Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 22/09/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/11/2012 דיון קליני: גבר בן 27 בא לבירור עם אנמיה קשה, שלשול דמי ועלייה קלה בחום הגוף.

מחלתו החלה חודשיים לפני פנייתו לרופא. התלונה הראשונה הייתה עייפות. כעבור שלושה שבועות הוא פנה שוב לרופא כי העייפות הלכה וגברה, הגרון כאב לו וחום הגוף עלה בצורה קלה.

הוא עבד באחד המקצועות החופשיים. בעבר הוא סבל מדלקות חוזרות באוזניים, שהחלו בילדותו. ההתקף האחרון התרחש שלוש שנים לפני פנייתו במחלה הנוכחית. הוא לא עבר טיפולי שיניים בחודשים האחרונים, הוא לא הסתכן בהדבקה בנגיף ה HIV, הוא לא טייל מחוץ לארצו – ארצות הברית – ולא שתה אלכוהול בצורה מופרזת או השתמש בסמים.

בבדיקה חום גופו היה 37.8 מעלות, לחץ הדם 140/70 מ"מ כספית, לובן העיניים היה צהוב ונשמעה אוושה ססטאלית לאורך הצד הימני של עצם החזה. בבדיקת הבטן נמוש קצה הטחול  וכן נמושו כמה קשרי לימפה בצוואר. בבדיקת הצואה לא התגלה דם סמוי.

בבדיקת הדם ההמטוקריט היה 18.5%   [כאשר הערך התקין הוא 45% ] ה MCV 114 מיקרומטר מעוקב, כאשר הערך התקין הוא מ 80 ועד 100, שקיעת הדם הייתה 92 מ"מ לשעה, ואחוז הרטיקולוציטים 40. במשטח נמצאו anisocytosis, poikilocytosis, polychromatophilia  ומיקרוציטוסיס. הספירה הלבנה  15,000 למ"מ מעוקב, בספירה המבדלת נמצאו 69% נויטרופילים ו 15% לימפוציטים. טסיות הדם 183.000 למ"מ מעוקב. חלבוני הדם, האלקטרוליטים וה AST היו תקינים ואילו הבילירובין היה 3.2 מ"ג %.  לקטיק דהידרוגנזה (lactic dehydrogenase)  822  יחידות לליטר – שהוא ערך גבוה, הפטוגלובין ( haptoglobin) פחות מ 6 מ"ג%, ובדיקת Coombs  ישירה הייתה חיובית לנוגדנים  עצמאיים.

תרבית דם עקרה, צילום חזה תקין וטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן הדגימה הגדלת הטחול.

 

הוא טופל בכדורי פרדניזון 60 מ"ג ליום, חומצה פולית 2 מ"ג ליום וסוקרלפט (sucralfate) 1 ג"ם  ארבע  פעמים ליום. זמן קצר לאחר מכן הופיע שלשול דמי. החולה נזכר ששנתיים לפני כן הוא גם לקה בשלשול דמי. הוא הניח שזה תוצאה של טחורים. הוא לא התייעץ עם רופא והתלונה נעלמה  ללא טיפול.

על אף הטיפול שקיבל לא נצפה שיפור בחוסר הדם שלו. וכעבור כמה שבועות הטיפול בפרדניזון הופסק. פלזמפרסיס (plasmapharesis) בוצעה פעמיים והוא קיבל אימונו-גלובולינים לתוך הוריד – הכל ללא שיפור בחוסר הדם שלו. השלשול הדמי נמשך, בבדיקת צואה חוזרת  לא נמצאו פתוגנים במשטח ובתרבית. בדיקת צואה לרעלן של Clostridium difficile  שלילית. החולה נחקר פעם נוספת וטען שאינו  לוקה בכאבי פרקים,  בפצעים בפה, בדלקת בעיניים או בעור, ולא ידוע לו על מקרים של מחלה דלקתית במעי – inflammatory bowel disease   -בקרב קרובי משפחה.  במשך מחלתו הוא קיבל שמונה מנות דם.

