Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

16/12/2012 גורם מורכב לכאב חזה פלאוריטי – דיון מקרה מה-NEJM

גבר בן 33 פונה לחדר המיון עם כאבים בחלק הימני של בית החזה, שהחלו חמישה ימים קודם לכן. הכאב ממוקם בסמוך לכתף הימנית ומקרין לאורך בית החזה הימני. הכאב מחמיר בנשימה עמוקה וכאשר הוא שוכב. החולה מציין גם נפיחות של הרגליים במהלך השבועות האחרונים. המטופל שולל שיעול, כיח דמי, כאבי גרון, חום, צמרמורות, קוצר נשימה, כאבי בטן, בחילות, שלשולים, פריחה, כאבי מפרקים או טיול לאחרונה, כולל טיסה. הוא גם מדווח כי שני ילדיו חלו בדלקת גרון סטרפטוקוקולית חודש קודם לכן.

 

ההערכה הקלינית צריכה תחילה לקבוע אם ישנה סיבה מסכנת-חיים לכאבי חזה, כולל תסחיף ריאתי, תסמונת כלילית חדה, דיסקציה של אבי העורקים או חזה אוויר בלחץ. כאבי החזה של החולים החמירו עם נשימה עמוקה ובשכיבה, ממצא המרמז למקור פלאוריטי, דוגמת תסחיף ריאתי, דלקת ריאות, חזה אוויר או גירוי ויראלי של הפלאורה, או כאב ממקור שריר-שלד, דוגמת קוסטוכונדריטיס. עוד ייתכנו גורמים אחרים ממקור ריאתי, לבבי, גסטרואינטסינאלי או מוסקולוסקלטאלי.

 

לחולה היסטוריה של Ulcerative Colitis, שאובחנה ארבע שנים קודם לכן, כאשר פנה לרופא המטפל בשל שלשול כרוני, ירידה במשקל ואנמיה של חסר ברזל. דגימות ביופסיה של המעי הדק שנלקחו באמצעות בדיקת אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה, היו תקינות. בדיקת קולנוסקופיה הדגימה דלקת דיפוזית במעי הגס, ודגימות ביופסיה של המעי הגס הדגימו דלקת פעילה כרונית במעי הגס. החולה טופל ב-Mesalamine והפסיק את נטילת הטיפול התרופתי לאחר מספר חודשים, כאשר התסמינים שלו חלפו לחלוטין. הוא לא פנה לרופא המטפל שלו מאז. בקבלתו, החולה לא נטל כל טיפול תרופתי. החולה מעולם לא עישן ולא צרך סמים או אלכוהול. המטופל מדווח כי היה במערכת יחסים מונוגמית עם אשתו ושלל היסטוריה משפחתית של קוליטיס, מחלת ריאות, מחלה כלילית בגיל צעיר או תרומבואמבוליזם ורידי.

 

מחלת מעי דלקתית פעילה הינה גורם סיכון ידוע לתסחיף ריאתי, כתוצאה מכך, ההיסטוריה של החולה מעלה חשד למחלה זו, בעיקר לאור התיאור של כאב חזה פלאוריטי ובצקת ברגליים. הוא שולל היסטוריה של גורמי סיכון אופיניים למחלות לב וכלי דם, דוגמת יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, עישון, או סיפור משפחתי של מחלה כלילית מוקדמת.

 

בבדיקה גופנית, חום גופו היה 36.9 מעלות צלזיוס, עם דופק של 110 פעימות לדקה, לחץ דם של 141/82 מ"מ כספית. קצב הנשימות שלו היה 16 נשימות לדקה, וריוויון החמצן בדם היה 98% באוויר חדר. החולה נראה במצב טוב ולא היה במצוקה נשימתית. בבדיקה לא הייתה עדות להגדלת קשריות לימפה בבית השחי, מעל עצם הבריח או במפשעה. בדיקת הלוע לא הדגימה אודם או תפליטים. הריאות היו נקיות. לא זוהתה רגישות בבדיקת דופן בית החזה. בדיקת הלב הדגימה קצב לב סדיר, ללא אוושות, שפשופים או קצב גאלופ. הבטן הייתה רכה ולא-רגישה למישוש, עם קולות מעי תקינים וללא הגדלת כבד או טחול. הבדיקה הרקטאלית העלתה דגימת צואה שלילית לדם סמוי. הידיים והרגליים של החולה היו סימטריות, עם בצקת דו"צ 1+ בגפיים תחתונות עד גובה אמצע הסובכים. הבדיקה לא הדגימה עיוות, אודם, חום, נפיחות או רגישות במפרקים. בדיקת העור הייתה ללא ממצא חריג.

