Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/07/2012 מניעה שניונית לאחר אירוע מוחי איסכמי או אירוע איסכמי חולף: דיון מקרה מה-NEJM

אישה בת 62 נבדקת פונה להערכה רפואית שבוע לאחר אירוע מוחי איסכמי. החולה פנתה לבית חולים אחר בתלונות של דיספאזיה וחולשת פלג גוף ימני; בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית (MRI) הדגימה אוטם חדש בקורטקס הפריאטלי משמאל, ובדיקת CTA (Computed Tomographic Angiography) הדגימה היצרות בדרגה-גבוהה בחלק הפרוקסימאלי בעורק התרדמה הפנימי משמאל עם כלי דם תוך-גולגולתיים תקינים. החולה קיבלה טיפול תוך-ורידי ב-Recombinant Tissue Plasminogen Activator ושוחררה לביתה, עם המלצה לטיפול באספירין וסטטינים. החולה הפסיקה לעשן לפני 12 שנים. בבדיקתה, לחץ הדם עמד על 145/90 מ"מ כספית. החולה מדווחת על גמלוניות שיירית קלה ביד ימין.

כיצד תייעץ לחולה להפחתת הסיכון להישנות אירוע מוחי?

 

הבעיה הקלינית

ברחבי העולם, אירוע מוחי הינו הגורם הנפוץ ביותר לתמותה לאחר אוטם לבבי והינו סיבה מובילה למוגבלות נרכשת. בחלק מהאזורים, ההיארעות המשולבת של אירוע מוחי ואירוע איסכמי חולף עולה על ההיארעות של אירועים כליליים. למעלה מ-85% מהאירועים המוחיים הפטאליים הם במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית.

חולים לאחר אירוע מוחי מצויים בסיכון מוגבר לאירועים וסקולאריים נוספים, כולל הישנות אירוע מוחי (הסיכון הגבוה ביותר), אוטם לבבי, ותמותה וסקולארית. מאחר והסיכון הגבוה ביותר לאירוע מוחי הוא במהלך התקופה המוקדמת לאחר אירוע חד, נדרשת התחלה מוקדמת באמצעי מניעה מותאמים לחולים. מטה-אנליזה מצאה כי הסיכון לאירוע מוחי הגיע ל-12.8% במהלך השבוע הראשון לאחר אירוע איסכמי חולף (TIA או Transient Ischemic Attack), אך הסיכון היה הנמוך ביותר כאשר ניתן טיפול דחוף ע"י שירותים ייעודיים לטיפול באירועים מוחיים.

לפי ההערכות, לפחות 80% מהאירועים החוזרים ניתנים היו למניעה עם גישת טיפול מקיפה, הכוללת שינוי תזונתי, פעילות גופנית, הפחתת לחץ דם, טיפול בנוגדי-טסיות וטיפול בסטטינים.

שיטות ועדויות- הערכה

אירוע מוחי מסווג לאירוע מוחי איסכמי (80% מהמקרים), דימום תוך-מוחי (15%), או דימום תת-עכבישי (5%). אירוע איסכמי חולף הוגדר לרוב כאירוע נוירולוג ממקור וסקולארי, שנמשך פחות מ-24 שעות. לאחרונה, TIA הוגדרו כאירועים נוירולוגיים חולפים, ללא סימנים לאוטם חד בבדיקות הדמיה. עדכון זה של ההגדרה מבוסס על עדויות לפיהן חלק גדול מהאירועים המוחיים שזוהו בבדיקות הדמיה, בעיקר MRI, נותרים פחות מ-24 שעות, או שאינם מלווים בתסמינים קליניים. סקירה זו מתמקדת במניעה שניונית לאחר TIA או אירוע מוחי איסכמי.

