Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/11/2012 בקיצור נמרץ : לקט המחקרים הבולטים במחצית הראשונה של אוקטובר 2012

המחקר האפידמיולוגי הגדול ביותר עד כה קושר בין רמות נמוכות של וויטמין D וסיכון למחלות לב וכלי דם  (Aterioscler Thromb Vasc Biol)

מתוצאות המחקר האפידמיולוגי הגדול ביותר בנושא, שפורסמו בכתב העת Arteriosclerosis, Thrombosis Vascular, Biology, עולה קשר ברור בין רמות נמוכות של וויטמין D ועליה בשיעורי מחלת לב איסכמית, אוטם לבבי ותמותה מוקדמת. החוקרים אישרו את התוצאות באמצעות מטה-אנליזה של כל המחקרים שנערכו עד כה.

לדברי החוקרים, בחולים עם רמות נמוכות של וויטמין D קיים סיכון מוגבר להתקפי לב ותמותה מוקדמת עקב מחלות לב וכלי דם. עם זאת, הממצאים אינם מוכיחים קשר סיבתי, בעוד שרמות וויטמין D נמוכת עשויות להוביל ישירות למחלות לב ותמותה, ייתכן גם כי חסר וויטמין D הינו סמן למצב בריאותי ירוד באופן כללי. למרות זאת, הם מאמינים כי יש לעדכן את ההמלצות בנוגע לחשיפה לשמש.

החוקרים בחנו את רמות וויטמין D בדם בלמעלה מ-10,000 גברים ונשים ממחקר Copenhagen City Heart Study בשנים 1981-1983. במהלך 29 שנות מעקב, 3100 חולים פיתחו מחלת לב איסכמית, 1625 פיתחו אוטם לבבי ו-6747 הלכו לעולמם.

החוקרים ערכו השוואה בין 5% החולים עם רמות הוויטמין הנמוכות ביותר (מתחת ל-5 ננומול לליטר) אל מול 50% החולים עם הרמות הגבוהות ביותר (מעל 50 ננומול לליטר). בדנמרק, בה המזון מועשר בוויטמין D, מומלץ כיום על רמת וויטמין D של לפחות 50 ננומול לליטר.

לאחר תקנון רב-משתנים, החוקרים זיהו עליה הדרגתית בסיכון: באלו עם הרמות הנמוכות ביותר של הויטמין נרשמה עליה של 40% בסיכון למחלת לב איסכמית, עליה של 64% בסיכון לאוטם לבבי ועליה של 57% בסיכון לתמותה מוקדמת, כמו גם עליה של 81% בסבירות לאוטם לבבי או מחלת לב איסכמית פטאלית.

  Aterioscler Thromb Vasc Biol 2012 


עדכונים מהכנס השנתי מטעם האגודה האירופאית לטיפול במחלות נשימה (Lancet)

להלן מספר עדכונים מהכנס השנתי מטעם האגודה האירופאית לטיפול במחלות נשימה (European Respiratory Society) לשנת 2012, שנערך בווינה, אוסטריה.

 

Tiotropium לטיפול באסתמה

חוקרים מהולנד הציגו תוצאות של שני מחקרים אקראיים, רב-מרכזיים, מבוקרי-פלסבו (PrimoTinA-asthma 1 & 2, 912 חולים) להערכת היעילות של Tiotropium, תכשיר אנטי-כולינרגי ארוך-טווח שניתן בשיאוף (מנה כוללת של 5 מיקרוגרם פעם ביום, למשך 48 שבועות).  מדובר במחקר חשוב מאחר שתוצאותיו מאפשרות להמליץ על הטיפול בחולים עם אסתמה בדרגה בינונית עד חמורה, שאינם מאוזנים תחת טיפול סטנדרטי.

