Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 22/09/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

28/09/2012 טיפול מניעתי לפני חשיפה כנגד הדבקה בנגיף HIV

 

נתחיל בתיאורי מקרים:

במקרה הראשון מדובר בגבר בן 46, המקיים יחסי מין עם גברים ופונה באופן שגרתי לרופא המטפל. הוא מתגורר בניו-יורק ומדווח כי מצוי במערכת יחסים פתוחה, יציבה, ארוכת-טווח עם בן-זוג, וכי לאחרונה קיים מספר מפגשים מיניים עם מכרים. בדיקת HIV שביצע לאחרונה הייתה שלילית. ברקע הוא סובל מאלרגיות עונתיות, בגינן נוטל לעיתים טיפול באנטי-היסטמינים, וכן סובל מכאבי גב כרוניים, המטופלים בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים על-בסיס קבוע. פרט לכך הוא אינו נוטל טיפול תרופתי ואינו סובל מרגישויות לתרופות. עשר שנים קודם לכן הוא אובחן עם סיפיליס, שטופל בהצלחה. הבדיקה הגופנית תקינה למעט העובדה שהוא אינו נימול. הרופא המטפל בוחן את הגישות למניעת הדבקה בנגיף HIV בדקדקנות, כולל התועלת האפשרית של מילה והשימוש בקונדומים. החולה מדווח כי קרא מידע באינטרנט, כולל מידע אודות טיפול מניעתי לפני חשיפה (PrEP או Pre-Exposure Prophylaxis) ושואל אם עליו לקבל את הטיפול.

 

החולה השנייה, אישה הטרוסקסואלית בת 18 שנים, המתגוררת בדרום אפריקה ולאחרונה החל לקיים יחסי מין. האישה פונה לבדיקת HIV מרצונה. היא אינה מודעת לנוכחות HIV בבן זוגה. ברקע, היא שוללת מחלות רפואיות, אינה נוטלת טיפול תרופתי קבוע ואינה סובלת מרגישויות לתרופות. החולה מדווחת כי אחותה הגדולה אובחנה לאחרונה כנשאית HIV. הבדיקה הגופנית שלה תקינה לחלוטין. הרופא המטפל משלים בדיקות לזיהומים המועברים במגע מיני. בדיקת היריון שלילית. המטופלת מבקשת להתחיל טיפול בגלולות למניעת היריון. היא שבה למרפאה לאחר כשבוע ונמסר לה כי כל הבדיקות לזיהומים המועברים במגע מיני, כולל HIV, הן שליליות. החולה מדווחת כי סבורה כי קיבלה בעבר את סדרת החיסונים כנגד HBV (Hepatitis B Virus) והבדיקות שליליות לנוכחות Hepatitis B Surface Antigen. הרופא המטפל מוסר לה הדרכה נרחבת בנושא HIV ושיטות למניעת הדבקה בנגיף נסקרות בפירוט.

 

מהי הגישה המתאימה ביותר לחולים אלו? בסס את בחירתך על הספרות הרפואית, הניסיון האישי, הנחיות עדכניות ומקורות מידע אחרים.

תמליץ על התחלת טיפול מניעתי טרם-חשיפה.

לא תמליץ על התחלת טיפול מניעתי טרם-חשיפה.

במטרה לסייע בבחירתך, בהמשך מספקים החוקרים תימוכין לכל אחת מהגישות. לאור המידע שלך אודות החולים והנקודות שמעלים המומחים, מהי הגישה בה תבחר? בחר את הגישה המתאימה וקבע המלצות מתאימות לשני החולים.

