Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 26/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

12/04/2012 גישות להפחתת משקל במתבגרים- סקירה מתוך ה-JAMA

עם שכיחות של כ-20% בארצות הברית, השמנת-יתר במתבגרים הפכה בעיה נפוצה בקרב המטופלים, ההורים והרופאים. מתבגרים הסובלים מהשמנה עשויים לפתח סיבוכים גופניים ופסיכו-סוציאליים, כפי שבא לידי ביטוי במקרה של ק. ילדה בת 14 עם מדד מסת גוף (BMI) של 40. לרוע המזל, התועלת של טיפול בהשמנה בילדים מתונה בילדים קטנים וקטנה יותר בילדים גדולים יותר ומתבגרים ומעט התערבויות במתבגרים הביאו לירידה ארוכת-טווח במשקל הגוף. עם זאת, יש עדויות מוקדמות המצביעות על התועלת של גישות חדשות לשינוי מאזן האנרגיה, כולל דיאטה המתמקדת באיכות המזון ולא בהגבלת שומן וגישה המבוססת על אורח החיים לעודד פעילות גופנית מהנה לאורך היום ולא פעילות אינטרמיטנטית. להורים עשויה להיות השפעה חשובה על התנהגויות הנוגעות למשקל הגוף במתבגרים. הגישה ההורית המרכזית התקפה לילדי לכל הגילאים היא ליצור סביבה ביתית מגנה, החלפת מוצרי המזון במזונות בריאים ועידוד פעילות גופנית במקום אורח חיים סדנטרי. התנהגויות אחרות העשויות לסייע בירידה ארוכת-טווח במשקל הגוף כוללות היגיינת שינה טובה והפחתת לחצים. בסופו של דבר, ניתן לייחס את מגפת ההשמנה לשינויים בסביבה החברתית הפוגעים בהרגלי חיים בריאים ומניעה דורשת גישה מקיפה בנושא בריאות הציבור.

 

ק. היא נערה שמנה בת 14 שנים, הנאבקת לרדת במשקל. היא מתגוררת באזור בוסטון . ק. החלה לעלות במשקלה בגיל שמונה ובמהלך שבע השנים האחרונות משקלה עלה ב-9-13.5 ק"ג, משקל השיא שלה היה 116 ק"ג, עם מדד מסת גוף של 40. את הווסת הראשונה קיבלה בגיל 11 והמחזורים שלה היו סדירים. ק. מדווחת כי ניסתה תוכניות שונות לירידה במשקל, אך כשלה בהן. מעולם לא ירדה למעלה מ-2.5 קילוגרם עם מאמציה.

 

ביום אופייני, ק. מדלגת על ארוחת הבוקר, ולכן ארוחת הצהריים בבית הספר היא הארוחה הראשונה שלה במהלך היום. היא אוכלת את האוכל המוגש בבית הספר, שהוא לעיתים שמנוני, עם סלט קטן ושוקו. כאשר חוזרת לביתה מבית הספר, היא מתחילה לזלול חטיפים. במהלך אחר הצהריים היא אוכלת חלק מהבאים: תפוחי אדמה אפויים, חטיף דגנים או שניים, חבילה או שתיים של חטיפים המכילים 100 קלוריות, כוס חלב 1%, קרקרים או פסטה עם גבינה. היא אוכלת ארוחת ערב עם הוריה, שלעיתים קרובות כוללת עוף מטוגן, פסטה עם גבינה או המבורגר. לעיתים רחוקות היא אוכלת ירקות. לאחר ארוחת הערב, לרוב היא אוכלת עוד, עם 1-3 חטיפים בזמן עבודה במחשב. לרוב אינה אוכלת קינוח בארוחת הערב ואינה שותה משקאות ממותקי-סוכר. ק. אינה צופה בטלוויזיה בקביעות. בעבר היא נהגה לרכב על סוס מספר פעמים בשבוע, אך לא עשתה כן בשנים האחרונות. הפעילות הרגילה שלה כוללת הליכה לביתה מבית הספר, מרחק של כ-700 מטרים כל יום.

