, ללא תלות באבחנה הקלינית.

 

לאור התפקיד המרכזי של GFR בפתופיזיולוגיה של סיבוכים, המחלה מסווגת לחמישה שלבים על-בסיס ערכי GFR: מעל 90 mL/min/1.73m2 (שלב 1), 60-89 mL/min/1.73m2  (שלב 2), 30-59 mL/min/1.73m2 (שלב 3), 15-29 mL/min/1.73m2  (שלב 4) ופחות מ-15 mL/min/1.73m2  (שלב 5).

 

מחקרים שונים הדגימו תפקיד חשוב לפרוטאינוריה בפתוגנזה של התקדמות המחלה. מחקרים אפידמיולוגיים הדגימו קשר מדורג בין החמרה באלבומינוריה ובין תמותה וסיבוכים כלייתיים באוכלוסיות שונות, בנוסף, קיים קשר בין ערכי GFR נמוכים וגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם.

לאור זאת, ועידה בינלאומית המליצה על שינוי סיווג המחלה כך שיעיד על הפרוגנוזה עם הוספת שלבים בהתאם לאלבומינוריה.

 

כשל כלייתי הינו הסיבוך החמור ביותר של מחלת כליות כרונית והתסמינים נובעים לרוב מסיבוכים של תפקוד כלייתי ירוד. כאשר התסמינים חמורים ניתן לטפל בחולים באמצעות דיאליזה או השתלת כליה; כשל כלייתי המטופל באמצעים אלו קרוי מחלת כליות בשלב סופני. כשל כלייתי מוגדר בנוכחות ערכי GFR של מתחת ל- mL/min/1.73m2 15, או על-פי הצורך בדיאליזה או השתלה.

סיבוכים אחרים כוללים סיבוכים הנובעים מערכי GFR ירודים, דוגמת סיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם, נזק כלייתי חד, זיהום, ליקוי קוגניטיבי והפרעה בתפקוד הגופני. סיבוכים עלולים להופיע בכל שלב של המחלה ועלולים להוביל לתמותה ללא התקדמות לכשל כלייתי, לעיתים מופיעים בעקבות התערבויות למניעה או טיפול במחלה.

 

גורמים

במדינות מפותחות, מחלת כליות כרונית קשורה לרוב בגיל מתקדם, סוכרת, יתר לחץ דם, השמנה ומחלות קרדיווסקולארית, כאשר גלומרולוסקלרוזיס על-רקע סוכרת ונפרוסקלורזיס על-רקע יתר לחץ דם הן הפתולוגיות החשודות; עם זאת, לעיתים קרובות קשה לקבוע את האבחנה.

 

Diabetic Glomerulosclerosis מאופיינת בהחמרה איטית של אלבומינוריה, יתר לחץ דם והידרדרות פרוגרסיבית בערכי GFR, לעיתים עם תסמונת נפרוטית. ל-Hypertensive Nephrosclerosis אין סמנים ייחודיים לנזק כלייתי, אך ייתכנו ערכי אלבומינוריה גבוהים לאחר התחלת ההידרדרות בערכי GFR. חולים רבים עם סוכרת ומחלת כליות כרונית אינם מציגים את המאפיינים האופייניים לגלומרולוסקלרוזיס סוכרתית וממצאים פתולוגיים של נפרוסקלרוזיס על-רקע יתר לחץ דם לעיתים קרובות חמורים יותר מהצפוי לאור ערכי לחץ הדם. נוכחות גלילי כדוריות אדומות או כדוריות לבנות, או הפרעות ספציפיות בבדיקות הדמיה מעידים על גורם אחר למחלת כליות. במדינות מתפתחות, הגורמים הנפוצים למחלת כליות כוללים גם מחלות גלומרלוריות וטובולואינטרסטיציאליות על-רקע זיהומים וחשיפה לתרופות או רעלנים.

 

שכיחות

השכיחות וההיארעות משתנות מאוד, כאשר כיום שיעורי ההיארעות מגיעים ל-200 מקרים למיליון איש לשנה במדינות רבות. בארצות הברית, טייוואן ואזורים מסוימים במקסיקו שיעורי ההיארעות כיום נעים סביב 400 מקרים למיליון אנשים. דיאליזה הינה הטיפול המרכזי במרבית המדינות. עם הישרדות ממוצעת של 3-5 שנים בארצות הברית, השכיחות נעה סביב 1800 מקרים למיליון. ביפן וטייוואן, שיעורי הישרדות גבוהים יותר מתורגמים לשכיחות גבוהה יותר, סביב 2400 מקרים למיליון איש. סוכרת הינה הגורם העיקרי לכשל כלייתי במרבית המדינות ואחראית ל-40% מהחולים החדשים. בארצות הברית שכיחות גבוהה בבני מיעוטים, ככל הנראה עדות לגורמים גנטיים וסביבתיים והבדלים בטיפול.

