Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/07/2012 בקיצור נמרץ - לקט המחקרים הבולטים של המחצית השניה של יוני 2012

 

נטילת חומצות שומן אומגה שלוש והסיכון למחלות לב וכלי דם בחולים עם הפרעות במשק הסוכר (NEJM)

במאמר חדש שפורסם בכתב העת New England Journal of Medicine מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש מהן עולה כי תוספת יומית של חומצות שומן אומגה שלוש לא הפחיתה את שיעור האירועים הקרדיווסקולאריים בחולים בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולאריים. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי ידוע שחומצות שומן אומגה שלוש עשויות למנוע אירועים קרדיווסקולאריים בחולים זמן קצר לאחר אוטם לבבי או אי-ספיקת לב ואולם  השפעותיהם בחולים עם סוכרת מסוג 2, או בסיכון לסוכרת, אינן-ידועות.

במחקר הנוכחי חולקו באקראי כ-12,500 חולים בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולאריים, עם הפרעות ברמות סוכר בצום, הפרעות בסבילות לסוכר, או סוכרת, לנטילת קפסולה של 1 גרם המכילה לפחות 900 גרם אתיל-אסטרים של חומצות שומן אומגה שלוש (90% ומעלה) או פלסבו ולקבלת טיפול באינסולין לנטוס (Insulin Glargine) או טיפול סטנדרטי. היעד העיקרי היה שיעורי התמותה עקב מחלות לב וכלי דם.

במהלך חציון מעקב של 6.2 שנים, שיעורי היארעות היעד העיקרי של המחקר לא היו נמוכים יותר משמעותית בקרב מטופלים בחומצות שומן אומגה שלוש, בהשוואה למטופלי פלסבו (9.1%) לעומת 9.3%). כמו כן, נטילת חומצות שומן אומגה שלוש לא השפיעה משמעותית על שיעור האירועים הוסקולאריים המג'וריים (16.5%  לעומת 16.3%) ,  תמותה מכל סיבה 15.1% לעומת 15.4%, או תמותה עקב הפרעות קצב ( (4.6% לעומת 4.1%).

רמות טריגליצרידים היו נמוכות יותר ב-14.5 מ"ג לד"ל בקבוצת המטופלים בחומצות שומן אומגה שלוש בהשוואה לקבוצת הפלסבו (p<0.001), ללא השפעה מובהקת סטטיסטית על רמות שומנים אחרים. תופעות הלוואי היו דומות בשתי הקבוצות.

החוקרים מסכמים וכותבים כי מתוצאות המחקר עולה כי תוספת יומית של חומצות שומן אומגה-שלוש, במינון של 1 גרם, לא השפיעה על שיעור האירועים הקרדיווסקולאריים בחולים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם.

  NEJM June 11, 2012

 

הערכת ההשפעות של טיפול באינסולין בזאלי – מחקר ה-ORIGIN (NEJM)

מתן טיפול בלנטוס (Insulin Glargine) לאיזון רמות הסוכר בדם בצום במהלך תקופה של למעלה משש שנים לא השפיע  על התוצאות הקרדיווסקולאריות ושיעור הממאירויות. עם זאת, הטיפול הפחית את שיעורי הופעת סוכרת, אך לצד עליה באירועי היפוגליקמיה ועליה מתונה במשקל הגוף, כך עולה מתוצאות מחקר חדש, שפורסמו בכתב העת New England Journal of Medicine.  במסגרת המחקר חולקו באקראי כ-12,500 משתתפים בגיל ממוצע של 63.5 שנים, עם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם והפרעה ברמות הסוכר בדם בצום, הפרעה בסבילות לסוכר או סוכרת מסוג 2, לקבלת טיפול בזריקות לנטוס (במטרה להביא לרמות סוכר בדם בצום של 95 מ"ג לד"ל ומטה) או טיפול סטנדרטי ולקבלת חומצות שומן אומגה-שלוש או פלסבו. במאמר הנוכחי מדווחים החוקרים על תוצאות ההשוואה בין לנטוס ובין טיפול סטנדרטי.  היעדים העיקריים כללו אוטם לבבי לא-פטאלי, אירוע מוחי לא-פטאלי, או תמותה מסיבות קרדיווסקולאריות ואירועים אלו בשילוב עם רה-וסקולריזציה או אשפוז עקב אי-ספיקת לב. הקרדיווסקולאריות היו דומים בקבוצת הטיפול בלנטוס ובקבוצת הטיפול הסטנדרטי : 2.94 ו-2.85 ל-100 שנות-אדם, בהתאמה, להערכת התוצא העיקרי הראשון (P=0.63) ו-5.52 ו-5.28 ל-100 שנות-אדם, בהתאמה, עבור התוצא העיקרי השני (p=0.27).    סוכרת חדשה אובחנה כשלושה חודשים לאחר הפסקת הטיפול בכ-30% לעומת 35% מבין 1456 המשתתפים ללא סוכרת בתחילת המחקר (יחס סיכויים של 0.80, p=0.05).  שיעור אירועי היפוגליקמיה חמורה עמדו על 1.00 לעומת 0.31 ל-100 שנות אדם. חציון העלייה במשקל עמד על 1.6 קילוגרמים עם טיפול בלנטוס, לעומת ירידה של 0.5 קילוגרמים עם טיפול סטנדרטי.  לא תוארו הבדלים מובהקים סטטיסטית בשיעור הממאירויות .  החוקרים מסכמים וכותבים כי טיפול במשך למעלה משש שנים בלנטוס, לאיזון רמות הסוכר בדם בצום, לא השפיע על האירועים הקרדיווסקולאריים או שיעור הממאירויות, אך הפחית את שיעורי סוכרת חדשה לצד עליה מתונה במשקל הגוף ובאירועי היפוגליקמיה.

