Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

30/03/2012 תוצאות קוגניטיביות ונוירולוגיות לאחר ניתוח מעקפים- סקירה מתוך NEJM

חולים המופנים לפרוצדורות רה-וסקולריזציה של העורקים הכליליים, כולל ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים (ניתוח מעקפים בקצרה או Coronary Artery Bypass Grafting) הם חולים מבוגרים יותר, עם סיכון מוגבר למחלות כלי דם נרחבות, מעבר למעורבות הלבבית, בהשוואה לחולים שהופנו לפרוצדורות אלו בעבר. למרות שינוי המגמה, שיעורי התמותה עקב ניתוח מעקפים, ללא פרוצדורות נלוות, ממשיכים לרדת. עם זאת, שיעור הסיבוכים הנוירולוגים, כולל שבץ מוחי והידרדרות קוגניטיבית עודנם בעיה משמעותית בחולים מבוגרים אלו.

 

התפתחות גישות להפחתת היארעות סיבוכים נוירולוגים לאחר-ניתוח הייתה מוגבלת לאור העדר ההבנה הברורה של הפתופיזיולוגיה המובילה לסיבוכים. במחשבה כי הסיבוכים הנוירולוגים נבעו משימוש במכונות לב-ריאה, פותחו טכניקות לביצוע ניתוח מעקפים ללא צורך במעקף לב-ריאה. עם זאת, מחקרים גדולים שפורסמו לאחרונה והשוו את שיעור הסיבוכים הנוירולוגיים לאחר ניתוח קונבנציונאלי עם מכונת לב-ריאה, אל מול התוצאות של ניתוחים ללא שימוש במכונות אלו, לא הדגימו ירידה משמעותית בסיכון. כתוצאה מכך, החלו למקד את המאמצים להפחתת ההיארעות של סיבוכים נוירולוגיים לאחר-ניתוחים בגורמי הסיכון הנלווים, דוגמת דרגת טרשת העורקים באבי העורקים, בעורקי התרדמה ובמוח, ולא במאפיינים הקשורים בפרוצדורה. למרות שבמרכזים רבים נערכות בדיקות סקר לפני וסביב הניתוחים במטרה לזהות חולים בסיכון מוגבר לשבץ מוחי, ולהתאים את הטכניקות הניתוחיות בהתאם לממצאים, גישה זו עדיין אינה מהווה את הגישה הסטנדרטית לטיפול. באופן לא-מפתיע, שיעור הסיבוכים הנוירולוגים משתנה משמעותית בין מוסדות שונים.

  

שבץ מוחי: היארעות ואבחנה

למרות עליה בשכיחות מחלה טרשתית בחולים העוברים ניתוח מעקפים, ההיארעות של שבץ מוחי לאחר ניתוח מעקפים ירדה בעשור האחרון, כאשר מחקר שפורסם לאחרונה דיווח על שיעור כולל של אירועי שבץ מוחי של 1.6% לאחר ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים בלבד, ללא פרוצדורות נוספות.שיעורי שבץ משתנים, בתלות בסיכון של אוכלוסיית החולים כמו גם הגדרת שבץ מוחי. הערכת השכיחות גדלה בפקטור של 10 כאשר כוללים בהגדרה אוטם בהדמיה והשימוש בבדיקות הדמיה בתהודה מגנטית (MRI), במקום טומוגרפיה ממוחשבת (CT), מביא לשיעורים גבוהים יותר של אוטמים רדיוגרפיים. אוטם הדמייתי אינו מלווה תמיד בחסרים קליניים. בנוסף, חסרים עדינים יותר עקב שבץ מוחי לעיתים קרובות אינם מאובחנים סביב הניתוח, מאחר שחולים לעיתים קרובות סובלים מכאב או מקבלים תרופות העשויות למסך סימנים נוירולוגיים עדינים. במקרים אחרים, מאחר ששבץ בתר-ניתוחי אינו בהכרח מוגבל לטריטוריה של כלי דם יחיד, ייתכן והחסרים הנוירולוגיים אינם תואמים לסימנים האופייניים עם שבץ מוחי בתנאים אחרים.