חמישה שבועות לאחר תחילת מחלתו נערכה לו בדיקה קולונוסקופית אשר גילתה דלקת בארבעים הסנטימטרים האחרונים של המעי הגס וכן בקולון העולה.

בשלב זה התחיל הדיון הקליני.

 

המדיינת החלה את דבריה באומרה שחולה זה נתקף באנמיה קשה שלא הגיב לטיפול וכן נצפו סימנים של מחלה ססטמית. העייפות שלו הייתה תוצאה של חוסר הדם. בבדיקות הדם העלייה המרשימה באחוז הרטיקולוציטים, העלייה ברמת הבילירובין בדם, הרמה הגבוהה של Lactic dehydrogenase  והרמה הנמוכה של הפטוגלובין – כולם העידו בעד אבחנה של אנמיה המוליטית.  גם הממצאים במשטח הדם דוגמת תאי דם אדומים מגורענים ו basophilic stippling    העידו בעד המוליזה ואילו הממצא של ספרוציטים (spherocytes) רומז על רקע אימוני להמוליזה, דבר שקיבל אישוש נוסף מבדיקת Coombs  חיובית.

 

שלושה סוגים של אנמיות המוליטיות הן:- alloiummune, autoimmune  ו drug induced. אנמיה אלו-אימונית בדרך כלל משנית לעירוי דם לא מתאים. החולה שלנו לא קיבל עירוי דם לפני שחלה וגם לא קיבל תרופות. כך שאנחנו נשארים עם אנמיה אוטו-אימונית מהסוג של נוגדנים חמים. כחצי מהמקרים של אנמיה המוליטית משנית לנוגדנים חמים הם אידיופתיים – כלומר הסיבה לא ידועה. ביתר המקרים המחלה משנית למחלה ססטמית.  אנחנו חייבים לברר האם יש לו מחלה ססטמית אשר ידועה כגורם לאנמיה המולטית כתופעה משנית.

אספקטים רבים של מחלת החולה היו משניים לאנמיה המוליטית כולל העיפות, הצהבת הקלה, ההגדלה של הטחול, העלייה בחום הגוף וההגדלה של קשרי לימפה. גם תוצאות הבדיקות תמכו באבחנה של אנמיה המוליטית.  מלבד התמונה הקלינית גם תוצאות מעבדה רבות תמכו באבחנה של אנמיה המוליטית. נפח הכדוריות האדומות הגבוה – the mean corpuscular volume  - מעיד בעד אוכלוסיית כדוריות אדומות צעירות כפי שמתברר גם מהשיעור הגבוה של רטיקולוציטים. גם עלייה במספר הלויקוציטים אופיינית לאנמיה המוליטית.

מה שלא מתאים לתמונה הקלינית של אנמיה המולטית הן שקיעת הדם הגבוהה והאיאוסינופיליה. נכון ששקיעת הדם מוחשת במקרים של אנמיה מכל סיבה שהי אך לא ברמה שראינו בחולה הנדון. לכן עלינו לחפש אבחנה נוספת שתסביר ממצאים אלה.

מחלות המתלוות לאנמיה אוטו-אימונית המולטית הן בראש ובראשונה המחלות הלימפו-פרוליפרטיביות. בהקשר זה יש לציין, שלא נמצאה עדות ללויקמיה לימפתית אך האפשרות  של לימפומה לא נשללה לגמרי. השלשול הדמי והממצאים בקולונוסקופיה יכולים להתאים ללימפומה המעי הגס.  נגד אבחנה זו היא העובדה שלימפומה המעי הגס מחלה נדירה מאד.

Collagen vascular disease ומחלות אוטו-אימוניות נוספות מתלוות לעיתים קרובות לאנמיה אימונית המולטית. מחלות אלה כוללות lupus erythemetosus, rheumatoid arthritis, periarteritis nodosa,  pernicious anemia ומחלה אוטו-אימונית של בלוטת התריס.

