Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/05/2012 בקיצור נמרץ - המחקרים הבולטים של המחצית השניה של אפריל 2012

טיפול בסטטינים מעודד נסיגה בנגעים טרשתיים בעורקים הכליליים (Am J Cardiol)

חוקרים מקוריאה מדווחים במאמר חדש שפורסם בכתב העת American Journal of Cardiology כי מינונים סטנדרטיים של Atorvastatin ובאופן בולט יותר, Rosuvastatin, מעודדים נסיגה בנגעים טרשתיים קלים בעורקים הכליליים בחולים שלא טופלו קודם לכן בסטטינים. לדברי החוקרים, נסיגה של הפלאק הטרשתי תועדה ב-70% מהחולים, שיעור מעט גבוה יותר מזה שתואר במחקרים קודמים להערכת הטיפול בתרופות ממשפחת סטטינים. עם זאת, המחקר כלל רק חולים עם נגעים טרשתיים קלים בעורקים הכליליים, שלא טופלו קודם לכן בסטטינים, מדובר בחולים בהם קיים סיכוי גבוה יותר לנסיגה של הנגע הטרשתי בתגובה לסטטינים. במסגרת מחקר ARTMAP התבססו החוקרים על בדיקות IVUS (Intravascular Ultrasound) להשוואת ההשפעות של Atorvastatin (10-20 מ"ג ביום) לעומת Rosuvastatin (10 מ"ג ליום) על נגעים טרשתיים קלים בעורקים הכליליים.

מדגם המחקר כלל 350 חולים, בהם 271 עם נתונים זמינים אודות תוצאות בדיקת IVUS בתחילת המחקר ובמהלך המעקב. יעד הסיום העיקרי היה השינוי במדד TAV (Total Atheroma Volume) לאחר שישה חודשים, ושינוי זה היה גדול יותר משמעותית עם Rosuvastatin (7.4%-) בהשוואה ל-Atorvastatin (3.9%-, p=0.018).

נסיגה של הפלאק הטרשתי (כל שינוי שלילי ב-TAV) תוארה בשיעור גדול יותר של חולים שטופלו ב-Rosuvastatin (78.1% לעומת 65.0%), אך השינוי באחוז נפח האתרומה לא היה שונה משמעותית בין שתי קבוצות הטיפול. לאחר שישה חודשים, השיפור בפרופיל השומנים בדם היה דומה בהיקפו בשתי הקבוצות. החוקרים כותבים כי להערכתם, לא צפויה נסיגה של נגעים טרשתיים מתקדמים עם הסתיידויות רבות עם טיפול בסטטינים. לפיכך, מבחינת נסיגה של הנגע הטרשתי, ייתכן ויש יתרון להתחלת טיפול בסטטינים בשלב מוקדם יותר.

 Am J Cardiol 2012

 

חשיבות פעילות מנטאלית במניעת הידרדרות קוגניטיבית מאוחרת (Neurology)

ממחקר חדש שפורסם בכתב העת Neurology עולה כי קצב ההידרדרות הקוגניטיבית עולה בצורה חדה וההבדלים ביכולות הקוגניטיביות נוטה להיעלם 2-3 שנים לפני התמותה. מהתוצאות עולה כי ככל הנראה ישנם גורמים נוספים המשחקים תפקיד באובדן התפקוד הקוגניטיבי ובהעלמת ההבדלים ביכולות הקוגניטיביות. במחקר אחר שפורסם באותה מהדורה של כתב העת מדווחים חוקרים כי לקיחת חלק בפעילויות קוגניטיביות, דוגמת קריאה משחקי שח-מט, משפיעה לטובה על התפקוד הקוגניטיבי.