 

גורמי סיכון לתחלואה נוירולוגית

גיל מתקדם, היסטוריה של שבץ מוחי והיסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מנבאים סיבוכים נוירולוגים לאחר הניתוח, כולל שבץ מוחי. אנמיה קשורה גם היא בסיכון מוגבר לסיבוכים סביב הניתוח ולאחריו, כולל שבץ מוחי. גורמים אלו אינם משפיעים רק על הסיכון לשבץ מוחי במהלך התקופה התוך-ניתוחית, אלא גם עשויים לקחת חלק בשבץ מוחי המתפתח לאחר הניתוח (המהווה כשני-שליש מכלל האירועים המוחיים סביב ניתוחים). פרפור פרוזדורים לאחר הניתוח הינו גורם משמעותי לשבץ מוחי, הנוטה להופיע בשלב מאוחר יותר במהלך האשפוז, לאחר מרווח זמן עם תפקוד נוירולוגי תקין לאחר הניתוח.

 

עם הזמינות הגדלה של בדיקות MRI, ניתן דגש רב יותר למחלה וסקולארית תת-קלינית של המוח לפני הניתוח כגורם המנבא סיבוכים נוירולוגים לאחר הניתוח.

 

אעפ"י שניתוח מעקפים ללא שימוש במכונת לב-ריאה (Off-Pump CABG) נועד בחלקו להפחית סיבוכים נוירולוגיים, מספר מחקרים אקראיים לא הדגימו ירידה בשיעורי שבץ מוחי לאחר ניתוחים במקרים אלו. במחקרים לא-אקראיים אחרים, ניתוח מעקפים ללא מכונת לב-ריאה לווה בשיעור נמוך יותר של אירועים מוחיים מוקדמים, אך עם שיעור דומה של אירועים מוחיים מאוחרים. העדר ההבדל בשיעורי שבץ מוחי בניתוחים עם ובלי מכונות לב-ריאה תומך בעיקרון לפיו גורמים הקשורים במטופל, כולל העומס הטרשתי, הם גורמים מנבאים חשובים יותר לסיכון לשבץ מוחי, בהשוואה לסוג הניתוח.

 

מניעת שבץ מוחי

שינוי מרכזי אחד בגישות למניעת סיבוכים נוירולוגיים לאחר ניתוח לבבי נוגע להתאמת גישת ההתערבות הניתוחית לחולים בסיכון גבוה. שינוי נוסף שחל במהלך עשר השנים האחרונות, הינו מתן טיפול בסטטינים לחולים המיועדים לניתוח מעקפים. תפקיד סטטינים בסיכון לשבץ מוחי לאחר-ניתוח וסיבוכים קוגניטיביים עדיין שנוי במחלוקת והעדויות בנוגע להשפעה של סטטינים מוגבלות למחקרים תצפיתיים. מחקר שפורסם לאחרונה הצביע על הפחתת סיכון לשבץ מוחי לאחר ניתוחים עם טיפול בסטטינים וחסמי ביתא לפני הניתוח.

אספירין ניתן גם הוא לעיתים קרובות לחולים לאחר ניתוח מעקפים. הטיפול בטוח כאשר ניתן במהלך 48 הראשונות לאחר הניתוח, ומלווה בסיכון מופחת לשבץ לאחר הניתוח. השימוש באספירין לפני הניתוח הינו שנוי במחלוקת. אעפ"י שנראה כי טיפול באספירין לפני הניתוח אינו מפחית את הסיכון לאירועים צרברווסקולאריים לאחר הניתוח, הוא מלווה בשיעורי תמותה נמוכים יותר באשפוז.

 

הערכת הלב ואבי העורקים

כיום, חלה עליה במרכזים הרפואיים בהם מבוצעת בדיקת אולטרה-סאונד תוך-ניתוחית (Epiaortic Ultrasound) במטרה לקבוע את מיקום וחומרת נגע טרשתי באבי העורקים, אך גישה זו אינה מצויה בשימוש אוניברסאלי. תוצאות הבדיקה עשויות לסייע בקבלת החלטות תוך-ניתוחיות .

עדיין אין נתונים ממחקרים אקראיים ומבוקרים, אך מחקרים תצפיתיים הדגימו ירידה בשיעורי שבץ מוחי במקרים בהם ההחלטות הניתוחיות לקחו בחשבון את הנתונים מבדיקה זו.