בשני המחקרים, הוספת Tiotropium למשטר הטיפול הביאה לשיפור משמעותי במדדי FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) עם עליה של 86 מ"ל במחקר הראשון ו-154 מ"ל במחקר השני. הזמן עד להתלקחות חמורה היה ארוך יותר עם הטיפול התרופתי, בהשוואה לחולים שלא קיבלו את הטיפול (282 ימים לעומת 226 ימים), עם ירידה כוללת של 21% בסיכון להתלקחות חמורה (P=0.03).

תופעות הלוואי היו דומות בשתי הקבוצות, ולא זוהתה השפעה על שיעורי התמותה.

החוקרים הסבירו כי ציפו לשיפור בתפקוד הריאתי, לאור מחקרים קודמים. עבורם, החדשות העיקריות נוגעות להפחתת ההתלקחויות. מדובר בקבוצת חולים מוכרת היטב לרופאי ריאות, אלו עם אסתמה תסמינית וחמורה, שאינם מאוזנים תחת טיפול תרופתי, וישנה חשיבות רבה להפחתת שיעור ההתלקחויות בחולים אלו.

 

הגדלה של עורק הריאה

חוקרים מאלבמה דיווחו כי הגדלה של עורק הריאה המאובחנת בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (יחס של מעל 1 בין עורק הריאה לאבי העורקים) מלווה בהתלקחויות חמורות של מחלת ריאות חסימתית כרונית.

מעשנים בהווה ובעבר עם מחלת ריאות חסימתית כרונית נכללו במחקר רב-מרכזי, בנועד להעריך אם קיים קשר בין יחס של מעל 1 בין עורק הריאה ואבי העורקים והיסטוריה של התלקחויות חמורות הדורשות אשפוז. מניתוח סטטיסטי עלו עדויות התומכות בקשר זה (יחס סיכויים של 4.78).

כמו כן, יחס של מעל 1 בין עורק הריאה ואבי העורקים היה קשור באופן בלתי-תלוי עם סיכון מוגבר להתלקחויות חמורות בעתיד הן במדגם המחקר (3.44, P<0.001) ובמדגם חיצוני (2.80, p<0.001). זוהה קשר בולט בין יחס של למעלה מ-1 בין עורק הריאה ואבי העורקים בשני המדגמים ובין התלקחויות חמורות.

 

התייחסות גלובאלית לבדיקת תפקודי נשימה

כחלק מיוזמת Global Lung Function Initiative, חוקרים מלונדון הציגו גישה עולמית חדשה לשיפור האבחנה של מחלות ריאה ולמנוע פרשנויות שונות של תוצאות בדיקות תפקודי נשימה.

עם נתונים אודות למעלה מ-75,000 משתתפים בריאים, שאינם מעשנים, בגילאי 3-95 שנים, החוקרים גזרו את ערכי ההשוואה באמצעות שיטות סטטיסטיות מודרניות. העקומות החדשות לגדילת הריאה כוללות התייחסות לגיל, מין, מוצא אתני וגובה, ויאפשרו לרופאים ברחבי העולם לשפר את ההערכה של תוצאות תפקודי נשימה. ערכים אלו מספקים הערכות סטנדרטיות שיאפשרו לרופאים לפרש את תוצאות הבדיקות בכל הגילאים, ברחבי העולם, ומדובר בצעד חשוב לשיפור האבחנה של מחלות ריאה.

בעבר, אי-התאמה בין נוסחאות לניבוי התפקוד בילדים ובמבוגרים, כמו גם הבדלים בכלים באותן קבוצות גיל, הובילו להבדלים בולטים בהערכת תפקודי הריאות בחולים שונים ואף באותו חולה. הכלים הללו, שאומצו ע"י שישה איגודים בינלאומיים גדולים, משולבים בבדיקות הספירומטריה הזמינות, במטרה להבטיח שימוש נרחב.

 

משאפי סטרואידים וצפיפות המינראלים של העצם

ההשפעה של טיפול ארוך-טווח במשאפי סטרואידים על המינרליזציה של העצם והגדילה של ילדים חשובה לאור תופעות הלוואי המוכרות שלהם.