במאמר הראשון מדווחים החוקרים על נתונים אודות 174 מבוגרים ללא-דמנציה, כולל נזירות, כמרים ונזירים, שלקחו חלק במחקר Religious Orders Study. המשתתפים עברו בדיקות קוגניטיביות שנתיות במהלך 6-15 השנים לפני מותם, ולאחר מכן בוצעה נתיחה לאחר המוות של המוח שלהם. באופן זה, החוקרים אספו נתונים אודות נוכחות רבדים וסבכים (Plaques, Tangles). מהמחקר עולה כי ירידה בכל תחום קוגניטיבי החלה להופיע באופן הדרגתי יחסית וכי קיימת קורלציה בין קצב השינוי בתחומים הקוגניטיביים השונים. עם זאת, נרשמה האצה בהידרדרות הקוגניטיבית כ-2-3 שנים לפני התמותה (התקופה הטרמינאלית). לדוגמא, קצב הירידה בזיכרון האפיזודי עלה פי 15 בתקופה זו.

מהמחקר עולה עוד כי שינויים ביכולות הקוגניטיביות היו קשורים אחד בשני בסמוך לתמותה.

לדברי החוקרים, לא נמצא קשר בין פתולוגיה של מחלת אלצהיימר ובין קצב ההידרדרות של תחומים קוגניטיביים שונים. מכאן עולה הירידה המופיעה בסמוך לתמותה אינה מוסברת היטב ע"י הפתולוגיה של מחלת אלצהיימר. הם מצאו כי מסלולי מחלת אלצהיימר ניבאו מתי צפויה תקופה זו להתחיל, אך לא ניבאה את קצב ההידרדרות.

במאמר השני שפורסם בכתב העת, החוקרים כללו נתונים אודות 1076 משתתפים ללא דמנציה מפרויקט Rush Memory and Aging Project, מחקר להערכת מצבים כרוניים הקשורים בגיל מתקדם. גיל המשתתפים הממוצע עמד בתחילת המחקר על 80.4 שנים; 74.2% היו  נשים. המשתתפים היו במעקב שנתי למשך ממוצע של 4.9 שנים.

 

בכל ביקורת שנתית, המשתתפים התבקשו לדרג את תדירות השתתפותם בפעילויות קוגניטיביות, כולל קריאת עיתונים, כתיבת מכתבים ומשחקים דוגמת שח-מט ודמקה, במהלך השנה הקודמת. כמו כן, בכל ביקורת, החוקרים העריכו את התפקוד הקוגניטיבי. באמצעות סדרת בדיקות, הם העריכו את הזיכרון האפיזודי, הזיכרון הסמנטי, זיכרון העבודה ומהירות תפיסה. על-בסיס מבחנים אלו, החוקרים פיתחו מדד משולב להערכת התפקוד הגלובאלי.

 

מהתוצאות עולה כי חלה ירידה שנתית ממוצעת של 0.077 יחידות במדד התפקוד הקוגניטיבי הגלובאלי וירידה של 0.066 יחידות במדד הפעילות הקוגניטיבית. מהסקירה עולה קשר בין פעילות קוגניטיבית בשנה נתונה ובין התפקוד הקוגניטיבי הגלובאלי בשנה שלאחריה. עם זאת, לא נמצא קשר בין דרגת התפקוד הקוגניטיבי הגלובאלית בנקודת זמן מסוימת ובין דרגת הפעילות הקוגניטיבית בשנה שלאחריה.

 

החוקרים טוענים כי למיטב ידיעתם, זהו המחקר הראשון שבחן את הקשר הישיר בין תפקוד קוגניטיבי ובין לקיחת חלק בפעילויות קוגניטיביות, עם היקף נתונים גדול דיו למתן מענה לסוגיה.

 

  Neurology. 2012;78:1116-1122

Neurology. 2012;78: 1123-1129


תרופות ממשפחת חסמי ביתא בטוחים לשימוש בחולים עם יתר לחץ דם עורקי ריאתי (Am J Cardiol)

חוקרים מקנדה מדווחים במאמר חדש שפורסם בכתב העת American Journal of Cardiology כי הטיפול בחסמי ביתא בחולים עם יתר לחץ דם עורקי ריאתי (Pulmonary Arterial Hypertension) אינו כרוך בסיכון מוגבר לסיבוכים.