 NEJM June 11, 2012 


טיפול בחוסמי TNF בחולי RA קשור לירידה בסיכון לאירועים קרדיווסקולרים (EULAR)

במחקר רחב היקף שהוצג בכנס הליגה נגד ראומטיזם (EULAR) הראו החוקרים מימצאים מרשימים לפיהם שימוש בתרופות חוסמות TNF בחולי דלקת מפרקים שגרוניתית (RA) קשור לירידה מובהקת ומשמעית קלינית בסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית, וזאת בהשוואה למטופלים שנטלו תרופות שאינן מקבוצת חוסמי TNF -  .

הקשר היה חזק יותר ככל שמשך תקופת החשיפה לחוסמי TNF היה גדול יותר.

המחקר עקב אחר הסיכון הקרדיווסקולרי המשולב (אוטם שריר הלב, תעוקה לא יציבה, אי ספיקת לב, שבץ). נמצא כי לא הייתה הפחתה בסיכון לשבץ, אך הייתה ירידה בסיכון במדד המשולב.   החוקרים זיהו כ-110,000 מבוגרים מתוך מאגר מידע אמריקאי עם נתונים לתקופה 2003 עד 2010 .

בסה"כ דווחו 1,743 מקרים (1.6%) של אירועים קרדיווסקולרים. האנליזה הראתה שמטופלים בחוסמי TNF היו בסיכון קרדיווסקולרי מופחת, בהשוואה למטופלים בתרופות האחרות. יחס הסיכון היה 0.87 בטווח בר סמך של 0.8 ל-0.96 .  למתרוטקסט ותרופות DMARD אחרות לא היה קשר לסיכון קרדיווסקולרי

לאחר התאמות לגורמים נוספים (דמוגרפיים, שימוש בתרופות אחרות, תחלואת רקע ועוד) בוצעה רגרסיה אשר חזתה כי שימוש בחוסמי TNF יפחית אירועים קרדיווסקולרים בשיעורים של 24% , 42% ו-56% למשך שנה אחת, שנתיים ושלוש בהתאמה, בהשוואה לשימוש בתרופות אחרות ל -  RA . תוצאות דומות ואף "חזקות" מעט יותר התקבלו כאשר הניתוח הסטטיסטי בוצע עבור מטופלים מעל גיל 50   .                                                                                                                          

European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2012: Abstract OP0002

Presented June 6, 2012.

 

מודל ניבוי להערכת נוכחות מחלת עורקים כלילית (BMJ)

במאמר חדש שפורסם בכתב  העת BMJ מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש מהן עולה כי מודל ניבוי מעודכן, הכולל גיל, מין, תסמינים וגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, מאפשר הערכה מדויקת של הסבירות טרם הבדיקה למחלת עורקים כלילית.

במסגרת המחקר ביקשו החוקרים לפתח מודל ניבוי להערכה טובה יותר של הסבירות טרם הבדיקה למחלת עורקים כליליים באוכלוסיות עם שכיחות נמוכה. הם ערכו סקירה רטרוספקטיבית של נתוני מטופלים מ-18 בתי חולים באירופה וארצות הברית.

כל המשתתפים במחקר סבלו מכאב חזה יציב, ללא עדות למחלה קודמת של העורקים הכליליים, במידה והופנו לבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של העורקים הכליליים או לצנתור כלילי.