חוקרים מפינלנד הציגו תוצאות מעקב בן 12 שנים אחר 91 ילדים, שאושפזו בשל צפצופים לפני גיל שנתיים. מהמחקר עלה כי בילדים מתחת לגיל שש שנים, שטופלו באופן קבוע במשאפי סטרואידים, צפיפות המינראלים האזורית של העצם הייתה נמוכה יותר באזור המותני, בהשוואה לאחרים.

יתרה מזאת, עליה במינונים המצטברים של משאפי סטרואידים לוותה בירידה בצפיפות המינראלים האזורית וצפיפות המינראלים באזור צוואר הירך. החוקרים סיכמו וקבעו כי השימוש במשאפי סטרואידים בילדות עשוי להוביל להפחתת צפיפות המינראלים של העצם עד לגיל ההתבגרות, אם כי ירידה זו לא תבוא לידי ביטוי עד לבגרות.  יש לשקול הערכת צפיפות המינראלים של העצם במקרים של טיפול ממושך במשאפי סטרואידים במינון גבוה.

 

שיפור מדד BODE

מדד BODE משמש באופן נפוץ כאלגוריתם פרוגנוסטי של חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית להערכת תמותה מכל-סיבה ותמותה מסיבות נשימתיות. חוקרים משוויץ שיפרו כעת את המדד עם הוספת סמן בדם בשם Proadrenomedulin.

במחקר פרוספקטיבי, רב-מרכזי, שכלל 638 חולים שהיו במעקב למשך 24 חודשים, שיעורי התמותה מסיבות נשימתיות היוו את תוצא הסיום העיקרי. החוקרים מצאו קשר משמעותי בין רמות Proadrenomedullin ובין שיעורי ההישרדות לאחר שנתיים (יחס סיכון של 1.83, p=0.0002). למרות שמדד BODE ורמות Proadrenomeullin היו דומים בניבוי התמותה, הוספת הסמן החדש למדד BODE הביאה לשיפור המדד.

The Lancet, September 2012


קצב הלב במנוחה והסיכון לסיבוכים מיקרווסקולאריים בחולים עם סוכרת מסוג 2    J Am Heart Assoc

במאמר שפורסם בכתב העת Journal of the American Heart Association מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי בחולים עם סוכרת מסוג 2 וקצב לב מהיר במנוחה, שיעורי היארעות גבוהים יותר של נפרופתיה ורטינופתיה.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי קיים קשר בין קצב לב מהיר במנוחה ובין שכיחות מוגברת של סיבוכים קרדיווסקולאריים ותמותה מוקדמת בחולים עם סוכרת מסוג 2. ההשפעה של קצב הלב על הסיכון להתפתחות סיבוכים מיקרווסקולאריים, דוגמת רטינופתיה ונפרופתיה סוכרתית, אינה-ידועה.

במחקר הנוכחי בחנו החוקרים את ההשערה לפיה קצב לב מהיר יותר במנוחה מלווה בהיארעות מוגברת והתקדמות מהירה יותר של סיבוכים מיקרווסקולאריים בחולים עם סוכרת מסוג 2.

הקשר בין קצב הלב הבסיסי במנוחה ובין התפתחות אירועים מיקרווסקולאריים מג'וריים נבחן בלמעלה מ-11,000 חולים, שלקחו חלק במחקר ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation). אירועים מיקרווסקולאריים מג'וריים הוגדרו כשילוב של הופעה חדשה או החמרה של נפרופתיה או רטינופתיה.

בחולים עם קצב לב מהיר יותר במנוחה נרשם סיכון מוגבר לסיבוכים מיקרווסקולאריים מג'וריים חדשים במהלך תקופת המעקב (1.13 ל-10 פעימות בדקה, P<0.001). הסיכון המוגבר זוהה הן עם נפרופתיה (1.16 ל-10 פעימות לדקה) והן עם רטינופתיה (1.11 ל-10 פעימות לדקה).