 

בדיקת סקר שגרתית של עורקי התרדמה

בדיקת  אולטרה-סאונד דופלקס של עורקי התרדמה מבוצעת כיום באופן שגרתי בחולים לפני ניתוח מעקפים. היצרות משמעותית (מעל 60%) מאובחנת ב-7-12% מהחולים, בהתאם לקבוצת הגיל. נותר עוד לקבוע כיצד תוצאות בדיקות הסקר ישפיעו על ההחלטות הניתוחיות. כיום אין מחקרים אקראיים ומבוקרים להשוואת התוצאות בחולים שעברו CEA (Carotid Endarterectomy) לפני ניתוח מעקפים עם אלו שעברו CEA ו-CABG בו-זמנית. בשלב זה, ההחלטה על גישת הטיפול בחולים עם מחלה של עורקי התרדמה ושל העורקים הכליליים תלויה במאפיינים של החולה הפרטני ודרגת דחיפות הניתוח.

ניטור תוך-ניתוחי של מערכת העצבים המרכזית

לניטור באמצעות ספקטרוסקופיה חשיבות אפשרית בהערכת חמצון רקמת המוח והערכת הזילוח, אם כי אין נתונים ממחקרים אקראיים בנושא. דה-סטורציה של החמצון המוחי עשויה להופיע במהלך ניתוח עם או בלי מכונת לב-ריאה, ובמחקרים תצפיתיים לוותה בשכיחות מוגברת של סיבוכים נוירולוגים, כולל סיכון מוגבר להידרדרות קוגניטיבית מוקדמת.

לבדיקת TCD (Transcranial Doppler) חשיבות בניטור תוך-ניתוחי של חולים העוברים ניתוח מעקפים, מאחר שניתן לזהות תסחיפים קטנים מאבי העורקים, בצורת אתרואמבוליות, שומן ואף אוויר. עם זאת, השימוש הקליני עודנו מוגבל, שכן לתסחיפים המאובחנים באמצעים אלו אין השלכות נוירולוגיות ברורות.

 

השלכות על הטיפול

שבץ מוחי עודנו סיבוך משמעותי של ניתוחי לב. אמנם ישנם מודלים לניבוי הסיכון לשבץ מוחי, אך גישות ניתוחיות מותאמות אישיות בהתאם לממצאי בדיקות סקר לפני הניתוח וסביב הניתוח, נכנסו לשימוש רק לאחרונה במטרה לצמצם את הסיבוכים הנוירולוגים. מהתקופה שלפני הניתוח ועד לתקופה שלאחר הניתוח, הטיפול בחולים המיועדים לניתוח מעקפים עדיין אינו סטנדרטי.

 

הידרדרות קוגניטיבית

השיטה הנפוצה ביותר להערכת הידרדרות קוגניטיבית לאחר ניתוח לבבי היא בדיקה נוירו-פסיכולוגית. לרוב מדובר בסדרה של מבחנים, לפני ואחרי הניתוח, להערכת מספר תחומים קוגניטיביים, כולל זיכרון, קשב, שפה, תפקוד ניהולי ומהירות מוטורית. למרות שבדיקות אלו מאפשרות לזהות אף שינויים עדינים בתפקוד הקוגניטיבי, כיום נראה כי ישנה הערכת יתר משמעותית של שיעורי ההיארעות של הידרדרות קוגניטיבית קצרת-טווח וארוכת-טווח לאחר CABG, בשל העדר הגדרה אחידה של המונח הידרדרות קוגניטיבית, שימוש בשיטות סטטיסטיות לא-מתאימות והעדר קבוצות ביקורת.

 

המצב הקוגניטיבי לפני הניתוח

שכיחות ליקויים קוגניטיביים לפני ניתוחים נעה בין 20-46%, כאשר גיל,נוכחות או העדר יתר לחץ דם ורמת השכלה הם הגורמים המנבאים את התפקוד הקוגניטיבי הבסיסי. בדיקות MRI לפני ניתוח הדגימו גם הן שכיחות גבוהה של מחלה איסכמית של כלי דם קטנים, אוטמים לקונאריים ואבנורמליות אחרות במוח, והוכח כי בחולים עם הפרעות קיימות בבדיקות הדמיה התוצאות הקוגניטיביות לאחר הניתוח פחות טובות בהשוואה לאלו עם ממצאים תקינים לפני הניתוח. לפיכך, הפרעה קוגניטיבית לפני הניתוח עשויה לשמש כסמן לדרגת המחלה הצרברווסקולארית ברקע.

 

הידרדרות קוגניטיבית קצרת-טווח לאחר הניתוח

ניתן להרגיע את מרבית החולים המפתחים תסמינים קוגניטיביים חדשים מיד לאחר הניתוח, כי התסמינים לרוב חולפים בתוך 1-3 חודשים. חלק מהחולים מדווחים על תחושה סובייקטיבית של הפרעה קוגניטיבית לאחר הניתוח, שאינה מזוהה במבחנים נוירו-פסיכולוגיים. הפרעות אלו מערבות בעיקר את הזיכרון.

