Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 21/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

13/09/2012 תגבור לחדר השמאלי, מתוך ה NEJM

חולים הלוקים באי ספיקת לב חמורה והזקוקים להשתלת לב, אך לב כזה אין כרגע בנמצא, נעזרים במתקנים מכאניים אשר מגבירים את פעילות החדר השמאלי עד למציאת לב המתאים השתלה. עובדה זו נכונה לגבי ילדים, לא פחות מאשר למבוגרים. מספר הילדים הזקוק לתגבור של החדר השמאלי  עד למציאת לב להשתלה קטן בהרבה מאשר מספר המבוגרים במצב זה, אך מספר השנים שאפשר להוסיף לחיי החולה גדול יותר בקרב ילדים עם אי ספיקת הלב.

 

מאז שנות השבעים של המאה הקודמת, שיטת התגבור של הלב הייתה שיטת ה- Extracorporeal membrane oxygenation  ה ECMO. אך שיטה זאת טובה לתקופות קצרות בלבד ובשנים האחרונות התור להשתלת לב מתארך, במיוחד בתינוקות, ודרושים מכשירים שמאפשרים תגבור לתקופות ארוכות יותר. הפיתוח למכשירי תגבור לחדר השמאלי במבוגרים התקדם מאד בשני העשורים האחרונים ומנגד ההתקדמות בפיתוח מכשירים המתאימים לחולים צעירים איטית יותר. בכל זאת ברור שהמכשירים הפועלים בשיטת תגבור החדר השמאלי יעילים יותר מאשר  שיטת ה ECMO הישנה.

מחקר שהתפרסם בשנת 2006 גילה ששיעור ההישרדות בקרב ילדים עד לזמן ההשתלה במכשור המודרני יותר היה 86% לעומת 39% עד 75% בקבוצת ילדים שנעזרו  על ידי ECMO. בתגובה לצורך למכשירים יעילים יותר העניק המכון למחלות לב, ריאה ודם בארצות הברית חמישה מענקים לפיתוח מכשיר מעין זה, ובקרוב מכשירים כאלה יהיו מוכנים לניסוי. בינתיים יצא לשוק מכשיר שפותח בברלין, והמכונה the Berlin Heart Excor pediatric ventricular assist device. מכשיר זה מתאים לתינוקות ששוקלים אפילו רק 3 ק"ג. מכשיר זה הותר לשימוש בארצות הברית למקרים מיוחדים  - או לפי ההגדרה on a compassionate basis.

 

דיווחים ראשוניים בשימוש במכשיר הגרמני טוענים להישרדות מ- 70 עד 86% בקרב חולי לב צעירים עד להשתלת הלב הדפיניטיבית. תוצאות אלה טובות בהרבה מאשר תוצאות אשר ניתן להשיג בעזרת ה ECMO.

 

מאמר מערכת אשר אנחנו מתרגמים כאן, סוקר מאמר מקורי אשר הופיע באותה החוברת של הניו אנגלנד ואשר מדווח על ניסיון ב- 48 ילדים שנעזרו על ידי המכשיר הגרמני. במחקר החולים התפלגו לשתי קבוצות' קבוצה אחת ששטח פני הגוף שלה היה פחות מ 0.7 מטר בריבוע וקבוצה שנייה ששטח פני הגוף היה בין 7 ל 1.5 מטר בריבוע. לא הייתה קבוצת בקרה כי צפוי היה שהמכשיר יעזור במידה כזאת שלא מוסרי יהיה למנוע טיפול זה מחולה. קבוצת הבקרה כביכול הייתה קבוצה שקיבלה טיפול ב ECMO  בעבר. לכן המשקלים של הילדים בקבוצת הבקרה לא היו תואמים למשקלם בקבוצת הניסוי הנוכחי. התוצאות הראו שהילדים בשתי הקבוצות שרדו זמן ארוך יותר מאשר אלה  שנעזרו ב  ECMOבעבר. בקבוצה של הילדים הגדולים התוצאות היו טובות יותר מאשר בקבוצה של החולים הצעירים. יתכן שהנפחים הקטנים הדרושים בחולים צעירים עדיין מהווים בעיה טכנית.

 

הסיכון לסיבוכים רציניים היה 92% בקבוצה הצעירה ו 79% בקבוצה המבוגרת יותר. דימומים רציניים וזיהומים הופיעו לעיתים קרובות. הבעיה הכי מדאיגה הייתה סיבוכים במערכת העצבים אשר פגעו ב 29% מהילדים בכל קבוצה. שבץ מוחי הופיע ב- 14 מתוך 48 הילדים בשתי הקבוצות ובשישה ילדים הצריכו הפסקת הטיפול. כמעט בכל חולה נמצא צורך להחליף את המשאבה במשך הטיפול בגלל יצירת קרישי דם.

האם הסיבוכים האלה הינם תוצאה של הוספה בלתי מספקת של אנטי קואגולנטים או משניים לשיטת הזרקת הדם על ידי פולסים המחכה את פעימות הלב? אולי עדיף להזריק את הדם בזרם אחיד ? בכל אופן ברור שהמכשיר שנבדק עדיין לא נותן תוצאות מספקות ויש לקוות שהמכשירים שעומדים להיכנס לניסוי קליני בעתיד הקרוב יגרמו לפחות סיבוכים.

 

Pediatric ventricular assist devices – first steps for babies

Addonizio LJ

N Engl J Med 2012;367:567

 

המאמר הופיע בכתב העת New England Journal of Medicine   מיום 9 באוגוסט 2012.

 

 

 

 

סגור חלון