החוקרים מסכמים וכותבים כי מהנתונים עולה כי בחולי סוכרת מסוג 2, עם קצב לב מהיר יותר במנוחה, היארעות גבוהה יותר של נפרופתיה ורטינופתיה פרוגרסיבית או חדשה.

J Am Heart Assoc. September 26, 2012


האם יש תועלת לטיפול בחסמי ביתא בחולים עם מחלה כלילית יציבה ? (JAMA)

מנתונים חדשים עולה כי לטיפול בחסמי ביתא אין תועלת בשלוש אוכלוסיות חולים יציבים: חולים עם מחלת עורקים כלילית אך ללא היסטוריה של אוטם לבבי; חולים עם היסטוריה של אוטם לבבי ישן (שנה ומעלה); וחולים עם גורמי סיכון למחלה כלילית בלבד. הממצאים פורסמו בכתב העת Journal of the American Medical Association.

החוקרים החליטו לבחון את הנושא לעומק ומצאו כי בשלוש אוכלוסיות החולים האמורות, בין אם ניתן טיפול בחסמי ביתא ובין אם לאו, לא חלה ירידה בשיעור האירועים הקרדיווסקולאריים, גם בקבוצת החולים עם אוטם לבבי ישן. ובחלק מהתוצאים, טיפול בחסמי ביתא אף לווה בתוצאות גרועות יותר; לדוגמא, זוהה סיכון מוגבר לתוצא הסיום המשולב העיקרי – תמותה קרדיווסקולארית, אוטם לבבי לא-פטאלי או אירוע מוחי לא-פטאלי, בחולים עם גורמי סיכון בלבד, אך ללא מחלה כלילית.

החוקרים בחנו את הנתונים ממאגר REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health), עם למעלה מ-44,000 משתתפים, מהם 31% עם אוטם לבבי קודם, 27% עם מחלה כלילית מתועדת אך ללא אוטם לבבי ו-42% עם גורמי סיכון למחלה כלילית בלבד.

החוקרים מצאו כי שיעור האירועים לא היה שונה משמעותית בין חולים עם או בלי טיפול בחסמי ביתא, בכל התוצאים שנבחנו, גם בקבוצת החולים עם אוטם לבבי קודם (16.9% לעומת 18.6%, יחס סיכון של 0.90, p=0.14). בקבוצת החולים עם מחלה כלילית אך ללא אוטם לבבי, שיעורי תוצא הסיום העיקרי לא היו שונים משמעותית בין חולים עם ובלי טיפול בחסמי ביתא (12.9% לעומת 13.6%, יחס סיכון של 0.92, p=0.31). באשר לתוצא הסיום המשני בקבוצה זו, התוצאות למעשה היו פחות טובות בחולים שנטלו חסמי ביתא, בהשוואה לאלו שלא נטלו טיפול זה (יחס סיכויים של 1.14, p=0.01); כך היה גם עם התוצא השלישוני של אשפוזים (יחס סיכויים של 1.17, P=0.01).

מגמה דומה תוארה בקבוצת החולים עם גורמי סיכון בלבד, בה שיעורי תוצא הסיום העיקרי היו גבוהים יותר בקרב אלו שנטלו חסמי ביתא, בהשוואה לאלו שלא נטלו את הטיפול (14.2% לעומת 12.1%, יחס סיכון של 1.18, p=0.02), וכך גם היה בנוגע לשיעורי התוצא המשני (22% לעומת 20.2%, יחס סיכויים של 1.12, p=0.04), אך לא כך היה בנוגע לתוצאים השלישוניים של אוטם לבבי ואירוע מוחי.

