Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 21/10/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/10/2012 דיון קליני: בחור בן 15 סבל מכאבי בטן, דם בצואה וחוסר דם

בחור בן 15 התאשפז בגלל כאבי בטן חוזרים ושלשולים.  תלונותיו החלו שמונה חודשים לפני כן כאשר נתקף בכאבים בחלק התחתון של הגב. הכאבים הפריעו בעיקר בשעות הבוקר ונעלמו כאשר הפעיל את הגוף. בחודשים שלאחר מכן נתקף כפעמיים בשבוע בכאבים מסביב לטבור ומתחת לקשת הצלעות. הכאבים היו מלווים בחילה ושלשולים והם נמשכו כיומיים, לא היו קשורים לארוחות ולא הייתה הקלה לאחר פעולת מעיים. באותה תקופה גם שמר על דיאטה כי לקה במשקל יתר וירד 4.5 ק"ג.

שש שנים לפני האשפוז הנוכחי הוא ביקר בחדר מיון בגלל דימום רקטלי של דם טרי שהופיע פעמיים ביום אחד. בדיקת הבטן אז הייתה תקינה, בתרבית צואה לא צמחו פתוגנים, במשטח לא היו טפילים ובמיפוי המעי לאחר זריקת טכנציום לא התגלתה  Meckel's diverticulum.

 

בקבלתו לחץ הדם היה 136/82 מ"מ כספית, הדופק 85 פעימות לדקה, משקלו 88.4 ק"ג וה BMI 28.1. הבטן הייתה שמנה עם רגישות יתר מסביב לטבור ומתחת לקשת הצלעות. במעבדה ההמוגלובין היה 11.3 נפח הכדוריות האדומות הממוצע – ה MCV  - 61 – שהוא ערך נמוך. רמת ההמוגלובין A2  הייתה 4.9 ג"ם% כאשר הרמה התקינה העליונה היא 3.3 גם% והרמה של המוגלוין F הייתה 0.4 ג"ם% כאשר הרמה התקינה העליונה היא 0.2  ג"ם%. שתי הבדיקות האחרונות אם כן העידו על טלסמיה. הספירה הלבנה הייתה תקינה וכן נמצאו רמות תקינות בדם עבור אלקטרוליטים, גלוקוז, סידן וחלבונים. תפקודי כליה וכבד היו תקינים. שלוש דגימות צואה היו חיוביים לדם, בתרבית הצואה לא צמחו פתוגנים ובמשטח לא נמצאו טפילים. צלום עמוד השדרה לא הראה ממצאים חולניים.  קולונוסקופיה לא הראתה פתולוגיה כלשהוא.

צילומי טומוגרפיה ממוחשבת בבוקר קבלתו הראו התפשלות המעי הדק שנמשך לאורך שמונה סנטימטר מהשסתום האליאו- צקלי ללא סתימת מעיים.

 

אפשר לסכם את הממצאים עד כה: החולה לקה בהתשפלות המעי, אנמיה מחוסר ברזל, בטא-טלסמיה מינור, השמנה, לחץ דם מוגבר מתון, אסתמה קלה ונזלת אלרגית ואגזמה. תרופות שנטל כללו ferrous sulphate, ושאיפות אלבוטרול לקצרת. הוא קיבל את כל החיסונים הדרושים. הוא נולד בארצות הברית וחי עם אמו שהיגרה מדרום מזרח אסיה. הוא למד בבית ספר ולא ביקר מחוץ לארצות הברית בשנים האחרונות.

 

בזה מתחיל הדיון באבחנה המבדלת. אמנם אנחנו כבר התבשרנו שבבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת נמצאה התפשלות המעי אך כנראה המדיין לא היה מודע לכך. המדיין התחיל לשאת את דבריו:-

"בחור זה סבל מכאבי בטן חוזרים ושלשולים במשך שמונה חודשים. בבדיקת הבטן נמצאה רגישות קלה ובדיקת הצואה הייתה חיובית לדם. ספירת הדם הצביעה על חוסר דם קל.

 

מה גורם לכאבי בטן חוזרים, בחילה ושלשול במתבגרים ?