שיעורי ההימצאות מצויים במגמת עליה בעיקר במבוגרים, וכן בשל עליה בשכיחות סוכרת ויתר לחץ דם.  הסיכון לתמותה וכשל כלייתי קשור בערכי GFR ובריכוז אלבומינוריה.

 

אבחנה והערכה

למרות שקשה למדוד את ערכי GFR, ניתן להעריכו על-בסיס ערכי קריאטינין בדם. מאחר שבדיקת קריאטינין נעשית כיום לעיתים קרובות, ניתן לזהות הפרעות בערכי GFR ולהפנות את החולים לנפרולוגים. עם זאת, בדומה לבדיקות אחרות, יש להתייחס להערכת GFR (Estimated GFR או eGFR) כאל בדיקה להערכת הסתברות למחלה על-פי המצב הקליני.

משוואות להערכת GFR מבוססות על ערכי קריאטינין בדם ושילוב של גיל, מין, מוצא אתני וגודל הגוף. משוואות אלו מדויקות יותר להערכת GFR בהשוואה לערכי קריאטינין בדם בלבד. משוואת MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) הינה משוואה מדויקת יחסית לזיהוי eGFR מתחת ל-60 mL/min/1.73m2 ; עם זאת, ייתכנו הטיות וחוסר-דיוק בערכים גבוהים. משוואת CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) מדויקת יותר בניבוי סיבוכים, בהשוואה ל-MDRD, ועשויה לשמש להערכת נבדקים עם ערכי eGFR של מעל 60 mL/min/1.73m2  . עם זאת, לאור אי-דיוקים בערכים הגבוהים, eGFR פחות שימושית בסיווג מחלת כליות כרונית בשלב 1 או 2, או בניטור ההחמרה בערכי eGFR. שתי המשוואות לוקחות בחשבון את מרכיב הגזע, עם הבדל בין שחורים ולבנים. כמו כן, נערכו שינויים במשוואות לאוכלוסיות מסין ויפן.

 

למרות שסמנים לנזק כלייתי עשויים להצביע על תהליכים פתולוגיים ברקע, הם אינם ספציפיים לאבחנה קלינית. נוכחות אחד או יותר מהסמנים הללו למשך שלושה חודשים ומעלה, מספיק בכדי לזהות מחלת כליות כרונית. אלבומינוריה הינה הסמן הנפוץ בשימוש. למרות שבדיקות להערכת אלבומין הן יקרות, למדידת יחס אלבומין:קריאטינין בשתן יתרונות רבים והיא מומלצת על-פי הקווים המנחים. יחס של מעל 30 מ"ג לגרם מוגדר כגבוה. קצב הפרשת אלבומין באיסוף שתן מתוזמן עשוי לסייע באישור הממצאים כאשר האבחנה הקלינית דורשת הערכה מדויקת יותר.

 למרות שבמאמר משתמשים במונח אלבומינוריה ולא פרוטאינוריה, אובדן חלבונים אחרים בדם עשוי להיות חשוב גם הוא בפתוגנזה של מחלת כליות וסיבוכיה.

לאחר זיהוי הפרעה כלייתית יש להשלים סקירה מקיפה של ההיסטוריה, כולל מחלות רקע ונטילת תרופות, היסטוריה משפחתית, בדיקות מעבדה ובדיקות אולטרה-סאונד. ביופסיה של הכליה או פרוצדורות הדמיה פולשניות נשמרות לרוב לחולים נבחרים בהם אבחנה דפיניטיבית עשויה להביא לשינוי בטיפול או בפרוגנוזה.

 

טיפול

עקרונות

הטיפול במחלת כליות כרונית עשוי למנוע התפתחות, להאט את התקדמות המחלה להפחית סיבוכים הכרוכים בערכי GFR ירודים, להפחית את הסיכון למחלות לב וכלי דם ולשפר את ההישרדות ואיכות החיים של החולים.

