Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 26/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

13/05/2012 דיון קליני: בת שתים עשרה הלוקה בתסמונת המעי הקצר נתקפה בסחרחורת ובלבול

ילדה בת 12 נולדה עם omphalocele וכתוצאה מכך נותחה ביום החמישי לחייה. בגיל שש שנים נותחה בשנית. אורך המעי שנשאר לה נאמד כ 120 ס'מ.  בגיל 12 היא התקבלה למחלקה בגלל התקף של סחרחורת, בלבול וכאבי ראש. בשנים הראשונות היא הזדקקה להזנה תוך ורידית לסירוגין ובשנים האחרונות ניזונה במזון רגיל ובנוסף נעזרה בהזנה באמצעות זונדה שהכילה .  Vivonex T.E.N. 

שבוע לפני קבלתה התלוננה על צריבה בזמן הטלת השתן, כאבים במותן ועלייה בחום הגוף. אובחנה דלקת בדרכי השתן והיא קבלה טיפול באמוקסיצילין- חומצה קלאבולאנית (amoxicillin-clavulanic acid). למחרת היא חזרה לחדר מיון בתלונות של סחרחורת, בלבול ותוקפנות. רמת האמוניה בדם הייתה 54 מיקרומול/ליטר. טומוגרפיה של הראש לא גילתה תמונה פתולוגית. היא אושפזה וקיבלה נוזלים תוך-ורידיים ולקטולוז (lactulose) ושוחררה למחרת במצב טוב. במשך שלושת הימים לאחר מכן הנערה נתקפה שלוש פעמים בהתקפים דומים שכל אחד נמשך שלוש שעות. בהתקפים אלה היא שוב התלוננה על כאבי אש, בלבול, סחרחורת, תוקפנות וישנוניות. חום הגוף בינתיים ירד לתקין, ספירת הדם הייתה תקינה וכן רמת האלקטרוליטים ואנזימי הכבד בדם ותפקודי הכליות. צילום בטן ריקה הראה לולאות מעי תפוחות. תפקודי הקרישה, רמת האמוניה ורמת החומצה הלקטית היו תקינות.

 

בדיקת מעבדה נוספת סיפקה לרופאים את האבחנה הנכונה.

 

מה האבחנה ?

הנה התשובה. בעת התקף  נוסף הרופאים בדקו את רמת האלכוהול בדם והיא הייתה 208 מ"ג/ד"ל. החולה והוריה הכחישו בכל תוקף שהילדה שתתה אלכוהול. אז איך הגיע האלכוהול לדם?  כדי לפתור את הבעיה בוצעה דואודנוסקופיה וקולונוסקופיה על מנת לתרבת את חיידקי המעיים ולהגדיר אותם. ממדגם של מיצי המעי הדק צמח תרבית של מיליון צמיחות/מ"ל  של candida glabrata  ו 200,000 צמיחות של אנטרוקוקוס פציום (enterococcus fecium) .

בתרבית מהמעי הגס גם כן צמחו מיליון צמיחות של candida glabrata  מיליון צמיחות של אנטרובקטר קלואקאי (enterobacter cloacae)  ומעל 100,000 צמיחות של אנטרובקטר פציום.

 

הממצא של מעל 105 צמיחות/מ"ל של חיידקים במעי הדק מאשרות את האבחנה של צמיחת יתר small intestinal bacterial overgrowth. אך בנוסף, בעקבות הממצא של קנדידה במעי – שהיא פטריה – ואלכוהול בדם, הגיעו הרופאים למסקנה שמקור האלכוהול הוא במעי, תוצאה של תסיסה מקומית – תופעה המכונה the auto-brewery syndrome - מבשלת אלכוהול פנימית.

החולה טופלה בתרופה אנטי – פטריתית fluconazole  ומאוחר יותר ב voriconazole מאחר והפטריה הייתה רגישה יותר לתרופה השנייה. כדי למנוע התקפים נוספים של בלבול,  כמות הפחמימות בדיאטה צומצמה. כן נעשה מאמץ בהארכת המעי בעוד שלושים ס"מ בניתוח אנטרופלסתי. אך הכל ללא הועיל. התלונות חזרו.

 

דיון :- התסמונת של מעי קצר – short bowel syndromeהיא בדרך כלל נרכשת ומשנית למחלות מעיים הדורשות רסקציה (resection)  של אורך קריטי של מעי דק. המחלות הדורשות התערבות כירורגית הן midgut volvulus , חסימת המעי, necrotizing enterocolitis ו gastro-schisis. בשישים ושלושה אחוזים מהחולים הלוקים בתסמונת המעי הקצר מתפתחת התמונה של צמיחת יתר במעי הדק – small intestinal bacterial overgrowth. סיבה נוספת להתפתחות תמונה זו היא ירידה בעוצמת הפריסטלטיקה וכתוצאה מכך הסילוק של החיידקים מהמעי הדק יעיל פחות. התמונה הקלינית של צמיחת יתר של חיידקים במעי כוללת תפיחות הבטן, כאבי בטן עוויתיים, שלשול, הפרעה בשגשוג, דימום במעי וחמצת משנית לעליה בחומצה לקטית בדם.

 

 Autobrewery syndrome מתפתחת משנית להימצאות של שמרים במעי אשר גורמים לתסיסה של פחמימות. השמרים הופכים את הפחמימות לפחמן דו-חמצני ולאתנול והחולה משתכר. התסמונת מתחילה לעיתים לאחר טיפול אנטיביוטי, כפי שקרה בחולה שלנו, כי התרופות האנטיביוטיות מחסלות את החיידקים ומעודדות את השמרים. רק מעט מקרים תוארו באוכלוסיית הילדים.

 

המקרה תואר בכתב העת The Pediatric Infectious Disease Journal   בחודש אפריל 2012.

 

 

סגור חלון