החוקרים מציינים כי אין התאמה בין ההמלצות הקבועות בהנחיות הנוכחיות , העולות בקנה אחד עם ממצאי המחקר הנוכחי, ובין הרגלי הטיפול של רופאים בחולים. לדוגמא, ההנחיות מטעם ה-AHA בנוגע למניעה שניונית העניקו לחסמי ביתא סיווג IIa בלבד כטיפול ארוך-טווח והמלצה IIb לחולים עם מחלה כלילית או מחלה וסקולארית אחרת. ה-European Society of Cardiology ממליץ על טיפול ארוך-טווח בחסמי ביתא רק בחולים עם תפקוד סיסטולי ירוד של חדר שמאל (המלצה I).

לאור הממצאים כותבים החוקרים כי התשובה לשאלה מהו משך הטיפול הנדרש בחסמי ביתא לאחר אוטם לבבי חד אינה ידועה. בשלב זה, אין מספיק נתונים בכדי לתת מענה לשאלה זו.

במידה וחולה אינו יכול לסבול את הטיפול בחסמי ביתא לאחר שנה מאוטם לבבי, ובהעדר סימני אי-ספיקת לב, מהנתונים עולה כי אין נזק בהפסקת הטיפול. עם זאת, במידה וסובלים מאי-ספיקת לב, אזי יש מקום לעודד אותם להמשיך בטיפול שכן התרופה מצילה חיים.

JAMA 2012; 308:1340-1349

 לידיעה ב-Heart 

 

ההשפעה של דיאטה ים-תיכונית של משקל הגוף לאורך זמן  (N Engl J Med)

במאמר חדש שפורסם בכתב העת New England Journal of Medicine מדווחים חוקרים מישראל כי בעובדים שהקפידו על דיאטה ים-תיכונית למשך שנתיים, זוהתה מגמה לפיה עלו פחות במשקלם במהלך השנים הבאות, בהשוואה לאלו שחולקו לדיאטה דלת-שומן או דלת-פחמימות. עוד מציינים החוקרים כי באלו שהקפידו על דיאטה ים-תיכונית נרשמה הירידה הדגולה ביותר בערכי כולסטרול בטווח הארוך, אם כי ההבדל בין הקבוצות לא תמיד היה ברור.

לדברי ד"ר דן שוורצפוקס, מהקריה למחקר גרעיני בדימונה, מהממצאים עולה כי תוכניות תזונתיות המיושמות במקום העבודה עשויות להביא לתועלת ארוכת-טווח, בעיקר עם דיאטה ים-תיכונית ודיאטה דלת-פחמימות.

במסגרת המחקר הנוכחי חולקו 322 משתתפים בעלי השמנת-יתר מתונה לאחד משלושה דפוסי תזונה למשך שנתיים, לאחר מכן הם היו במעקב למשך ארבע שנים נוספות. מדד מסת הגוף הממוצע של המשתתפים עמד על 31, ומרבית המשתתפים במחקר היו גברים.

החוקרים מדווחים כי לאחר שנתיים בהן הקפידו על דפוס התזונה האמור, הירידה במשקל הגוף עמדה בממוצע על 2.9 קילוגרמים עם דיאטה דלת-שומנים, 4.4 קילוגרמים עם דיאטה ים-תיכונית ו-4.7 קילוגרמים עם דיאטה דלת-פחמימות.

ארבע שנים לאחר מכן, מנתונים אודות 259 משתתפים במחקר המקורי עלה כי 67% המשיכו בדיאטה המקורית, 11% החליפו לדיאטה אחרת ו-22% הפסיקו את הדיאטה.

למרות שמשתתפים שהקפידו על דיאטה דלת-שומן ודלת-פחמימות עלו בחזרה כמעט למשקל הגוף המקורי שלהם, ד"ר שוורצפוקס מסביר כי מתנדבים שחולקו לדיאטה ים-תיכונית עלו פחות מ-1.5 קילוגרמים במהלך ארבע שנות המעקב, בממוצע.