הטיפול במחלה מבוסס על אבחנה קלינית ושלב המחלה בהתאם לערכי GFR ואלבומינוריה. זיהוי השלב הקליני מאפשר בחירת טיפול ספציפי המכוון לגורם ולתהליך הפתולוגי. לאחר מכן, שלב המחלה עשוי לשמש להכוונת טיפולים לא-ספציפיים להאטת התקדמות המחלה והפחתת הסיכון לסיבוכים. למרות מחקרים רבים בנושא, עדיין יש שאלות קליניות חשובות שלא זכו למענה.

 

האטת התקדמות מחלת כליות כרונית והפחתת אלבומינוריה

קצב הירידה הממוצע של ערכי GFR הינו 0.75-1 mL/min/1.73m2  בכל שנה לאחר גיל 40. הירידה במחלת כליות כרונית מאוד וריאבילית – קצב הידרדרות מהיר קיים בחולים עם ערכי אלבומינוריה גבוהים, סוכרת, או יתר לחץ דם, ובני מיעוטים בארצות הברית. אין הגדרה אחידה לקביעת התקדמות מהירה. לפי חלק מההערכות, קצב ירידה של מעל 4 מ"ל לדקה לשנה מוגדר כמהיר; מרווח הזמן מהופעת מחלת כליות כרונית בשלב 3 ועד כשל כלייתי הינו 12 שנים, או פחות. מנגנוני התקדמות המחלה שונים בהתאם לאבחנה הקלינית, אך יש עדויות לפיהן חלק מהמנגנונים אינם תלויים בגורם הראשוני למחלה.

 

התועלת העקבית ביותר נובעת מטיפול בתרופות ממשפחת מעכבי ACE (Angiotensin Converting Enzyme) ו-ARB (Angiotensin Receptor Blockers), לרוב בשילוב עם משתנים, בחולים עם ריכוזי אלבומינוריה גבוהים. חלק מהמחקרים הדגימו השפעות חיוביות להפחתת יעד לחץ הדם לערכים של מתחת ל-130/80 מ"מ כספית, בהשוואה לערכים של מתחת ל-140/90 מ"מ כספית בחולים עם ערכי אלבומינוריה גבוהים. לרוע המזל, מחקרים אלו כללו מעט משתתפים מעל גיל 70. מחקרים קליניים להערכת התערבויות אלו להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם במבוגרים לא הדגימו השפעה מועילה על התקדמות המחלה וחלה אף הציעו סיכון מוגבר לנזק כלייתי חד. עד שיפורסמו מחקרים נוספים בנושא, יש להמליץ על התערבויות אלו לחולים עם ערכי אלבומינוריה גבוהים. מעכבי ACE ו-ARB במינונים גבוהים או עם תרופות אחרות המעכבות את ציר רנין-אנגיוטנסין יעילים בהפחתת אלבומינוריה, אך לא נבחנו במחקרים ארוכי-טווח בחולים עם מחלת כליות כרונית.

מחקרים קודמים להערכת איזון אינטנסיבי של רמות הסוכר בדם (יעדי HbA1c של 7-8%) הדגימו תועלת בהאטת התקדמות מחלת כליות על-רקע סוכרת, אך לא כללו חולים רבים עם מחלת כליות להערכת ההשפעה על התקדמות המחלה. המחקרים בנושא עד כה לא העלו תוצאות חד-משמעיות.

טיפולים להאטת הידרדרות ערכי GFR הפחיתו גם את ערכי אלבומינוריה וקיים קשר בולט בין הפחתת אלבומינוריה ובין הידרדרות ערכי GFR.

 

מניעת סיבוכים עקב הידרדרות ערכי GFR

סיכונים לחולים

מחלת כליות כרונית הינה גורם סיכון אפשרי לטעויות רפואיות. יתרה מזאת, נזק כלייתי חד הינו סיבוך נפוץ של טעויות רפואיות ועשוי להאיץ את התקדמות ההידרדרות הכלייתית לכשל כלייתי. קיים קשר בין הירידה בערכי GFR ובין שינוי הפרופיל הפרמקוקינטי והפרמקודינאמי של תרופות רבות, עם סיכון מוגבר להשפעות רעילות של מינון-יתר במידה ולא נערכה התאמה של מינון הטיפול לתפקוד הכלייתי.

בחולים עם ערכי GFR ירודים קיים סיכון מוגבר לסיבוכים עקב מתן תוך-ורידי של נוזלים, כולל עומס-יתר של נוזלים והפרעות אלקטרוליטריות, וסיבוכים עקב תרופות הניתנות במסגרת אנגיוגרפיה אבחנתית, כולל יוד (נזק כלייתי חד) וגדוליניום (פיברוזיס סיסטמי נפרוגני). הנחיות להתאמת מינון הטיפול התרופתי מבוססות על ערכי קריאטינין בדם או פינוי קריאטינין.