בתכנון המניעה השניונית, חשוב לנסות לזהות את הפתוגנזה שהובילה לאירוע המוחי, בעיקר זיהוי גורמים משמעותיים שמקורם בלב או בעורקים הגדולים. בפועל, סיווג אירועים מוחיים איסכמיים ששימש במחקר TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) מסייע בהערכת הפתוגנזה על-בסיס הממצאים הקליניים והבירור. אלו כוללים תסחיף ממקור לבבי (לרוב עקב פרפור פרוזדורים), מחלה של עורקים גדולים, חסימת כלי דם קטנים (אירוע מוחי לקונארי), אירוע מוחי מסיבה אחרת (למשל, דיסקציה של אבי העורקים, אירוע מוחי על-רקע טיפול תרופתי או הפרעת קרישיות-יתר), ואירוע מוחי מסיבה לא-ידועה (שני גורמים שזוהו, או יותר, או הערכה לא-מלאה). גם לאחר בירור מלא, עד 30% מהמקרים של איסכמיה מוחית נותרים ללא הסבר (אירוע מוחי קריפיטוגני).

הערכה דחופה נדרשת לאחר אירוע מוחי או TIA, מאחר שחלק גדול מהאירועים החוזרים מופיעים בשלב מוקדם. הדמיה של המוח נדרשת לאבחנה, סיווגה וטיפול, בדיקת MRI הרבה יותר רגישה מבדיקת CT באבחנה של איסכמיה חדה, אם כי בדיקת CT הרבה יותר זמינה. לרוב, נדרשות בדיקות הדמיה של העורקים באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד דופלר של עורקי התרדמה, CTA או MRA. במרכזים רבים, בדיקת CT משולבת כיום עם CTA. בדיקת אק"ג מבוצעת באופן שגרתי. לזיהוי פרפור פרוזדורים התקפי ניתן להיעזר בניטור אמבולטורי. בדיקת אקו-לב (TTE או TEE) משמשת לעיתים קרובות לזיהוי מקורות לבביים לתסחיף, מעבר לפרפור פרוזדורים. בדיקות דם שגרתיות עשויות לסייע בזיהוי גורמים אפשריים, דוגמת פוליציטמיה, הפרעה בתפקוד הכלייתי, הפרעות אלקטרוליטיות והיפוגליקמיה.

 

טיפול

טיפול אגרסיבי לאיזון גורמי סיכון וייעוץ בנוגע לאורחות חיים נדרש בכל החולים. ממחקרים תצפיתיים של חולים עם היסטוריה של אירוע מוחי עולה כי הרגלי חיים בריאים, כולל פעילות גופנית סדירה והימנעות מעישון, מלווה בהפחתת שיעורי תמותה.

במניעה שניונית, שלוש גישות עיקריות מתאימות כמעט לכל החולים: הפחתת לחץ דם, הפחתת רמות כולסטרול עם סטטינים וטיפול בנוגדי-טסיות (למעט בחולים בהם ישנה התוויה לנוגדי-קרישה). גישות אחרות תלויות באופן ספציפי בגורם לאירוע המוחי.

 

הפחתת לחץ דם

לחץ דם הינו גורם הסיכון ההפיך החשוב ביותר, הן במניעה ראשונית והן במניעה שניונית של אירועים מוחיים. מחקרים בנושא תומכים בהפחתת לחץ דם במסגרת מניעה שניונית במרבית החולים, ללא תלות בערכים הבסיסיים. חסרים נתונים בכדי לקבוע מהו היעד להורדת לחץ דם, וקווים מנחים ממליצים על מתן טיפול מותאם אישית, אך תוארה תועלת עם ירידה אבסולוטית בלחץ הדם של 10/5 מ"מ כספית. לאור נתונים המעידים על סיכון בהפחתה מיידית של לחץ הדם לאחר אירוע מוחי, יש לנקוט משנה זהירות בטיפול האקוטי.