היעד העיקרי של החוקרים היה מחלה חסימתית בעורק הכלילי (היצרות של 50% ומעלה בקוטר בלפחות כלי דם אחד, כפי שתואר בצנתור). המודלים המנבאים כללו מודל בסיסי (גיל, מין, תסמינים ונסיבות), מודל קליני (גורמים שנכללו במודל הבסיסי וגם סוכרת, יתר לחץ דם, דיסלפידמיה ועישון) ומודל מורחב (גורמים שנכללו במודל הקליני וגם שימוש בבדיקת CT להערכת מדד הקלציום בעורקים הכליליים). 

מדגם המחקר כלל 5677 משתתפים (3283 גברים, 2394 נשים), מהם 1634 אובחנו עם מחלה חסימתית של העורקים הכליליים בצנתור של העורקים הכליליים. כל המנבאים האפשריים היו קשורים באופן מובהק סטטיסטית עם נוכחות מחלה. המודל הקליני הביא לשיפור יכולת הניבוי, בהשוואה למודל הבסיסי; מדד קלציום בעורקים הכליליים במודל המורחב זוהה כגורם מנבא מג'ורי.

החוקרים מסכמים וכותבים כי מודל הניבוי המעודכן מסייע בניבוי מדויק של הסבירות למחלת עורקים כליליים באוכלוסיות עם שכיחות נמוכה של המחלה. הוספת מדדי קלציום בעורקים הכליליים מביאה לשיפור נוסף בהערכה המבוססת על המודלים.

BMJ 2012;344:e3485


הסתיידות של אבי העורקים הבטני לניבוי אירועים קרדיווסקולאריים (Heart)

 במאמר חדש שפורסם בכתב העת Heart מדווחים חוקרים כי מהנתונים הזמינים בספרות הרפואית עולה כי הסתיידות של אבי העורקים הבטני הינו גורם מנבא משמעותי לאירועים קרדיווסקולאריים ומקרי תמותה על-רקע מחלות לב וכלי דם באוכלוסיה הכללית.

במסגרת המחקר ביקשו החוקרים להדגים את הערך של הסתיידות של אבי העורקים הבטני בניבוי תוצאות קרדיווסקולאריות בטווח הארוך, זאת באמצעות מטה-אנליזה של מחקרים תצפיתיים. לשם כך, הם ערכו חיפוש במאגרי MEDLINE ו-Cochrane וזיהו מחקרים שארכו לפחות שנתיים ודיווחו על ההשפעה של הסתיידות של אבי העורקים הבטני על תוצאות קרדיווסקולאריות באוכלוסייה הכללית.

החוקרים התמקדו בארבעה תוצאים עיקריים – אירועים כליליים, אירועים צרברווסקולאריים, אירועים קרדיווסקולאריים מכל-סיבה ואירועי תמותה עקב סיבות קרדיווסקולאריות – והקשר עם הסתיידות של אבי העורקים הבטני.

הסקירה כללה עשרה מחקרים והדגימה סיכון יחסי מוגבר בכל התוצאים העיקריים: עבור אירועים קרדיווסקולאריים (חמישה מחקרים, 11,250 משתתפים, יחס סיכון של 1.81); אירועים צרברווסקולאריים (ארבעה מחקרים, 9736 משתתפים, יחס סיכון של 1.37); אירועים קרדיווסקולאריים מכל סיבה (ארבעה מחקרים, 4960 משתתפים, יחס סיכון של 1.64) ותמותה קרדיווסקולארית (שלושה מחקרים, 4986 משתתפים, יחס סיכון של 1.72).

מסקירת המחקרים עולה כי חלה עליה הדרגתית בסיכון היחסי לכל תוצאי הסיום עם עליה בהסתיידות באבי העורקים הבטני (ללא הסתיידות/הסתיידות מינימאלית, הסתיידות מתונה והסתיידות חמורה). החוקרים זיהו הטרוגניות משמעותית במחקרים שנכללו.

החוקרים מסכמים וכותבים כי מהנתונים עולה כי הסתיידות של אבי העורקים הבטני הינו גורם מנבא אירועים קרדיווסקולאריים ותמותה קרדיווסקולארית. הערך המנבא חשוב יותר במקרים של הסתיידות ניכרת יותר של אבי העורקים.

Heart 2012;98:988-994

 

בדיקת DXA מומלצת בגברים בסיכון לאוסטיאופורוזיס (J Clin Endocrinal Metabol.)

במאמר חדש שפורסם במהדורת יוני של כתב העת Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism מתפרסמות הנחיות קליניות חדשות מטעם ה-Endocrine Society, לפיהן בגברים בסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס מומלצת בדיקת DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry) להערכת צפיפות המינראלים בעצם.