 

המשתתפים במחקר לא ידעו שהם צפויים להיות במעקב לאחר תום המחקר המקורי והם יכלו לעשות ככל העולה על רוחם.החוקרים ביקשו לבחון את התוצאות בתנאי העולם האמיתי, ולא הופתעו מאוד מהממצאים. דיאטה דלת-שומן אינה פשוטה להקפדה ואילו דיאטה ים-תיכונית מתאימה יותר לאורח החיים.

 

החוקרים מצאו כי דיאטה ים-תיכונית הביאה לירידה הטובה ביותר בערכי כולסטרול בטווח הארוך, עם ירידה ממוצעת של 13.9 מ"ג לד"ל לאחר שש שנים. עם זאת, עם דיאטה דלת-פחמימות נרשמה הירידה הגדולה ביותר ביחס LDL:HDL.

 

החוקרים מסכמים וכותבים כי להתערבות בת שנתיים במקום העבודה, שכללה שינויים תזונתיים, הייתה השפעה ממושכת וחיובית, בעיקר במשתתפים שהקפידו על דיאטה ים-תיכונית ודיאטה דלת-פחמימות, למרות עליה חלקית במשקל הגוף.

N Engl J Med 2012


ההשפעה של התערבות תזונתית ושינוי משקל הגוף על תסמיני מנופאוזה  (Menopause)

בכתב העת Menopause מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש מהן עולה כי ירידה במשקל כחלק משינוי הרגלי התזונה עשויה להביא להקלה משמעותית בתסמינים וזו-מוטוריים בנשים לאחר-מנופאוזה.

במסגרת המחקר ביקשו החוקרים לבחון אם התערבות תזונתית שנועדה להביא להפחתת צריכת שומן והגדלת צריכת פירות, ירקות ודגנים מלאים, וירידה במשקל, הביאו להקלה בתסמינים וזו-מוטוריים (גלי חום או הזעות לילה) בנשים לאחר מנופאוזה.

מדגם המחקר כלל למעלה מ-17,000 נשים לאחר-מנופאוזה, בגילאי 50-79 שנים, שלקחו חלק במחקר Women's Health Initiative Dietary Modification ולא נטלו טיפול הורמונאלי חליפי.

מניתוח המשתנים עם תקנון בו-זמני להתערבות ולשינוי במשקל הגוף, עלה כי הקצאה להתערבות תזונתית בהשוואה לקבוצת הביקורת, הביאה להקלה בתסמינים וזו-מוטוריים בנשים לאחר-מנופאוזה. בנוסף, בנשים עם תסמינים אלו, שירדו 4.5 ק"ג ומעלה (יחס סיכויים של 1.23) או איבדו למעלה מ-10% ממשקל הגוף הבסיסי שלהן (יחס סיכויים של 1.56) מתחילת המחקר ועד לאחר שנה אחת, הסיכוי להיעלמות תסמינים וזו-מוטוריים הייתה גבוהה יותר משמעותית, בהשוואה לאלו ששמרו על משקל גופן.

מהערכת ההשפעה על המפרקים של ההתערבות התזונתית והירידה במשקל מצאו החוקרים כי בהשוואה לנשים בקבוצת הביקורת, ששמרו על משקל גופן, בנשים שאיבדו למעלה מ-10% ממשקל גופן כחלק מההתערבות (יחס סיכויים של 1.89), אך לא כחלק מקבוצת הביקורת (יחס סיכויים של 1.40), הסיכוי להיעלמות תסמינים וזו-מוטוריים הייתה הרבה יותר גבוהה, למרות ששתי הקבוצות לא היו שונות משמעותית זו מזו. עוד מצאו החוקרים קשר בין ירידה גדולה במשקל הגוף (למעלה מ-10 ק"ג)  ובין היעלמות תסמינים וזו-מוטוריים בדרגה בינונית/חמורה.  

Menopause. 2012;19(9):980-988


סגור חלון