לדברי החוקרים, מחקרים מצאו כי תרופות הגורמות לברדיקרדיה עשויות להפחית את שיעורי התמותה של חולים עם אי-ספיקת לב שמאלית, אך התועלת של תרופות אלו בחולים עם אי-ספיקת לב ימנית בלבד בליווי יתר לחץ דם עורקי ריאתי, אינה-ברורה. הם מוסיפים כי תרופות אלו כרוכות בסיכון תיאורטי להפחתת תפוקת הלב.

במטרה להבין טוב יותר את הנושא, החוקרים ערכו מחקר פרוספקטיבי שכלל 94 חולים. מביניהם, למעלה מרבע מהחולים (26 חולים) נטלו חסמי ביתא. לאחר חציון מעקב של 20 חודשים, השינויים במדדים ההמודינאמיים הריאתיים ובגודל ותפקוד החדר הימני היו דומים בשתי הקבוצות.

לא תוארו הבדלים משמעותיים בתופעות הלוואי. אלו כללו אשפוזים על-רקע יתר לחץ דם עורקי ריאתי, תמותה מכל-סיבה, נוכחות אי-ספיקת לב ימנית בביקור האחרון ושינוי במרחק ההליכה במהלך שש דקות.

החוקרים מסכמים וכותבים כי הטיפול בחסמי ביתא אינו נדיר באוכלוסיית החולים עם יתר לחץ דם עורקי ריאתי ומחלות לב, ונראה כי אינו כרוך בסיכון מוגבר לסיבוכים קליניים, תפקודיים או המודינאמיים. הם גם מדגישים כי הממצאים אינם תומכים בטיפול שגרתי בתרופות אלו באוכלוסיית חולים זו, וקוראים להתאים את הטיפול בהתאם למאזן סיכון/תועלת בכל מקרה לגופו.

 Am J Cardiol 2012

 

התועלת של טיפול אנטיביוטי בטיפול בדלקת של התוספתן (BMJ)

טיפול אנטיביוטי הינו בטוח ויעיל בחולים עם דלקת חדה של התוספתן, ללא-סיבוכים, ויש לשקול אפשרות זו כטיפול ראשוני בחולים עם דלקת תוספתן ללא-סיבוכים, כך עולה מתוצאות מטה-אנליזה חדשה, שפורסמו בכתב העת British Medical Journal. עם זאת, מבקרים מביעים חשש באשר לשיעורי הישנות גבוהים לאחר טיפול אנטיביוטי, ולכן לא ניתן להמליץ על אנטיביוטיקה כחלק מהטיפול הסטנדרטי במקרים אלו.

מהסקירה עולה עוד כי הירידה בסיכון היחסי עקב סיבוכים עמדה על 31% עם טיפול אנטיביוטי, בהשוואה להסרת התוספתן. מניתוח משני של הנתונים, שלא כלל את המחקר שהתיר מעבר בין שתי הקבוצות הטיפול, עולה ירידה של 39% בסיכון היחסי עם טיפול אנטיביוטי (P=0.02) בהשוואה לניתוח. החוקרים לא מצאו הבדל מובהק בין שתי אפשרויות הטיפול בכל הנוגע למשך האשפוז, יעילות הטיפול, או הסיכון לסיבוכים של דלקת התוספתן.

מבין 68 החולים שאושפזו בשנית לאחר טיפול אנטיביוטי, שלושה טופלו בהצלחה בשנית באנטיביוטיקה, ו-65 חולים (20%) עברו כריתה של התוספתן. תשעה מבין חולים אלו פיתחו התנקבות של דלקת התוספתן וארבעה אובחנו עם דלקת תוספתן גנגרנוטית.