 

אפשרות טיפול ראשונה – המלצה על התחלת טיפול מניעתי טרם חשיפה

תהליך קבלת ההחלטות להמלצה על טיפול מניעתי טרם-חשיפה מתחיל בהערכת הסיכון ל-HIV, לאחר מכן קביעת השילוב של גישות למניעת HIV שיביאו להגנה הטובה ביותר. בארצות הברית, גברים המקיימים יחסי מין עם גברים מהווים כ-2% מהאוכלוסייה, אך אחראיים ללמעלה מ-60% מהמקרים של זיהום חדש בנגיף HIV. היסטוריה של מחלות המועברות במגע מיני וקיום יחסי מין עם בני זוג רבים מציב את החולה המתואר במקרה הראשון בסיכון גבוה. למרות הדרכה ותוכניות לעידוד שימוש בקונדומים, נשים צעירות מצויות בסיכון הגבוה ביותר באפריקה, שם שכיחות זיהומי HIV בנשים בגילאי 20 מגיעה ל-26.7%. העובדה כי לאישה המתוארת במקרה השני בני זוג רבים מציבה אותה בסיכון גבוה באפידמיה של HIV בדרום אפריקה, בה שכיחות HIV נעה סביב 12% מהאוכלוסייה. הסיכון שלה גבוה יותר במידה ואחד מבני הזוג שלה מבוגר ממנה בחמש שנים, או יותר.

האפשרויות היעילות למניעת HIV הזמינות לחולים בשני המקרים כוללות שימוש בקונדומים, בחירת בני זוג שהם שליליים ל-HIV, טיפול למניעה (הבטחה כי כל בני הזוג החיוביים ל-HIV נוטלים טיפול אנטי-רטרוויראלי), ולסיום, טיפול מניעתי טרם-חשיפה. למרות שמילה רפואית של גברים הינה אפשרות מבוססת למניעת HIV בגברים הטרוסקסואליים, היא לא הוכחה כיעילה בהגנה על נשים או גברים המקיימים יחסי מין עם גברים. אעפ"י שגישה למניעת HIV המבוססת על הכרת מצב HIV של כל בני הזוג היא הגישה הרצויה, לעיתים קרובות היא אינה אפשרית.

בקרב בני זוג חיוביים ל-HIV, הטוענים כי מקבלים טיפול תרופתי, הסיכון להעברת הנגיף לאחרים תלויה בכך שאכן נטלו את הטיפול, ההיענות שלהם לטיפול והדיכוי הנגיפי. במקרה של האישה הצעירה, שלעיתים רחוקות יכולה להתעקש על השימוש בקונדומים או לברר את סטאטוס ה-HIV או נטילת טיפול של בני הזוג שלהן, מביאה לכך שהסיכון להדבקה תלוי כולו בבני הזוג שלה.

לכן, טיפול מניעתי טרם-חשיפה, המעביר את השליטה בסיכון להדבקה בנגיף ה-HIV לידי המטופל, הינה מרכיב חיוני בשילוב גישות יעילות למניעת הדבקה בנגיף בשני המקרים המתוארים לעיל.

בהעדר מחלת כליות, מומלץ טיפול יומי ב-Tenofovir Disporoxil Fumarate (TDF), עם Emtricitabine (FTC) , בעקבות נתוני בטיחות רבים בנושא ולאחר שהוכח כיעיל בהפחתת שיעורי ההדבקה בנגיף HIV בגברים המקיימים יחסי מין עם גברים במחקר iPrEX (Initiative Preexposure Prophylaxis Initiative) ובבני זוג הטרוסקסואליים במחקרי Partners PrEP ו-TDF2.

במחקרים אלו, עמידות לטיפול תרופתי  לא הייתה נפוצה ותועדה בעיקר באלו שהחלו בטיפול PrEP במהלך חלון הזמן ללא-אבחנה של הזיהום. בדיקות חומצות גרעין, הבוחנות את נוכחות הנגיף עוד בטרם ניתן לזהות נוגדנים, בעת התחלת טיפול מניעתי טרם-חשיפה, מהוות אפשרות יקרה, העשויה להפחית את הסיכון לעמידות. במקרים של עמידות ישנן גישות טיפול זמינות אחרות, מעבר ל-TDF-FTC. חשוב כי הטיפול ב-PrEP ילווה בייעוץ בנוגע לשימוש בקונדומים והיענות לטיפול תרופתי, במטרה להימנע מהעדר התועלת שתועד במחקר Preexposure Prophylaxis Trial for HIV Prevention among African Women.