 

רופא הילדים של ק. הסביר לה כי עליה לרדת במשקל או שתפתח סוכרת. היא חוותה הטרדות בבית הספר וברשת בנוגע למשקלה. כמו כן, קיים מתח רב בין ק. והוריה – בעיקר עם אמה – בנוגע להרגלי האכילה שלה והמשך העלייה במשקל הגוף.

ק. אומצה לאחר לידתה, אביה הביולוגיה היה שמן. הוריה המאמצים סובלים מעודף משקל. היא אינה שותה אלכוהול, אינה משתמשת בסמים ואינה מעשנת סיגריות.

ק. לא אושפזה מעולם ולא נותחה מעולם. בבדיקה גופנית, משקלה הוא 112.5 ק"ג וגובהה 1.70 ס"מ, לחץ הדם שלה הוא 131/83 מ"מ כספית ובבדיקה חוזרת עמד על 118/70 מ"מ כספית. בבדיקה הגופנית, הממצא החריג היחיד הוא שינויים עוריים בצוואר, שאובחנו כ-Acanthosis Nigricans.

 

הערכה רפואית

יש לעקוב אחר מדדי BMI בביקורים רפואיים שגרתיים. BMI של מעל אחוזון 85 או מגמה של עליה בערכי BMI דורשת תשומת לב וערכי BMI של מעל אחוזון 95 דורשים הערכה מלאה.

היעדים העיקריים של ההערכה הרפואית כוללים זיהוי סיבוכים הניתנים לטיפול וגורמים להשמנה; להעריך מוטיבציה ומכשולים לשינויים התנהגותיים (כולל בעיות פסיכולוגיות); ולהעריך הרגלי החיים הניתנים לשינוי ומשפיעים על משקל הגוף (דוגמת דיאטה, פעילות גופנית וחוסר פעילות גופנית, דפוסי שינה ודחק).

עקומת הגדילה הליניארית של ק., עם עליה מופרזת במשקל לאורך תקופה ארוכה, מחזורי ווסת סדירים וגורמי חיים הקשורים בהשמנה אינם תומכים בנוכחות הפרעה אנדוקרינית או מחלה גנטית.

 

גישת טיפול

כמעט עם כל תרופה ששימשה לטיפול בהשמנה במאה השנים האחרונות זוהו תופעות לוואי שאינן מתקבלות על הדעת, לרוב בעלות השפעות על תפקוד הלב וכלי דם. הסרת Sibutramine מהשווקים בארצות הברית בשנת 2010 הותירה רק את Orlistat עם אישור של מנהל התרופות והמזון האמריקאי לטיפול במתבגרים. תרופה זו חוסמת את ספיגת השומן במעי, בעלת תועלת מתונה ביותר, ומביאה לירידה של 2.5 קילוגרמים בהשוואה לפלסבו ועדיין קיים חשש בנוגע לבטיחות הטיפול ארוך הטווח. לאחרונה חלה עליה בעניין בניתוחים בריאטריים, עם עדויות לפיהן פרוצדורות אלו עשויות להביא לנסיגה בסוכרת מסוג 2 והארכת ההישרדות במבוגרים עם השמנה חמורה ודיווחים ראשוניים על היעילות במתבגרים. עם זאת, בטווח הארוך, הבטיחות והיעילות של ניתוח בריאטרי של ילדים אינן ידועות ועשויים להופיע סיבוכים מסכני-חיים. לפיכך, שינויים בהרגלי החיים מהווים את הטיפול העיקרי כנגד השמנה בילדים.