החוקרים מסכימים כי דרושה הערכה מפורטת יותר להבחנה בין ההשפעות של טיפול אנטיביוטי במקרים של דלקת תוספתן עם ובלי התנקבות.

 

במאמר מערכת התייחסו מומחים מהולנד לממצאי הסקירה, וכתבו כי לשימוש בטיפול אנטיביוטי במסגרת טיפול קו-ראשון במקרים של דלקת תוספתן חסרונות בולטים. מהסקירה עולה כי עם טיפול שמרני, סיכויי ההישנות של דלקת התוספתן עומדים על 20% בתוך שנה אחת. עד שייערכו מחקרים משכנעים וארוכים יותר, ניתוח כריתת תוספתן ימשיך לשמש במקרים של דלקת תוספתן ללא-סיבוכים.

BMJ. Published online April 5, 2012

 

דיכאון וחרדה בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית (BMC Psychiatry)

במאמר שפורסם בכתב העת BMC Psychiatry מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש מהן עולה כי בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis) קיימת שכיחות גבוהה של הפרעות דיכאון וחרדה.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי למרות שידוע היטב כי דיכאון הינה תופעה נפוצה בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, מחקרים שפורסמו לאחרונה שמו דגש על רמות החרדה המשמעותיות באוכלוסיית חולים זו. במחקר הנוכחי ערכו החוקרים השוואה של שני מדדים נפוצים בשימוש: מדד DASS (Depression Anxiety Stress Scale) ומדד HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), באשר לטווח הערכים וערכי הסף, וביקשו לבחון אם השכיחות נובעת מהגדרות שונות.

מדגם המחקר כלל חולים שענו על הקריטריונים להגדרת דלקת מפרקים שגרונית שגויסו מבריטניה ואוסטרליה והתבקשו להשלים סקר שכלל את שני המדדים.

מדגם המחקר כלל 169 חולים עם דלקת מפרקים שגרונית, עם בדיקות חוזרות של חלק מהמשתתפים, כך שבסופו של דבר היו זמינים להערכה 323 מקרים. שני המדדים ענו על הציפיות לפי הניתוחים הסטטיסטיים שערכו החוקרים. על-פי ערך סף של "סביר + אפשרי" במדד HADS, 58.3% מהחולים לא סבלו מחרדה או דיכאון; 13.5% סבלו מחרדה בלבד; 6.4% סבלו מדיכאון בלבד וב-21.8% מהחולים אבחנה של חרדה ודיכאון הייתה "סבירה + אפשרית". ערכי הסף לדיכאון היו דומים עם שני המדדים, בעוד שנדרשו ערכי סף נמוכים יותר להגדרת חרדה לפי מדד DASS, על-מנת להגיע לשכיחות דומה.

החוקרים מסכמים וכותבים כי המחקר הנוכחי מספק עדויות נוספות לשכיחות הגבוהה של דיכאון וחרדה בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית. מהממצאים עולה עוד כי למרות ששני המדדים שצוינו (DASS ו-HADS) מהווים אינדיקציה טובה לאפשרות של דיכאון וחרדה, ייתכנו שינויים בהערכות השכיחות, כאשר הדבר אמור בעיקר לגבי חרדה.

BMC Psychiatry. 2012;12(6)

 

אין הבדל בשיעורי התמותה עם Losartan בהשוואה ל-Candesartan בחולי אי-ספיקת לב (JAMA)

מתוצאות מחקר חדש מדנמרק, שפורסמו בכתב העת Journal of the American Medical Association , עולה כי שיעורי התמותה מכל-סיבה עם טיפול ב-Losartan אינם גבוהים יותר בהשוואה לטיפול ב-Candesartan בחולים עם אי-ספיקת לב.

הסקירה לקחה בחשבון גורמים אחרים המשפיעים על הסיכון, בהשוואה למחקר קודם משבדיה שפורסם לפני כשנה והדגים עליה של 43% בשיעורי התמותה עם Losartan בחולי אי-ספיקת לב, בהשוואה לטיפול אחר ממשפחת ARB (Angiotensin-Receptor Blocker).