בראש ובראשונה עלינו לחשוב על חסר האנזים לקטזה במעי, כי חסר אנזים זה יכול לגרום לכאבי בטן חוזרים בגיל זה. הסיבה לכך היא שחיידקי המעי מתסיסים את הסוכר והתוצאה יצירת מימן שיכול לגרום לכאבי בטן עוויתיים מלווה בשלשול הבא מהלחץ האוסמוטי של הלקטוז במעי. הסיכוי שזאת סיבת הכאבים סבירה יותר בחולה ממוצא אסיאתי כי אצלם האנזים לקטז נעלם לאחר גיל חמש בשיעור גבוה יותר מבאכלוסייה שמקורה באירופה.

מחלת הצליאק יכולה לגרום לכאבי בטן מעין אלה שהופיעו אצל החולה שלנו וזה מצדיק בדיקה סרולוגית למחלה זו.

צמיחה עשירה של חיידקים במעי הדק – Bacterial overgrowth—חייבת להיכלל באבחנה המבדלת. חיידקים במעי הדק יכולים לפרק מלחי מרה ועל ידי כך לשבש את פרוק השומנים. התוצאה היא כאבי בטן ושלשול אוסמוטי בעיקר לאחר ארוחות.

אבחנה נוספת אפשרית היא התסמונת המעי הרגיז, - the irritable bowel syndrome    המאופיין על יד כאבי בטן חוזרים, שלשול או עצירות.

 

מה הם הגורמים לדם בצואה ?

בחולה שלפנינו נמצא דם סמוי בצואה ואנמיה מחוסר ברזל. זה משנה את האבחנה המבדלת. נכון שאפשר למצוא דם בצואה אצל חולה הלוקה בעצירות ופיסורות (fissures) בפי הטבעת או טחורים. אך החולה שלנו עבר בדיקה רקטלית ולא נמצאו נגעים אלה. אנמיה מחוסר ברזל בקונטקסט הנוכחי מעלה חשד לאיבוד דם כרוני.

כעת האבחנות הכי סבירות הן דלקת כרונית של המעי -  inflammatory bowel diseases – מחלות המאופיינות על יד כאבי בטן, בחילה ושלשול דמי. גם חוסר דם כרוני מתאים לאבחנה זו. לעיתים קרובות נמצא גם היפואלבומינמיה אך אין זה ממצא הכרחי ובמקרה שלנו רמות החלבונים בדם היו תקינות. כאבים בחלק התחתון של הגב יכולים לנבוע מדלקת הפרק האיליאו-סקרלי (Ileo-sacral) המתלווה לפעמים למחלות הדלקתיות של המעי. יש בעיה אחת שאינה מתאימה לאבחנה של מחלה דלקתית של המעי והיא ששקיעת הדם ומספר טסיות הדם תקינים. במחלה דלקתית של המעי השקיעה מוחשת ומספר טסיות הדם מעל הגבול העליון הנורמאלי. לכן לא נראה שמדובר במחלת קרוהן או בקוליטיס כיבית.

דלקת זיהומית של המעי הינה בהחלט אפשרות נוספת אך מעטים החיידקים הגורמים לתמונה כרונית כזאת. Yersinia enterocolitica  חיידק אשר לפעמים גורם לתמונה קלינית  כרונית כאשר פוגע באיליאום הסופי. התמונה הקלינית מאד דומה למחלת קרוהן. אמנם נאמר שתרבית הצואה הייתה ללא פתוגנים, אך נעשתה רק תרבית אחת. ירסיניה הוא חיידק שקשה לגלות אותו ואי אפשר לשלול אותו על בסיס של בדיקת צואה אחת וכאשר התרבית לא נעשית עם מצע שאינו מיוחד לחיידק זה. לכן כל מי שחושד בחיידק הירסיניה עליו לציין נקודה זו בטופס הזמנת בדיקת הצואה.

Meckel's diverticulum-  סעיף מקל  - גורם לדימום במעי, כולל דימום איטי, אבל לא מלווה בבחילה . כאבים במקרי סעיף מקל נדירים ומופיעים רק כשיש דלקת בסעיף. מיפוי לסעיף מקל בחולה שלנו היה שלילי בעבר.