 

הידרדרות קוגניטיבית ארוכת-טווח לאחר הניתוח

הסיכון להידרדרות קוגניטיבית לאחר רה-וסקולריזציה כלילית קשור באופן הדוק יותר עם דרגת המחלה הצרברווסקולארית לפני הניתוח, מאשר הפרוצדורה הניתוחית עצמה. מאחר שבמועמדים רבים לניתוח מעקפים ישנה עדות לאוטם מוחי בבדיקת MRI עוד לפני הניתוח, כך שייתכן כי ההידרדרות הקוגניטיבית המאוחרת שדווחה בעבר בספרות נוגעת להתקדמות מחלה צרברווסקולארית ברקע.

 

למרות שהממצאים לפיהם חלה הידרדרות קוגניטיבית מאוחרת קלה לאחר ניתוח מעקפים עוררה השערות לפיהן השימוש במכונת לב-ריאה עשוי להגדיל את הסיכון למחלת אלצהיימר, אין נתונים משכנעים התומכים בהשערה זו. מנגד, מחקר תצפיתי שפורסם לאחרונה רמז כי חלק מהפרוצדורות לרה-וסקולריזציה כלילית עשויות למעשה להגן מפני התפתחות דמנציה בעתיד, בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד.

 

מסקנות

למרות שהפתוגנזה של סיבוכים נוירולוגים לאחר ניתוח מעקפים הינה ככל הנראה מולטי-פקטוריאלית, מצטברות עדויות לפיהן לגורמי סיכון הקשורים בחולה, דוגמת היקף מחלה וסקולארית סיסטמית ומחלה צרברווסקולארית קיימת, השפעה רבה יותר על הסיבוכים הנוירולוגים בטווח הקצר ובטווח הארוך. לפיכך, הסיכון להידרדרות קוגניטיבית או שבץ מוחי לאחר-ניתוח אינו צריך להשפיע על בחירת ההתערבות הניתוחית למחלת עורקים כלילית.

גישות לצמצום ההיארעות של שבץ מוחי והידרדרות קוגניטיבית לאחר ניתוח צריכות להתמקד בהערכה קדם-ניתוחית זהירה של גורמי סיכון ידועים, דוגמת היסטוריה של אנמיה לפני הניתוח או מחלה צרברווסקולארית ידועה או אוטמים. שימוש נרחב יותר בהערכה קדם-ניתוחית ותוך-ניתוחית של גורמי סיכון ספציפיים, דוגמת טרשת עורקים באבי העורקים העולה, מאפשרת כעת גישה ניתוחית פרטנית בחולים בסיכון גבוה, ובאופן זה עשויה לסייע בהפחתת הסיכון לשבץ מוחי בתר-ניתוחי ולאחר הניתוח.

 

גורם סיכון נוסף הינו נוכחות ליקוי קוגניטיבי קל עוד טרם הניתוח. ליקויים כאלו נפוצים בחולים המועמדים לניתוח מעקפים עוד לפני הניתוח ועשויים לשמש כסמן למחלה צרברווסקולארית ברקע. בדיקות סקר קוגניטיביות לפני הניתוח מהוות כלי משתלם לזיהוי חולים אלו. למרות שתתכן הידרדרות קוגניטיבית קצרת-טווח לאחר ניתוח מעקפים (ימים עד שבועות), לרוב מדובר בשינויים מינוריים וזמניים. הידרדרות קוגניטיבית קלה תוארה גם שנים לאחר ניתוח מעקפים, אך דווח על דרגה דומה של הידרדרות מאוחרת בחולים עם מחלת עורקים כלילית שלא עברו ניתוח מעקפים. לפיכך, הידרדרות קוגניטיבית מאוחרת נובעת ככל הנראה מהתקדמות של מחלה קרדיווסקולארית וצרברווסקולארית קיימת, ולא משימוש במכונת לב-ריאה.

 

גישה אחת לצמצום הסיכון להידרדרות קוגניטיבית מאוחרת לאחר ניתוח מעקפים עשויה לכלול איזון קפדני של גורמי סיכון הפיכים לאחר הניתוח, כולל דיאטה, פעילות גופנית, לחץ דם וכולסטרול.

 

למאמר

N Engl J Med 2012;366:250-7 

 

סגור חלון