 

אתגרים לטיפול

סקירות להערכת התערבויות לטיפול בהשמנה בילדים הצביעו על ירידה קלה במשקל הגוף. הוצעו מספר הסברים לשיעורי ההצלחה הנמוכים בטיפולים להפחתת משקל בילדים. אחד ההסברים נוגע לביולוגיה, עם השפעה של גורמים גנטיים על הנטייה להשמנה. הסבר אחר מתמקד ב"סביבה טוקסית" המובילה להתנהגות התומכת בהשמנה. לכן, הפתרון נעוץ בשינויים סביבתיים כך שתהיה תמיכה רבה יותר בהקפדה על הרגלי חיים בריאים. הסבר שלישי נוגע לטיפול, כאשר ייתכן ולטיפולים הזמינים כיום אין תועלת רבה.

 

דיאטה

מרכיבים רבים באיכות הדיאטה משפיעים על משקל הגוף והסיכון לתחלואה על-רקע השמנה, יותר מהכמות היחסית של מרכיבי התזונה. למשקאות ממותקי-סוכר, מזון מהיר, מוצרים עתירי סוכר, צפיפות אנרגיה ושומן תעשייתי השפעה שלילית, בעוד שלפירות וירקות השפעה מגנה. דיאטת ים-תיכונית, כוללת את מרבית המזונות המגנים אך גם מעט מהמזונות המזיקים. מחקרים רבים בעדיפות של דיאטה ים-תיכונית על דיאטה דלת-שומן לירידה במשקל והפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם, לפחות במבוגרים.

 

פעילות גופנית

לרוב, מתבגרים בארצות הברית מבלים למעלה משש שעות ביום בפעילויות סדנטריות, דוגמת צפייה בטלוויזיה ובמחשב, ורק 12 דקות ביום עוסקים בפעילות גופנית מאומצת. לאור זאת, מאמצים להגברת ההוצאה האנרגטית עשויים לסייע בשמירה ארוכת טווח על משקל הגוף. עם זאת, התערבויות המבוססות רק על פעילות גופנית מביאות לרוב לשינויים מתונים בלבד בהרכב הגוף וללא ירידה משמעותית במשקל.

כשלון התערבויות אלו עשוי לנבוע מכך שבעידן המודרני, צריכת אנרגיה הרבה יותר קלה מהוצאה אנרגטית. מתבגרים עשויים לצרוך למעלה מ-1800 קילו-קלוריות עם ארוחה אחת, אך ההוצאה האנרגטית של כמות קלוריות זו דורשת ריצה של כ-3.5 ק"מ ביום במשך שבוע שלם. יתרה מזאת, מרבית המתבגרים מתקשים בשמירה על משטר אימונים לאורך זמן. חלופה מבטיחה כוללת הפחתת הדגש על פעילות גופנית, עם התמקדות בהפחתת זמן פעילות סדנטרית ועידוד הנאה, פעילויות חברתיות דוגמת משחקי ספורט, ריקוד ומשחק פעיל. צפייה בטלוויזיה דורשת דגש ייחודי מאחר שזו אינה רק פוגעת בפעילות גופנית אלא גם פוגעת באיכות התזונה, בעיקר דרך ההשפעה של פרסומות למוצרי מזון.

 

שינה ודחק

בילדים ומתבגרים, חסך שינה או דחק רגשי עשויים לפגוע במוטיבציה להקפיד על הרגלי האכילה הבריאים ותכנית פעילות גופנית. בנוסף, שינה לא-מספקת או דחק עשויים לפגוע בדפוס הפרשה הורמונאלית ומטבוליזם ולהביא לשקיעת שומן.

מסיבות אלו, הטיפול במצבים נלווים, ביסוס היגיינת שינה טובה, תרגילים להפחתת דחק ותשומת לב לשמירה על סביבה ביתית שלווה עשויים להיות הכרחיים במסגרת הטיפול בהשמנה.