 

המראה הכללי של החולה והסימנים החיוניים אינם מרמזים למצב אקוטי ומסכן-חיים. הסימנים החיוניים הדגימו טכיקרדיה קלה ויתר לחץ דם, שיתכן ונבעו מכאב או חרדה, אם כי טכיקרדיה עשויה להיות סימן לתסחיף ריאתי. יתר לחץ דם עשוי לנבוע מיתר לחץ דם כרוני שלא-אובחן או תהליך חדש. הבדיקה אינה מרמזת לאי-ספיקת לב, מחלה מסתמית, דלקת ריאות, תפליט פלאורלי גדול, חזה אוויר או מקור גסטרואינטסינאלי לכאבי החזה. יש להשלים בדיקת אק"ג וצילום חזה.

 

קריטריוני Well's Criteris מסייעים בניבוי הסיכון לתסחיף ריאתי.

 על-פי קריטריונים אלו, בהעדר ממאירות פעילה, היסטוריה של פקקת ורידים עמוקים, חוסר ניידות או ניתוח לאחרונה, או כיח דמי, הטכיקרדיה של החולה והסימנים הקליניים מרמזים לסבירות בינונית לתסחיף ריאתי אקוטי. לאור היציבות ההמודינאמית, בדיקת D-Dimer, לה ערך מנבא שלילי גבוה, עשויה לסייע בקביעת הצורך בהערכה נוספת לתסחיף ריאתי.

 

בדיקת אק"ג הדגימה סינוס טכיקרדיה עם שינויים לא-ספציפיים בגלי T. צילום חזה הדגים תפליט פלאורלי קטן מימין, עם תסנין בבסיס הריאה הימנית. תוצאות בדיקות המעבדה כללו רמות תקינות של סוכר ואלקטרוליטים. רמות BUN עמדו על 12 מ"ג לד"ל וריכוז קריאטנין היה 0.97 מ"ג לד"ל. רמות ALT עמדו על 24 U/L, עם רמות AST של 23 U/L, Alkaline Phosphatase של 410 U/L, רמת בילירובין של 0.2 מ"ג לד"ל, אלבומין של 2.1 גרם לד"ל וחלבון כולל של 6.3 מ"ג לד"ל. הספירה הלבנה עמדה על 6,290 תאים ממ"ק, עם 52% נויטרופילים, 33% לימפוציטים, 6% מונוציטים, 8% אאזנופילים ו-1% בזופילים. ההמטוקריט היה 35.7% עם MCV של 81.5 fl וספירת טסיות היתה 426,000 לממ"ק. רמת D-Dimer עמדה על 3418 ננוגרם למ"ל. תפקודי הקרישה היו תקינים.

תסנין זוהה בבסיס הריאה הימנית בצילום חזה, אך אבחנה של דלקת ריאות אינה סבירה לאור העדר שיעול, קוצר נשימה, חום ולויקוציטוזיס.העליה ברמות D-Dimer אינה משמעותית, אך במקרה זה תומכת בהחלטה להשלים הערכה נוספת לתסחיף ריאתי. בשלב זה, יש להתחיל בטיפול נוגד-קרישה אמפירי ולהמשיך עד לקבלת תוצאות דפיניטיביות יותר. אין עדות לתסמונת כלילית חדה לפי בדיקת האק"ג. אבנורמליות אחרת בבדיקות המעבדה כוללת רמת אלבומין נמוכה ורמה מוגברת של Alkaline Phosphatase. הירידה בערכי אלבומין עשויה לנבוע מאובדן בשתן, אובדן במערכת העיכול או הפרעה בספיגה, או הפרעה בייצור בכבד; עם זאת, ערכי INR תקינים טוענים כנגד מקור כבדי להפרעה בחולה. יש להשלים בדיקת שתן. עליה בערכי Alkaline Phosphatase נובעת לרוב מהפרעה במערכת הכבד ודרכי מרה או בעצם; יש להשלים רמות GGT להבחנה בין מצבים אלו.

 

הוחל טיפול ב-LMWH. בדיקת CTA (Computed Tomographic Angiography) הדגימה תסחיף ריאתי במספר סגמנטים ותת-סמגנטים בשתי הריאות, עם הצללה בבסיס ריאה ימנית, שהתאימה לאוטם ריאתי בשלבי התפתחות. זוהה תפליט פלאורלי קטן מימין. בדיקת שתן הדגימה חלבון 3+ ודם 2+, ללא סוכר בשתן. בדיקה מיקרוסקופית של משקע השתן הדגימה 5-10 תאים לבנים ו-4-10 תאים אדום לא-דיסמורפיים לשדה גבוה. גלילים הייאלינים אך ללא גלילים צלולריים זוהו. איסוף שתן למשך 24 שעות להערכת פרוטאינוריה כלל חלבון בכמות של קרוב ל-11 גרם. רמת הכולסטרול הכוללת של החולה עמדה על 273 מ"ג לד"ל, עם רמות LDL של 207 מ" לד"ל.