בארצות הברית, כחמישית מהחולים עם אוסטיאופורוזיס או צפיפות עצם נמוכה הם גברים. בקרב גברים בגילאי 50-69 שנים,באלו עם אוסטיאופורוזיס שיעורי התמותה גבוהים יותר, בהשוואה לאלו ללא אוסטיאופורוזיס.

בגברים בגילאי 50, אחד מכל חמישה צפוי לפתח שבר על-רקע אוסטיאופורוזיס במהלך חייו. התמותה לאחר שבר גבוהה יותר בגברים, בהשוואה לנשים. מבין עשרת מיליון האמריקאים עם אוסטיאופורוזיס, שני מיליון הם גברים. מבין שני מיליון שברים עקב אוסטיאופורוזיס בכל שנה, 600,000 שברים מאובחנים בגברים.

גורמי סיכון לאוסטיאופורוזיס בגברים כוללים גיל 70 ומעלה, משקל גוף נמוך, שבר קודם בבגרות ועישון.

ה-Endocrine Society הקים צוות משימה שקבע את ההמלצות הבאות:

-    בגברים בסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס מומלצת בדיקת צפיפות עצם באמצעות DXA, וכן בדיקות  מעבדה לזיהוי גורמים תורמים.

-     המלצות לצריכה יומית של סידן בגברים בסיכון לאוסטיאופורוזיס כוללים מינון של 1000-1200 מ"ג. באופן אידיאלי, מקורות תזונתיים עשויים להספיק, אך לפי הצורך ניתן להוסיף תוספי סידן.

-      יש לעודד גברים בסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס לקחת חלק בפעילות נושאת-משקל ולהימנע מעישון וצריכה מופרזת של אלכוהול.

-    בגברים עם רמות וויטמין D נמוכות מ-30 ננוגרם למ"ל מומלץ מתן תוספי וויטמין D, עם יעד של 30 ננוגרם למ"ל ומעלה.

-   התוויות לטיפול תרופתי באוסטיאופורוזיס כוללות גברים בגילאי 50 ומעלה, עם היסטוריה של שבר חוליות או ירך, ובגברים בסיכון גבוה לשברים עקב צפיפות עצם ירודה (מדד T-Score של 2.5- ומטה) ו/או גורמי סיכון קליניים.

-    טיפולים תרופתיים אפשריים כוללים Alendeonate, Risedronate, Zoledronic Acid או Teriparatide, וכן Denosumab בגברים תחת טיפול ADT (Androgen Deprivation Therapy) בשל סרטן ערמונית.

-   בחירת התכשיר התרפויטי תקבע באופן פרטני בכל מקרה לגופו, כולל היסטוריה של שברים, חומרת אוסטיאופורוזיס (מדד T-score), סיכון לשבר ירך, צפיפות המינראלים של העצם, מחלות רקע, עלות וגורמים נוספים.

-   במטרה לקבוע תגובה לטיפול, על הרופאים לעקוב אחר צפיפות המינראלים של העצם בבדיקות DEX בעמוד השדרה ובירך כל 1-2 שנים בגברים המקבלים טיפול תרופתי לאוסטיאופורוזיס.

J Clin Endocrinal Metabol. 2012;97:1802-1822

לידיעה במדסקייפ


 

מחלת כליות כרונית והסיכון הקורונרי : יותר ממה שחשבת ? (LANCET)

ע"פ מחקר מבוסס אוכלוסיה חדש שפורסם במהדורת ה-ONLINE של לנצט השבוע, נראה שהסיכון לאירועים קורונריים גבוה  יותר באנשים עם רמות 3 ו-4 של מחלת כליות כרונית (CKD) מאשר בחולי סוכרת. המחברים מאמינים שיש לראות במימצאים הללו כ"קריאת השכמה" לרופאים המטפלים בחולים עם CKD בדרגות 3 ו-4 בכדי לעבור לטיפול אינטנסיבי יותר להפחתת הסיכון הקורונרי שלהם.  במחקר בוצעה הערכת סיכון קרדיווסקולרי של כ-1.3 מיליון אנשים שבשלב זה לא היו עדיין בדיאליזה, כשהקריטריון להגדרת CKD היה תוצאת eGFR נמוכה מ-60 מ"ל/דקה לכל 1.73 מ"ר.

במהלך תקופה חציונית של 48 חודש, 1% מהמשתתפים אושפזו עם אוטם שריר הלב (MI). יחס הסיכון ל-MI לפני התאמות היה 18.5 לכל 1000 שנות מטופל באנשים עם MI קודם. שיעור זה היה גבוה יותר באופן מובהק מאשר במטופלים עם סוכרת אך ללא: CKD יחס של 5.4 אירועי MI לכל 1000 שנות מטופל, ו-CKD ללא סוכרת 6.9 לכל 1000 שנות מטופל.