 

גישות התנהגותיות

הוצעו מספר מודלים המעודדים שינוי באורח החיים במסגרת הטיפול בהשמנה. גישה התנהגותית תואמת לגיל למניעה וטיפול בהשמנה כוללת לרוב ביסוס מערכת מכוונת-הורים עם הילדים הקטנים, עם עליה הדרגתית באוטונומיה הניתנת לילד עם הזמן. חשוב ליצור סביבה מגנה בבית ע"י החלפת מזונות לא-בריאים במזונות בריאים ופעילות גופנית במקום פעילויות סדנטריות כמו צפייה בטלוויזיה. שינויים התנהגותיים נוספים כוללים ניטור עצמי, קביעת יעדים, רציפות הטיפול, חיזוי מכשולים ומודעות. למרות שהטיפול בהשמנה במתבגרים נוטה להיות מורכב יותר ופחות מוצלח בהשוואה לילדים קטנים, להורים עדיין עשויה להיות השפעה חשובה על משקל הגוף בגיל זה.

 

המלצות לק. ולאמה

השמנת-יתר במתבגרים הינה מצב מתסכל מאוד לחולים, להורים ולמטפלים, בשל התחלואה הגופנית והרגשית הרבה והתועלת המוגבלת של הטיפולים הקונבנציונאליים. עם זאת, ק. ואמה עשויים למצוא נחמה בידע כי הן אינן לבדן. יתרה מזאת, קיימות אפשרויות טיפול חדשות ויעילות יותר, המהוות מקור לאופטימיות.

ההחלטה של אמה של ק. לזנוח את תפקידה כמשטרת המזון הינו צעד ראשון חשוב ועשוי לסייע לבתה במוכנות לקראת השתתפות בתכנית לשמירה על משקל הגוף. עם הנחיה לפי הצורך, אמה עשויה לפתח יכולת לספק תמיכה ועידוד, תוך הימנעות מהערות שיפוטיות. ניתן דגש רב לשינוי הרגלי חיים בריאים ושמירה על סביבה ביתית המעודדת בריאות. אימה של ק. יכולה להציע לבתה דרכים להתמודד עם ההטרדות.

לאור העובדה שק. מודעת היטב לבעיית המשקל שלה ולצורך במציאת מוטיבציה פנימית לשינוי משפרת את שיעורי ההצלחה.

 

לאור סיבוכים רפואיים וסוגיות פסיכו-סוציאליות, דרושה תמיכה הדוקה במסגרת תכנית לטיפול במשקל בילדים, הכוללת רופא ילדים, דיאטנית ומומחה לרפואה התנהגותית. יש להתמקד בשינויי אורחות חיים לאורך זמן ולא בירידה מהירה במשקל הגוף, שכן תזונה נכונה ופעילות גופנית מפחיתות את הסיכון ארוך הטווח למחלות כרוניות, ללא תלות במשקל הגוף.

באשר לתזונה, על ק. להגדיל את צריכת הירקות ללא-עמילן, פירות וקטניות; להקפיד על צריכת דגנים בצורה הכי פחות מעובדת; לבחור במקורות בריאים לחלבונים ושומן; להגביל את צריכת סוכר, כולל משקאות ממותקי-סוכר; להימנע מוויתור על ארוחת הבוקר. בנוסף, ייתכן ויש מקום למדידת רמות 25-Hydroxyvitamin D ומתן תוספי וויטמין D, לאור השכיחות הגבוהה של חסר וויטמין זה במתבגרים שמנים.

 

על המטופלת גם להקפיד על היגיינת שינה טובה, לקחת חלק בפעילויות גופניות מתונות (דוגמת הליכה, שחיה או ריקוד) על-בסיס יומי ולהשתמש בשיטות להפחתת לחצים והרגלי אכילה מודעת (לתמיכה בקבלת החלטות טובות בנוגע לסוג וכמות האוכל).

 

לסיכום, לרופאים וצוותים מטפלים אחרים המטפלים במטופלים דוגמת ק. הזדמנות ייחודית לתמוך בסביבה חברתית בריאה יותר עבור כל הילדים.

 

למאמר

JAMA. 2012;307 (5): 498-508

 

סגור חלון