Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

13/05/2012 היפרקלצמיה בקרב ילדים המקבלים מנות פרמקולוגיות של ויטמין D

 

הטיפול המומלץ לחולים הלוקים במחלת הרככת או ברמות נמוכות של סידן בדם הוא מתן ויטמין D דרך הפה. אין דעה אחידה באשר למינון הרצוי; המלצה אחת שפורסמה בספרות היא לתת מ- 3000 ועד 15,000 יחידות ליום והמלצה נוספת מציעה לתת 5000 יחידות ליום לתינוקות מעל גיל חודש ימים. מומלץ לברר את התגובה לטיפול כעבור חודשיים עד שלושה ואם יש סימני הבראה בעצמות ועלייה ברמות 25 הידרוקסי ויטמין D בדם, מותר להפחית את המינון. יש אשר ממליצים לבדוק את התגובה לטיפול כבר כעבור חודש.

במאמר לפנינו המחברים מתארים עלייה של רמות סידן בדם מעל הרמה הפיזיולוגית כתוצאה מטיפול, כאשר הרמה המומלצת העליונה במעבדה שלהם 10.2 מ"ג.

החולה הראשונה נולדה לאחר הריון של 37.5 שבועות. בבדיקת היילוד נמצא Craniotabes כלומר עצמות הגולגולת רכות. בצילומי הראש התרשמו הרנטגנולוגים שההתגרמות של העצמות פחותה מהצפוי. צילומי העצמות הארוכות לא גילו סימנים של רככת. רמת סידן ו 1,25 די-הידרוקסי ויטמין D  בדם היו תקינות. בגיל שבוע היא קיבלה 1000 יחדות ויטמין D במנה בודדה דרך הפה. בגיל שבועיים הרמה של 25-הידרוקסי-ויטמין D בדם הייתה 21 נ"ג/'ד"ל. רמה זאת מצביעה על מחסנים מדולדלים של ויטמין D בגוף. התינוקת קיבלה מנה של 1400 יחידות ויטמין D מדי יום במשך חודשיים. הרמה של סידן בדם נמדדה ונמצאה 10.7 מ"ג/ד"ל דהיינו קצת מעל הרמה הפיזיולוגית. הטיפול הופסק אך עברו שמונה חודשים עד שהרמה ירדה לרמה תקינה.

 

התינוק השני, היה בן ארבעה חודשים ממוצא אפרו אמריקאי. הוא ניזון בהנקה בלבד ללא תוספת ויטמין D ומשקלו, 7 ק"ג,  מעיד על עלייה במשקל מעל הצפוי לגילו.  התפתחותו המוטורית הייתה תקינה. הבדיקות הביוכימיות גילו שרמת סידן בדם הייתה 5.5 מ"ג /ד"ל. ורמת 25- הידרוקסי ויטמין D בדם פחות מ 5 נ"ג/ד"ל. בבדיקה אלקטרו-קרדיוגרפית נמצאה הארכה של גלי QT.  בצילומי העצמות הארוכות נראו שינויים אופייניים לרככת. הוא טופל בעירוי נוזלים שכלל קלציום גלוקונט ולאחר מכן קיבל ergocalciferol  4,000 יחידות מדי יום דרך הפה ו calcitriol 0.5 מיקרוגרם מדי יום ו calcium carbonate   100מ"ג/לק"ג ליום. שבוע לאחר שחרורו מבית החולים רמות הסידן בדם הייתה תקינה. כתוצאה המינון של ויטמין D צומצם ל 2000 יחידות ליום ומנת הקלציטריול הופסקה. מנת הסידן הופחתה ל 50 מ"ג ליום. הרמה של  סידן בדם עלתה ל 10.4 מ"ג/לד"ל –כלומר מאט מעל הרמה העליונה הפיזיולוגית - וחזרה לתקין כעבור ששה שבועות.

 

המקרה השלישי היה של תינוקת בת שנה ותשעה חודשים, גם היא ממוצא אפרו-אמריקאי. הומלץ לאם לתת תוספת ויטמין D אך ההיענות הייתה חלשה. בגיל שנתיים התגלתה אצלה עקמימות של עצם השוק – tibial bowing – וצילומי העצמות הארוכות ברגליים הראו סימנים של רככת. רמת הויטמין D בדם הייתה 5 נ"ג/ד"ל, כלומר נמוך מאד. כעבור שלושה חודשים רמת הסידן בדם הייתה 10.9 מ"ג/ד"ל –גם כאן קצת מעל הרמה העליונה הפיזיולוגית - ורמת הויטמין D 102 מ"ג/ד"ל. הטיפול הופסק והמצב חזר לתקין כעבור שלושה חודשים נוספים.

 

בדיון החוקרים מציינים שהמודעות  לחסר בויטמין D גברה בשנים האחרונות, אך התוצאה היא שלפעמים הטיפול מופרז. לכן כאשר אנחנו רושמים טיפול למצב חסר בויטמין D מוכח,  חייבים להגביל את תקופת הטיפול ולנתר את רמת הסידן והויטמין D בדם. התגובה של בני אדם שונים למנה מסוימת של הויטמין שונה כנראה כתוצאה משינויים באיכות הספיגה, בחילוף החומרים, בכמות חלבוני קושרי סידן בדם ובקיבולת של מחסני הגוף לוויטמין זה.

 

הערת העורך: במקרה הראשון הרופאים חשדו ברככת כי מצאו קרניוטבס (Craniotabes) בבדיקת היילוד. מסקנתם היית נכונה אך מסיבות לא נכונות. קרניוטבס ביילודים הוא ממצא פיזיולוגי ובודאי כאשר מדובר בפגים. מעניין ששנים מתוך שלושת החולים היו ממוצא אפריקאי, כי כידוע הפיגמנטציה מגבירה את הסיכון להופעת רככת. מה הלקח שניקח הביתה ? קודם כל לחפש סימני רככת בתינוקות שהם כהה עור. שנית אם יימצאו סימנים כאלה ובדיקות דם וצילומי העצמות הארוכות מאששים את האבחנה, לא צריך להפריז במנה הטיפולית של הויטמין ובודאי לא לעלות מעל 1000 יחידות ליום וכן לנתר את התגובה בבדיקות דם.  מה בוער?

 

 המאמר הופיע בכתב העת  Pediatrics המקוון מיום 12 במרס 2012.

 

Hypercalcemia in children receiving pharmacologic doses of vitamin D.

Vanstone M et al

Pediatrics 2012;129:e1060

 

 

סגור חלון