כאשר נעשה שימוש בהגדרה יותר מחמירה של CKD שהוגדרה ע"י GFR נמוך מ-45 מ"ל/דקה לכל 1.73 מ"ר ופרוטינוריה חמורה יותר הסיכון ל-MI עלה מ-6.6 לכל 1000 שנות מטופל ל-12.4 אירועים לכל 1000 שנות מטופל.

 המחבר הראשי, ד"ר טונלי מדגיש את החשיבות של ערכי ה-GFR והאלבומינוריה שאינם מקבלים להערכתו כיום מספיק משקל בקביעת הסיכון הקרדיווסקולרי. לדעת קונלי מטופלים רבים עם CKD גם אינם מטופלים בסטטינים ויש מקום להתערבות זו, בנוסף לשינוי סגנון חיים, הפחתת/הפסקת עישון, שמירת משקל גוף תקין, שליטה ברמות לחץ דם וחסימה של מערכת הרנין אנגיוטנסין.

The Lancet, Early Online Publication, 19 June 2012


 

מבחן הליכה במשך שש דקות לניבוי הסיכון בחולים עם מחלת עורקים כלילית (Arch Intern Med)

מבחן הליכה לשש דקות (6MWT או 6-Minute Walk Test), הזמין בהתראה קצרה בכל מקום עם מסדרונות, מנבא את הסיכון לאי-ספיקת לב, אוטם לבבי, או תמותה, ללא תלות בגורמי סיכון ידועים בחולים עם מחלת לב ידועה, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Archives of Internal Medicine.

מהסקירה עולה כי מבחן הליכה במהלך שש דקות עשוי לסייע בהערכת חולים עם מחלה כלילית יציבה. המבחן עשוי לשמש כחלופה למבחן מאמץ בהערכת הפרוגנוזה והיכולת הגופנית של חולים יציבים.

במסגרת המחקר הציעו החוקרים את מבחן ההליכה ל-769 משתתפים, 556 נתנו הסכמתם והשתתפו במחקר. החוקרים בחנו את התפקוד שלהם אל מול מבחנים תפקודיים אחרים ומדדים אחרים שנבחנו כחלק ממחקר גדול יותר. המחקר נערך בין ספטמבר 2000 ועד דצמבר 2002.

באופן לא-מפתיע, בחולים ברבעון התחתון במרחק הליכה לשש דקות, בהשוואה לאלו ברבעון העליון, תועדה שכיחות גבוהה יותר של יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת, מחלת כלי דם היקפית, מדדי מסת גוף גבוהים יותר, שימוש נפוץ יותר במעכבי ACE או ARB ומשתנים, שכיחות גבוהה יותר של השראת איסכמיה בבדיקת אקו-לב במאמץ, מקטע פליטה נמוך יותר של חדר שמאל ורמות גבוהות יותר של פפטידים נטריאורטיים. היכולת הגופנית על הליכון הייתה נמוכה יותר משמעותית.

מבין 556 החולים, 39.2% מהחולים מתו או פיתחו אי-ספיקת לב או אוטם לבבי במהלך חציון של 8.0 שנים. 

 

הסיכון ליעד הסיום המשולב והמרכיבים הפרטניים שלו היה גבוה יותר משמעותית לאחר תקנון לגורמי סיכון מקובלים למחלת עורקים כלילית ולפחות 12 מדדים להערכת חומרת המחלה. הסיכון המתוקן ליעד סיום משולב עלה ל-30% לכל ירידה בסטיית תקן במרחק הליכה לשש דקות.

 

בשילוב עם גורמי סיכון מקובלים, תוצאות מבחן הליכה לשש דקות הובילו לשיפור של 39.3% בניבוי תוצא הסיום המשולב. זאת בהשוואה לשיפור של 39.6% עם הערכת היכולת הגופנית במבחן מאמץ בשילוב עם גורמי סיכון מקובלים.

 

מאחר ומדובר בבדיקה פשוטה וזולה יותר, בהשוואה לבדיקת מאמץ סטנדרטית, החוקרים ממליצים על בדיקה זו כאמצעי לעודד את החולים להתחיל לעסוק בפעילות גופנית סדירה. לאחר שהחולים מבינים את הקלות והבטיחות של מבחן הליכה לשש דקות, ניתן לעודד אותם לחזור על ההליכה בתדירות גבוהה יותר, ואף על בסיס יומי.

 

Arch Intern Med 2012

לידיעה במדסקייפ

 

סגור חלון