ממצאים אלו אינם תומכים בהשערה לפיה ישנה השפעה דיפרנציאלית של תכשירים ספציפיים ממשפחת ARB בחולים עם אי-ספיקת לב.

הדמיון הסטטיסטי בסיכון לתמותה מכל-סיבה עם שתי התרופות זוהה עם כל המינונים שניתנו; אך זוהו הבדלים מסוימים בתוצאות תלויות-מינון. לדוגמא, שיעורי התמותה מכל-סיבה היו גבוהים יותר משמעותית עם Losartan במינון נמוך (12.5 מ"ג ליום) בהשוואה ל-Candesartan במינון גבוה (16-32 מ"ג ליום), אך שוב, היה גבוה יותר עם מינון נמוך (4 מ"ג ליום) בהשוואה ל-Candesartan במינון גבוה.

מהממצאים עולה כי הסיכון לתמותה עם Losartan משתנה עם המינון, בהשוואה למינון-גבוה של Candesartan, וקשר הפוך דומה קיים בין המינון והסיכון לתמותה עם טיפול ב-Candesartan.

לאור הממצאים, החוקרים טוענים כי לא ניתן לקבוע כי מינון מסוים של Losartan ו-Candesartan עדיף על אחר בחולים עם אי-ספיקת לב, אלא כי ניתן לצפות להשפעה דיפרנציאלית עם המינון שניתן.

JAMA 2012; 307: 1506-1512

 

איזה טיפול התערבותי מעניק תוחלת חיים ארוכה יותר במבוגרים עם נגעים במספר עורקים כליליים: CABG או PCI ? (מתוך ה-NEJM)

ע"פ מחקר תצפיתי המתפרסם היום ב-NEJM ניתוח מעקפים (CABG) במטופלים מבוגרים עם מחלה במספר עורקים כליליים שאינם זקוקים להתערבות דחופה, עדיף מבחינת הישרדות ארוכת טווח על פני טיפול באמצעות צינתור טיפולי כלילי (PCI) .  המחברים מציינים ברקע למאמר שקיימת אי וודאות לגבי האפקטיביות ההשוואתית של PCI מול CABG. הקולג' האמריקאי של האיגוד לקרדיולוגיה (ה-ACCF) והחברה לניתוחי לב (STS) שיתפו פעולה בביצוע השוואה של הישרדות ארוכת טווח לאחר PCI ו-CABG  .

נמצא שבין מטופלים בגיל 65 ומעלה אשר היו עם נגעים ב-2 או 3 עורקים כליליים, ללא אוטם שריר הלב, 86,244 עברו CABG ו-103,549 עברו PCI  .

משך המעקב החציוני היה 2.67 שנים. לאחר שנה אחת לא היה הבדל מובהק בתמותה המתואמת בין שתי הקבוצות : 6.24% בקבוצת ה-CABG ו-6.55% בקבוצת ה: PCI -  יחס סיכון של 0.95 ברווח בר סמך של בין 0.90-1.00

לאחר 4 שנות מעקב, שיעור התמותה במטופלי ה-CABG היה נמוך באופן מובהק מזה שב-PCI   :  שיעור של 16.4% מול 20.8% , יחס סיכון של 0.79 ברווח בר סמך שבין 0.76 ל-0.82 .

תוצאות דומות התקבלו בתתי קבוצות שונות שנבחנו וכן גם תחת שימוש בשיטות ניתוח סטטיסטיות אחרות.

החוקרים מסכמים שע"פ מחקר תצפיתי זה, באוכלוסיה מבוגרת עם מחלה במס' עורקים כליליים שלא הייתה זקוקה לטיפול דחוף, ניתוח המעקפים העניק יתרון הישרדותי בהשוואה ל -PCI  .