 

סקירה סיסטמית של מחקרים להערכת מניעה שניונית לאחר אירוע מוחי עם תכשירים שונים הדגימה ירידה בכל האירועים המוחיים, אירועים מוחיים לא-פטאליים, אוטם לבבי ואירועים וסקולאריים מכל סוג; היקף הירידה בסיכון לאירוע מוחי היה קשור ישירות להיקף הירידה בלחץ הדם הסיסטולי.

במחקר PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) הודגמה ירידה של 28% בסיכון לאירוע מוחי במהלך ארבע שנות טיפול במעכבי ACE, עם ירידה ממוצעת של 9/4 מ"מ כספית בלחץ הדם. מחקר אחר שכלל חולים בסיכון גבוה תמך גם הוא בהפחתת לחץ דם באמצעות מעכבי ACE.

עדיין קיימת מחלוקת באשר לשאלה אם התועלת של הפחתת לחץ דם תלויה במשפחה ספציפית של תכשירים להורדת לחץ דם או אם מדובר בהשפעה של כל משפחות הטיפול על לחץ הדם. במחקר PROGRESS הודגמה ירידה גדולה יותר בסיכון לאירוע מוחי וסיבוכים וסקולאריים אחרים בחולים שטופלו במשלב שכלל מעכב ACE ומשתן, בהשוואה לאלו שטופלו במעכב ACE בלבד, אך הירידה בלחץ הדם הייתה גדולה יותר עם הטיפול המשולב.

מחקר אחד בנושא מניעה שניונית הדגים ירידה בהיארעות המשולבת של אירוע מוחי ו-TIA עם טיפול ב-ARB (Angiotensin Receptor Blocker), בהשוואה לחסמי תעלות סידן, למרות השפעה דומה על לחץ הדם. עם זאת, מחקר גדול הרבה יותר, PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) לא הצליח להדגים תועלת משמעותית ל-ARB בהשוואה לפלסבו, בהפחתת הסיכון להישנות אירועים מוחיים.

 

הפחתת כולסטרול עם סטטינים

הפחתת כולסטרול עם סטטינים, שהוכחה כיעילה במניעה ראשונית של אירועים מוחיים, הוכחה כיעילה גם במניעה שניונית לאחר אירוע מוחי או TIA. טיפול ב-Simvastatin בחולים עם היסטוריה של מחלה צרברווסקולארית וערכי כולסטרול של לפחות 135 מ"ג לד"ל הוביל לירידה של 20% בסיכון לכל תוצאי הסיום הוסקולאריים ולירידה של 25% בסיכון לאירועים מוחיים. במחקר SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) טיפול ב-Atorvastatin במינון 80 מ"ג ליום הביא לירידה משמעותית בסיכון לאירועים מוחיים ואירועים קרדיווסקולאריים (ירידה אבסולוטית בסיכון של 2.2%, במהלך חמש שנים). התועלת הרבה ביותר תוארה בחולים עם הירידה הגדולה ביותר בערכי LDL (50% ומעלה).

 

המלצות למניעה שניונית תומכות בטיפול בחולים עם ערכי LDL של 100 מ"ג לד"ל ומעלה, במטרה להפחית את הריכוז בלפחות 50% או להגיע לערכי מטרה של מתחת ל-70 מ"ג לד"ל. למרות התועלת הכוללת, טיפול בסטטינים כרוך בעליה קלה בסיכון לדימום תוך-מוחי, והשימוש בהן אסור בחולים עם הפרעה זו.

 

טיפול בנוגדי-טסיות

למעט במקרים בהם יש התוויה לטיפול בנוגדי-קרישה, מומלץ טיפול בנוגדי-טסיות לכל החולים לצורך מניעה שניונית של אירועים מוחיים. במחקרים שכללו חולים בסיכון גבוה, אספירין הפחית את הסיכון לאירועים וסקולאריים נוספים בכ-25%. עם זאת, מטה-אנליזה של מחקרים שהתמקדו באספירין, שהוגבלה לחולים לאחר אירוע מוחי או אירוע איסכמי חולף, הציעה כי אספירין הפחית את הסיכון לאירועים וסקולאריים נוספים בשיעור של 13% בלבד. אספירין במינון נמוך דומה ביעילותו להפחתת סיכון לאירוע מוחי לטיפול במינונים גבוהים יותר, עם סיכון נמוך ויתר לתופעות לוואי רעילות במערכת העיכול.