 

התפשלות המעי – intussusceptions - במקרה שלנו זו האבחנה שתסביר את התלונות החוזרות יחד עם ההפוגות. אופייני למצב זה שיש התקפי כאבים יחד עם הפסקות בהן החולה מרגיש בריא. מנגד שמונים אחוזים של מקרי התפשלות המעי הם בצעירים מגיל שנתיים ורק 5% המקרים מתרחשים בקרב מבוגרים. החולה אמנם ילד מבחינת הגיל, אך מבחינת מבנה הגוף, - 88 ק"ג – חייבים לחשוב עליו במונחים של מבוגר. ההבדל העיקרי במקרים של התפשלות המעי הוא שבילדות נגע הגורם להתפשלות, דוגמת פוליפ, נמצא בעשרה  אחוזים של החולים  ואילו במבוגרים נגע מעין זה נמצא ב 90% של המקרים. כך שיתכן ולחולה שלנו, אם יש לו התפשלות, אזי היא משנית לפוליפ.

 

בשלב זה הרנטגנולוג התבקש לדווח על הממצאים הרנטגונולוגיים. בטומוגרפיה ממוחשבת אחרי מתן חומר ניגוד נמצאה התפשלות המעי באורך 8 ס"מ החל מהשסתום האיליאו צקאלי לאורך המעי הגס. לא היו סימנים של סתימת מעיים. ליד המעי הגס נמצאו כמה קשרי לימפה מוגדלות. העובדה שההתפשלות ארוכה למדי מצביעה על כך שקרוב לודאי יש כאן נגע שגרם להתפשלות אם כי לא יכולנו לזהות אותו בוודאות.

 

עכשיו מתעוררת השאלה מה הן הנגעים שעלולים לגרום להתפשלות ?

פוליפים

אני חוזר לאפשרות של פולים כנקודה מובילה להתפשלות. כזכור שש שנים לפני פנייתו הנוכחית החולה כבר ביקר בבית החולים עקב דימום רקטלי פעמיים ביום אחד. האם לחולה תסמונת Peutz Jegher   בה מופיעים פוליפים רבים במעי אך ב 95% נמצאת גם פגמנטציה של הריריות? לא דווח על פגמנטציה כזאת בחולה שלנו אבל מעניין לציין שבחולה שלנו נמצאו פוליפים באף וכאשר עיינתי בתיאור הראשון של תסמונת Peutz Jegher   של שבעה אחים במשפחה אחת התברר שלשניים מהם היו פוליפים באף. יש עוד כמה תסמונות של פוליפוסיס, שהן נדירות יותר, וגם הן באות בחשבון כאן. בהקשר זה חייבים להזכיר את האפשרות של familial adenomatous polyposis.

 

הממצא של פוליפים באף מעלה גם את האפשרות של מחלת ציסטיק פיברוסיס ואחוז אחד של חולי ציסטיק פיברוסיס נתקפים בהתפשלות במעי במשך חייהם. אמנם החולה שלנו לקה בהשמנה – אך בספרות רפואית כבר תוארו מקרים של השמנה גם בקרב חולי ציסטיק פיברוסיס.

 

נגעים של כלי דם

המנגיומה במעי הדק  גם כן ידועה כנקודת המוצא של התפשלות המעי בין אם הגידול מורכב מנימים ובין אם הוא מורכב מורידים. גידולים אלה בדרך כלל כבר קיימים מלידה ולכן יתכן שהדימום כשהחולה שלנו היה בן תשע אכן נבע מהמנגיומה.

 

הגורם האחרון שעלינו להזכיר הוא לימפומה של המעי.

בסיכום לחולה זה דימום רקטלי. קולונוסקופיה לפני שש שנים הייתה תקינה. כעת יש עדות של חוסר דם כרוני ובבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת נמצאה התפשלות המעי מהאיליאום לתוך המעי הגס. אבחנתי היא התפשלות המעי קרוב לודאי משנית לגידול מוביל שגרם להתפשלות.

הכירורגים דיווחו שבעת הניתוח ההתפשלות נעלמה וכנראה עברה spontaneous reduction . בצקום הכירורג מצא התעבות ולכן כרת את הצקום יחד עם 5 ס"ם  של איליאום. בבדיקה פתולוגית נמצא פוליפ בצקום אשר סתם את חלל התוספתן וגרם לדלקת של התוספתן.

 

המקרה תואר בכתב העת New England Journal of Medicine  מיום 16 באוגוסט 2012.

 

סגור חלון