 

עם זאת, שימוש נרחב בגישת טיפול זו אינו נטול אתגרים שידרשו מאגרים כלכליים וזמינות של שירותי הבריאות. למרות זאת, PrEP הינה גישה חדשה וחיונית למניעת הדבקה ב-HIV, הניתנת ליישום בשילוב עם השימוש בקונדומים, בדיקות HIV ועידוד טיפול בנגיף HIV. טיפול מניעתי טרם-חשיפה מונע זיהום בנגיף HIV, ובכך מפחית את הצורך בטיפול באיידס בעתיד, משתלם מבחינת עלות-תועלת ומעביר את השליטה לידי האוכלוסיות הפגיעות, היכולות לשלוט בסיכון שלהן להדבקה בנגיף.

 

אפשרות טיפול שנייה – אין מקום להמלצה על טיפול מניעתי טרם-חשיפה

לפי ההערכות, בדרום אפריקה ישנם כ-5.6 מיליון נשאי HIV,  כולל 14% מבנות והנשים ההרות בגילאי 15-19 שנים ו-26.7% מהנשים ההרות בגילאי 20-24 שנים, נכון לשנת 2010. מנתונים אלו עולה כי החולה המתוארת במקרה השני מצויה בסיכון גבוה לזיהום בנגיף HIV.

הוכח כי טיפול מניעתי טרם-חשיפה במשלב TDF-FTC מפחית את הסיכון להדבקה בנגיף HIV בשתי אוכלוסיות ספציפיות – גברים המקיימים יחסי מין עם גברים ומקרים באפריקה בהם אחד מבני הזוג נשא HIV והשני אינו נשא של הנגיף. עם זאת, הנתונים בנושא אינם חד-משמעיים, מאחר שמחקרים אחרים לא הדגימו תועלת בנשים.

טיפול PrEP לא הוכח כיעיל במחקרFEM-PrEP , בו טיפול יומי ב-TDF-FTC ניתן לנשים, ולא בקבוצת TDF במחקר VOICE (Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic), שהופסק מוקדם. למרות שהוכח כי היענות לטיפול יומי בתרופות השפיעה על התועלת של טיפול זה, התוצאות הלא-עקביות במחקרים שונים הציעה כי גורמים נוספים עשויים להשפיע על התועלת של הטיפול במניעת הדבקה בנגיף HIV.

 

קשה להשליך את נתוני היעילות ממחקר Partners PrEP לאוכלוסיה הכללית, מאחר שייתכן ישנם מאפיינים ייחודיים הקשורים בהדבקה בנגיף HIV בקרב בני זוג בהם אחד נשא של הנגיף והאחר אינו נשא HIV. לאור הסיכון הגבוה לעמידות נגיפי HIV עם התחלת טיפול מניעתי טרם-חשיפה, יש לכלול בדיקות לנוכחות חומצות גרעין של נגיפי HIV (ולא רק בדיקת נוגדנים לנגיף) כחלק מההערכה בטרם התחלת טיפול PrEP. בדיקה זו יקרה ואינה זמינה באופן נרחב.

 

הטיפול במקרים המתוארים לעיל יכלול לכן בדיקות לנגיף HIV וייעוץ מתאים, כולל המלצה להשלים בדיקות לנגיף HIV בבני ובנות הזוג. הכותבים ממליצים לעודד את האישה במקרה השני להמליץ לבני הזוג שלה על מילה.

 

לאור הנתונים הזמינים, בשלב זה מוקדם מדי להמליץ על טיפול מניעתי טרם-חשיפה בשני המקרים. עד שיהיו נתונים משמעותיים יותר להכוונת הטיפול במקרים אלו, אין להתבסס על עדויות חלשות. טיפול אנטי-רטרוויראלי בשלב מוקדם לאחר הדבקה בנגיף HIV, ועידוד שימוש בקונדומים וגישות אחרות שנמצאו יעילות בהפחתת הסיכון להדבקה בנגיף HIV צריכות לשמש כאמצעי העיקרי למניעת הדבקה ב-HIV.

 

למאמר

 

N Engl J Med 367;5

 

סגור חלון