בחלק ממחלות אלה יש עלייה בשקיעת הדם ובמספר האיאוסינופילים. בחולה שלפנינו העדר נוגדנים לגרעין והעדר כאבי פרקים שוללים לופוס ססטמית וכן rheumatoid arthritis. העובדה שהמחלה לא פגעה באיברים נוספים מעידה כנגד וסקוליטיס ססטמית. התמונה הקלינית אינה מתאימה ל pernicious anemia. גם לא סביר להניח שבחסר ויטמין B12 תיתכן ספירת רטיקולוציטים כל כך גבוהה. לבסוף, הרמה התקינה של TSH והעדר אבנורמליות בבלוטת התריס בבדיקה הקלינית  שוללות מחלה אוטו-אימונית של בלוטת התריס.

לחולים רבים הנתקפים באנמיה המולטית  יש זיהום חיידקי, אך בירור מקיף לא גילה זיהום חיידקי. גם זיהומים וירליים מסוגליים לגרום לאנמיה המולטית, בעיקר הנגיפים EBV, CMV  והפטיטיס. העובדה שאנזימי הכבד היו ברמה תקינה שוללת מחלות אלה. גם זיהום בנגיף HIV מלווה באנמיה המולטית – אך במקרים אלה ההמוליזה מתונה ולא מלווה בעליה בשיעור הרטיקולוציטים כפי שהיה בחולה שלנו.

אפשרות נוספת היא קוליטיס כיבית – ulcerative colitis.  רק כאחוז אחד של חולי קוליטיס כיבית לוקים באנמיה המולטית. ההמוליזה יכולה להקדים את הקוליטיס, להתלוות אליו או להופיע אחריו. במקרים אלה קשה להשתלט על המחלה באמצעות טיפול בסטרואידים בלבד.  יתכן והחולה יזדקק לכריתת המעי הגס הנגוע  ואולי גם לכריתת הטחול. יש עדויות שהתאים המונו-נוקלאריים במעי הגס בחולים אלה, הם אשר מייצרים את הנוגדנים נגד כדוריות הדם האדומות.

המדיינת סיכמה את הדיון בהכרזה שלפי דעתה החולה סבל מקוליטיס כיבית וכי הבדיקה האבחנתית הייתה בדיקת ביופסיה שנלקחה בעת הקולונוסקופיה. היא מניחה שהחולה הזדקק לכריתת הטחול כדי לעצור בעד הרס הכדוריות האדומות ואולי גם בכריתת החלק החולה של המעי הגס.

 

הפתולוגים אישרו שהבדיקה האבחנתית הייתה בדיקה היסטולוגית של ביופסיה שנלקחה בעת הקולונוסקופיה. הממצאים הפתולוגיים היו אופייניים לקוליטיס כיבית כולל הסננה של גרנולוציטים  ולימפוציטים, אזורים של ארוזיות, (erosions), והפרשה מוגלתית. בלטו גם מורסות באיזור הקריפטות -  crypt abscesses  -  והרס הבלוטות. כל השינויים נמצאו במעי הגס היורד. ביופסיות מהמעי העולה היו תקינות. מעניין לציין שאנמיה המוליטית תוארה כסיבוך לקוליטיס כיבית אך לא למחלת קרוהן.

הכירורגים דיווחו על הטיפול של החולה. יום לאחר הקולונוסקופיה, החולה עבר כריתת הטחול  ועוד ששה גושים של רקמת טחול נוספים – accessory spleens. החולה שוחרר הביתה עם התרופות mesalamine   דהיינו חומצה 5-אמינו—סליצילית פרדניזון ואזאתיופירין (azathioprine). כעבור שלושה חודשים ההמטוקריט ומספר הרטיקולוציטים בדם היה תקין. וכן מספר האיאוסינופילים חזר לנורמה.

המקרה תואר בכתב העת New England Journal of Medicine מיום 9 במרס 2000 .


סגור חלון