תרופות ופרוצדורות נפוצות רבות עשויות לגרום לנזק כלייתי חד וחולים עם ערכי GFR ירודים מצויים בסיכון מוגבר לנזק על-רקע תרופות. במידת האפשר, מומלצת הימנעות מתרופות ממשפחת NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs), חוקנים המבוססים על פוספור וחומר ניגוד המכיל יוד. נזק כלייתי חד הינו סיכון לאחר מתן חומר ניגוד, וההנחיות ממליצות על מתן סיליין או ביקרבונט, עם או בלי N-Acetylcysteine, לפני פרוצדורות הכוללות מתן חומר ניגוד.

 

סיבוכים אורמיים

חלק גדול מההפרעות הקשורות באורמיה הן לרוב א-תסמיניות וניתן לזהותן לראשונה כאשר ערכי GFR נמוכים מ-60 mL/min/1.73m2  . הפרעות אלו נפוצות יותר ככל שערכי GFR נמוכים יותר, וכאשר הערכים נעים בטווח 15-30 mL/min/1.73m2  , שכיחות יתר לחץ דם נעה סביב 75%, מחצית מהחולים סובלים מאנמיה, 20% סובלים מהיפרפאראתירואידיזם, היפרפוספטמיה וחמצת; 5-10% מהחולים סובלים מהיפרקלצמיה וערכי אלבומין נמוכים בדם. עייפות, חולשה, תשישות וירידה באיכות החיים הבריאותית הם תסמינים נפוצים, אך לא-ספציפיים, ועשויים לנבוע ממחלות רקע. מספר מחקרים מצאו כי מספר התערבויות מוצלחות בהפחתת האבנורמליות, אך אין עדויות ארוכות טווח בנושא.

יתר לחץ דם נובע מאגירת מלח ועליה בטונוס הוסקולארי עקב העדר דיכוי של פעילות מערכת העצבים הסימפטטית וציר רנין-אנגיוטנסין, עיכוב משאבת נתרן-אשלגן וחסר Nitric-Oxide. כל התרופות נגד יתר לחץ דם הן יעילות בהפחתת לחץ הדם, אך נדרש שילוב של מספר תרופות, כולל משתנים, במטרה להגיע ליעדי המטרה. קיימת מחלוקת באשר ליעד המטרה להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם.

ההנחיות ממליצות על יעד נמוך יותר מהמקובל  (130/90 מ"מ כספית במקום 140/90 מ"מ כספית), אך אין מספיק נתונים בנושא.

אנמיה נובעת בעיקר מירידה בייצור אריתרופויאטין, ייצור מוגבר של הפסידין בכבד וירידה בזמינות ברזל לייצור כדוריות דם אדומות. מתן ESA (Erythrocyte-Stimulating Agents) מביא לעליה בערכי המוגלובין, מפחית את הצורך בעירויי דם ומשפר את איכות החיים והיכולת הגופנית. עם זאת, מתן הטיפול לערכי המוגלובין של 13 גרם לד"ל ומעלה לווה בעליה בשיעור הסיבוכים הקרדיווסקולאריים. ההחלטה הקלינית תתבסס על הסיכון והתועלת, כאשר לרוב מעדיפים מתן הטיפול לחולים תחת טיפולי דיאליזה או אלו עם ערכי המוגלובין נמוכים, איכות חיים ירודה וצורך תדיר בעירויי דם.

בחולים עם מחלת כליות כרונית ייתכנו הפרעות בערכי סידן, זרחן, וויטמין D ו-PTH; עם הפרעות במבנה העצם והסתיידויות בכלי הדם.  תת-תזונה ודלקת נפוצים בחולים אלו. ירידה בצריכה האנרגטית הינה גורם חשוב, אך התערבויות תזונתיות לרוב אינן מספקות להגדלת הצריכה.

ייתכנו פגיעות במערכת העצבים, כאשר סימנים למעורבות מערכת עצבים מרכזית והיקפית כוללים נוירופתיה היקפית, תסמונת RLS (Restless Leg Syndrome), הפרעות שינה וליקוי קוגניטיבי. עדיין לא פותח טיפול ספציפי להפרעות נוירולוגיות אלו.