N Engl J Med 2012; 366:1467-1476

 

התועלת של ניתוח שרוול קיבה כנגד סוכרת (Arch Surg.)

במאמר חדש שפורסם בכתב העת Archives of Surgery מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש מהן עולה כי ניתוח שרוול קיבה, או LSG (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy) הוכח כיעיל ביותר בהקלה על סוכרת מסוג 2 וסיבוכיה, בהשוואה לטיפול תרופתי מקובל.  החוקרים ערכו מחקר פרוספקטיבי שכלל 60 חולי סוכרת מסוג 2 עם השמנה חולנית: 30 עברו ניתוח שרוול קיבה ו-30 קיבלו טיפול תרופתי קונבנציונאלי.

מבין 30 החולים בקבוצת ההתערבות הניתוחית, ב-24 (80%) הסוכרת חלפה בתוך 18 חודשים מהניתוח ונרשמה ירידה במדד מסת הגוף מ-41.3 ק"ג למטר בריבוע לפני הניתוח ל-28.3 ק"ג למטר בריבוע לאחר 18 חודשים (p<=0.001). מנגד, מדד מסת הגוף הממוצע בקבוצת הטיפול התרופתי עלה מ-39 ל-39.8 ק"ג למטר בריבוע באופן מובהק סטטיסטי,  וכל החולים עדיין סבלו מסוכרת לאחר 18 חודשים.

המחקר נערך בין ינואר 2009 ועד אפריל 2010. החולים שהתאימו לניתוח בריאטרי יכלו לבחור בין סוגי הניתוח או טיפול תרופתי, למרות שההמלצה לחולי סוכרת הינה השלמת ניתוח שרוול קיבה. חולים שבחרו בפרוצדורות אחרות לא נכללו במחקר.

בקבוצת ההתערבות הניתוחית, ממוצע רמות הסוכר בדם ריד מ-166 מ"ג לד"ל לפני הניתוח ל-97 מ"ג לד"ל 18 חודשים לאחר הניתוח . ממוצע רמות טריגליצרידים עלה מ-169 ל-97 מ"ג לד"ל , ממוצע רמות HDL עלה מ-48.3 ל-61 מ"ג לד"ל, . רמת HbA1c ירדה מ-7.9% ל-6%, בממוצע . כל התוצאות היו מובהקות סטטיסטית .

בקבוצת הטיפול התרופתי, רמות הסוכר בדם ירדו מ-183 מ"ג לד"ל ל-150 מ"ג לד"ל, 18 חודשים לאחר תחילת המחקר , וירידה מתונה יותר בשומנים בדם.  נרשמה ירידה בערכי HbA1c מ-8.1% ל-7.1% .

בנוסף, 20 חולים לאחר ניתוח שסבלו מסוכרת במשך פחות מעשר שנים, הפסיקו בנטילת טיפול בתרופות היפוגליקמיות במהלך תקופת המחקר. משך הסוכרת הינו גורם פרוגנוסטי חשוב בהפוגה ו/או שיפור בסוכרת.

 

באשר ל-80% מהחולים לאחר ניתוח שנכנסו להפוגה לאחריו, השכיחות של דום נשימה חסימתי בשינה ירדה מ-50% ל-10% במהלך תקופת המחקר והשימוש בתרופות נגד יתר לחץ דם או דיסליפידמיה ירד משמעותית. בקבוצת הטיפול התרופתי תועדה מגמה הפוכה.

 

החוקרים זיהו הבדלים מובהקים סטטיסטית באשר לירידה העודפת במשקל הגוף, הירידה במדדי מסת גוף ורמות טריגליצרידים והעליה ברמות HDL. עם שיעורי הפוגה של סוכרת מסוג 2 שעמדו על 80% בתוך 18 חודשים, ממצאי המחקר הנוכחי מאשרים את התועלת של ניתוחי שרוול קיבה בטיפול בחולים אלו.

Arch Surg. Published online April 16, 2012

 

סגור חלון