מחקרים להערכת מניעה שניונית הדגימו גם עדיפות לנוגדי-טסיות אחרים. הן קלופידוגרל והן השילוב של אספירין עם דיפירידמול הוכחו כעדיפים על אספירין, אך התועלת האבסולוטית הייתה קטנה. לטיפול באספירין עם דיפירידמול ולטיפול בקלופידוגרל השפעה דומה. ההנחיות הנוכחיות מעידות כי אספירין בלבד, קלופידוגרל ואספירין עם דיפירידמול הן כולות אפשרויות מקובלות כטיפול קו-ראשון למניעה שניונית של אירועים מוחיים. מחקרים אקראיים לא הדגימו כל תועלת מחד ועליה בסיכון לדימום מאידך.

הוצע טיפול קצר-טווח בשילוב של אספירין וקלופידוגרל זמן קצר לאחר אירוע מוחי או TIA, כאשר הסיכון להישנות אירוע מוחי הוא הגבוה ביותר. חשיפה קצרה צפויה להפחית את הסיכון הכרוך בטיפול משולב. במחקר פיילוט, אקראי ומבוקר, ההישנות של אירועים מוחיים לאחר 90 ימים עמדה על 10.8% במטופלים באספירין בתוך 24 שעות, אל מול 7.1% באלו שחולקו באקראי למשלב שכלל אספירין וקלופידוגרל; ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית, אך המחקר לא היה בעל עוצמה מספקת.

 

ניתוח CEA והכנסת תומכנים לעורקי התרדמה

ניתוח CEA (Carotid Endarterectomy) מיועד לטיפול בחולים עם היסטוריה של TIA או אירוע מוחי איסכמי, ללא-הגבלה, עם היצרות עורקי התרדמה בדרגה גבוהה (70-99%), או, במקרים נבחרים, היצרות בינונית (50-69%).

בקרב משתתפים עם היצרות בדרגה-גבוהה בעורקי התרדמה, שחולקו באקראי לניתוח CEA, נרשמה ירידה אבסולוטית של 17 נקודות אחוז בסיכון לאירוע מוחי במהלך תקופה של 18 חודשים. ניתוח הוביל לתועלת צנועה יותר בחולים עם היצרות מתונה  והיה חסר תועלת באלו עם היצרות קלה (פחות מ -50%).

התזמון של ניתוח CEA לאחר אירוע איסכמי חולף או אירוע מוחי איסכמי תלוי במאזן בין הסיכון להישנות מוקדמת של אירוע מוחי ובין הסיכון לנזק רה-פרפוזיה והתמרה ממארת. כיום מומלצת התערבות מוקדמת, בתוך שבועיים מהופעת התסמינים, לאור עדויות לפיהן התועלת של הניתוח יורדת במהירות עם הזמן שחלף מהאירוע האיסכמי.

השימוש בתומכנים לעורקי התרדמה כחלופה ל-CEA שנויה במחלוקת. הכנסת תומכנים לעורקי התרדמה הינה פעולה פחות פולשנית מ-CEA ומלווה בהחלמה מהירה יותר, וסיכון הרבה ויתר נמוך לפגיעה בעצבים קרדיאליים. עם זאת, מחקרים הוכיחו כי הסיכון סביב הפרוצדורה גבוה יותר משמעותית עם השימוש בתומכנים, בהשוואה לCEA.