 

טיפול בסינדרום נפרוטי

סינדרום נפרוטי הינו אחד הביטויים המרכזיים של מחלה גלומרולרית, עדות להשפעות הפתופיזיולוגיות של אובדן כמות גדולה של אלבומין וחלבונים אחרים בשתן, דוגמת אימונוגלובולינים, גורמי גדילה, מרכיבי משלים וגורמי קרישה. בחולים אלו תסמינים הנובעים מצבירת נוזלים, הם מצויים בסיכון מוגבר לזיהומים, סיבוכים מטבוליים והפרעות קרישה וכן סיכון לנזק כלייתי חד. טיפולים לא-ספציפיים כוללים מעכבי ACE או ARB, להפחתת פרוטאינוריה, הגבלת צריכת נתרן בתזונה ומשתנים לבצקת, סטטינים להפחתת היפרכולסטרולמיה ונוגדי-קרישה להפחתת הסיכון לפקקת ורידים עמוקים.

 

דיאליזה והשתלה

העלויות הגבוהות של דיאליזה והשתלה מגבילים את השימוש בהן ברחבי העולם וחולים רבים הולכים לעולמם ללא טיפול. ממחקרים עולה כי הפניה לנפרולוגים בטרם התפתח כשל כלייתי מלווה בשיעור גבוה של השתלה והפחתת התמותה והעלויות לאחר התחלת דיאליזה; עם זאת, מחקרים קליניים לא הדגימו תועלת להתחלת טיפולי דיאליזה.

שיעורי ההישרדות לאחר שנה אחת עם שתל מתפקד עולים כיום על 90%. עם זאת, השיעור לאחר עשר שנים עומד על פחות מ-40%, בעיקר בשל השפעות נפרוטוקסיות של תרופות ממשפחת מעכבי קלצינאורין ותמותה עם שתל מתפקד על-רקע מחלות לב וכלי דם. ממחקרים בנושא עולה כי ערכי GFR ירודים ואלבומינוריה הינם גורמי סיכון לאובדן השתל ותמותה במושתלי כליה. השתלת כליה מוגבלת בעיקר בשל העדר איברים מתורמים.

שיעורי ההישרדות של חולים תחת טיפולי דיאליזה ארוכי-טווח נמוכים משמעותית משיעורי ההישרדות של מושתלי כליה. בעשור האחרון חל שיפור בשיעורי ההישרדות המתקנים לגיל של חולים תחת טיפולי דיאליזה, לצד אימוץ טכנולוגיות חדשות ומדדים קליניים, כולל העלאת מינוני דיאליזה, תיקון חלקי של אנמיה ואיזון היפרפוספטמיה. עם זאת, מחקרים להערכת התערבות יחידה לא הדגימו שיפור הישרדותי.

מחלה קרדיווסקולארית הינה הגורם המוביל לתמותה, אך קיים קשר מורכב בין תמותה ובין גורמי סיכון מסורתיים – דוגמת יתר לחץ דם, ערכי LDL בדם ומדד מסת הגוף.

 

הפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם

ההתייחסות לתמותה קרדיווסקולארית נפרדת מסיבוכים אחרים של מחלת כליות כרונית, מאחר שזהו הסיבוך הנפוץ ביותר של מחלת כליות כרונית ומאחר שמחלת כליות כרונית הינה גורם סיכון למחלות לב וכלי דם. ממחקרים עולה כי ערכי GFR ירודים וערכי אלבומינוריה גבוהים מלווים בסיכון מוגבר לתמותה קרדיווסקולארית, אירועים קרדיווסקולאריים חדשים ונשנים, ומחלה קרדיווסקולארית תת-קלינית.

 

קווים מנחים רבים ממליצים כיום להתייחס לחולים עם מחלת כליות כרונית כאל אוכלוסיית חולים בסיכון הגבוה ביותר לאירועים קרדיווסקולאריים, וכי ההתערבויות היעילות ביותר להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם באוכלוסיה הכללית ישימות גם בחולים עם מחלת כליות כרונית. מהמחקרים בנושא עולה כי חולים עם שלבים מוקדמים של מחלת כליות כרונית דומים יותר לאוכלוסייה הכללית, בה התערבות אחת להפחתת הסיכון הקרדיווסקולארי עשויה להביא לשיפור שיעורי התמותה, בניגוד לחולים עם כשל כלייתי תחת טיפולי דיאליזה.

 

למאמר

The Lancet, Volume 379, Issue 9811, Pages 165 - 180

 

סגור חלון