ממחקר CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial) עולה כי הסיכונים נסתרו ע"י הפחתת שיעור האוטמים הלבביים בקבוצת הטיפול בתומכנים, כך שהתוצאות הכוללות (אירוע מוחי, שבץ מוחי ותמותה) היו דומים עם שתי הפרוצדורות לאחר 30 ימים ולאחר ארבע שעות.

 

ההשפעות הרפואיות ארוכות הטווח של אירוע מוחי עולות על ההשפעות על אוטם לבבי. ממחקרים בנושא עולה כי הסיכון והתועלת של הפרוצדורות הללו משתנה עם הגיל.

 

בחולים מעל גיל 70, CEA עדיף על הכנסת תומכנים לעורקי התרדמה, בעוד שבחולים בגילאי 70 ומטה, הסיכון סביב הפרוצדורה לאירוע מוחי ותמותה הוא דומה עם שתי הפרוצדורות והכנסת תומכנים הינה חלופה סבירה ל-CEA.  עם זאת, ישנם נתונים מוגבלים אודות ההשפעות ארוכות הטווח של הכנסת תומכנים לעורקי התרדמה על קבלת ההחלטות.

 

פרפור פרוזדורים ונוגדי-קרישה

פרפור פרוזדורים אחראי ל-15% מהמקרים של אירוע מוחי איסכמי, לכל הפחות. עיקר הטיפול היה קומדין, במינון מותאם. מטה-אנליזה של מחקרים להערכת קומדין עם פלסבו או אספירין הדגימה ירידה בסיכון לאירוע מוחי בשיעור של 60% ו-40%, בהתאמה, אם כי מדובר היה בעיקר במחקרי מניעה ראשונית. קומדין נמצא גם יעיל יותר מאספירין או משילוב של אספירין עם קלופידוגרל למניעה שניונית של אירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים.

נוגדי-קרישה פומיים חדשים, שאינם דורשים ניטור, זמינים כיום וצפויים להחליף את הטיפול בקומדין במקרים רבים, אם כי הם יקרים יותר. במחקר אקראי שכלל חולים עם פרפור פרוזדורים, טיפול ב-Dabigatran במינון 150 מ"ג, פעמיים ביום, נמצא עדיף על קומדין במניעת אירועים מוחיים או תסחיף סיסטמי, אך סיכון נמוך משמעותית לדימום תוך-גולגולתי. במינונים נמוכים יותר (110 מ"ג, פעמיים ביום), Dabigatran נמצא לא נחות בהשוואה לקומדין, עם סיכון מופחת לדימומים מג'וריים. מחקרים אקראיים הוכיחו את היעילות של מעכבי Factor Xa בהפחתת הסיכון לאירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים. בדומה ל-Dabigatran, טיפול ב-Rivaroxaban נמצא לא-נחות בהשוואה לקומדין, עם סיכון מופחת לדימומים. Apixaban הוכח כעדיף על קומדין, עם הפחתת הסיכון לדימומים ותמותה, ובחולים בהם לקומדין פרופיל תופעות לוואי בלתי-מקובל, Apixaban נמצא עדיף על אספירין.

 

מסקנות והמלצות

החולה המתוארת במקרה אובחנה עם אירוע מוחי איסכמי והיצרות בדרגה-גבוהה של עורקי התרדמה.

הכותבים ממליצים להפנות את החולה ל-CEA בהקדם, למרות שהכנסת תומכנים לעורקי התרדמה הינה אפשרות סבירה, לאור גילה. הם ממליצים על המשך טיפול בסטטינים, מתן אספירין במינון נמוך והפחתת לחץ הדם. הכותבים מעדיפים טיפול במעכבי ACE ומשתן, לאור היעילות שלהם במחקרים להערכת מניעה שניונית. יש להסביר לחולה את חשיבות גורמים הקשורים באורח חיים, כולל חשיבות הימנעות מעישון והשמנה והקפדה על פעילות גופנית קבועה.

 

למאמר

N Engl J Med 2012;366:1914-22.

 

 

סגור חלון