 

החולה עונה על כל הקריטריונים האבחנתיים לתסמונת נפרוטית – פרוטאינוריה (מעל 3.5 גרם ליממה), היפואלבומנינמיה, בצקת היקפית והיפרליפידמיה. מרבית המקרים של תסמונת נפרוטית, מעבר לאלו על-רקע נפרופתיה סוכרתית, נבעים ממחלה גלומרולרית ראשונית, דוגמת Membranous Nephropathy, FSGS (Focal Segmetal Glomerulosclerosis), MCD (Minimal Change Disease) או MPGD (Membranoproliferative Glomerular Disease). סיבות משניות לתסמונת נפרוטית כוללות מחלות סיסטמיות (סוכרת, זאבת ועמילואידוזיס), ממאירות, תרופות (NSAID) וזיהומים (HIV, HBV, HCV ועגבת). בדיקת השתן מצמצמת את האבחנה המבדלת; העדר גלילים תאיים מפחיתה את הסבירות ל-MPGD. החולה לא נטל תרופות, ולא היו סימנים או תסמינים למחלה סיסטמית. רמת הסוכר של החולה הייתה תקינה בקבלתו, ולכן האבחנה לא מתאימה לסוכרת. למרות שאין סימנים לגורמי סיכון למחלות המועברות במגע מיני ודלקת כבד ויראלית, יש להשלים בדיקות ל-HIV, עגבת ודלקת כבד נגיפית, מאחר שההיסטוריה של החולה אינה מלאה. בסופו של דבר, ככל הנראה תידרש ביופסיה של הכליה לצורך אבחנה דפיניטיבית. ללא תלות בסיבה, תסמונת נפרוטית מעלה את הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי.

 

 

תוצאות בדיקת הנוגדנים ל-HIV היו שליליות. טיטר ANCA היה 1:640 עם צביעה אטיפית. קריוגלובולינים, נוגדנים מסוג IgG כנגד Treponema , נוגדנים כנגד HBV ו-HCV לא זוהו. רמות GGT היו מוגברות ועמדו על 418 U/L.

 

בציפייה לביופסיית כליה הוחלף הטיפול ב-LMWH ב-UFH, שהופסק לתקופה קצרה לצורך הפרוצדורה. דגימת ביופסיה של הכליה הדגימה Membranous Nephropathy, בדרגה II-III. מיקרוסקופ אור הדגימה גלומרולים עם צלולריות תקינה וללא סימנים של דלקת, פיברוזיס או סקלרוזיס, ודופן קפילרות היקפיות עם עיבוי ממברנת בסיס. בדיקת מיקרוסקופ אלקטרוני הדגימה עיבוי של שכבת הבסיס של הגלומרולי ומשקעים תת-אפיתליאלים, המופרדים ע"י שלוחות של ממברנת הבסיס הגלומרולארית. בדיקות אימונופלורסנציה עם מיקרוסקופ הדגימו שקיעה גרנולארית דיפוזית של נוגדני IgG לאורך דופן הקפילרות.

 

Membranous Nephropathy הינה בין שתי הסיבות הנפוצות ביותר לתסמונת נפרוטית במבוגרים (FSGS היא השנייה). המחלה עשויה להיות אידיופטית או לנבוע כתוצאה ממחלה סיסטמית. העדר עדות סרולוגית לגורם סיסטמי ברקע מרמז כי הסיבה עשויה להיות אידיופטית. למרות נוכחות ANCA, דפוס צביעה לא-טיפוסי מאפיין חולים עם IBD ולא וסקוליטיס מערכתית. התסחיף הריאתי של החולה קשור ככל הנראה ל-Membranous Nephropathy ו/או מחלות מעי דלקתיות. עדיין לא נמצא הסבר לרמות המוגברות של Alkakline Phosphatase ו-GGT. ההיסטוריה של קוליטיס מעלה את הסבירות ל-PSC (Primary Sclerosing Cholangitis), שאבחנתה נקבעת על-פי בדיקת MRCP או ERCP.

 

בדיקת אולטרה-סאונד של הבטן הדגימה כיס מרה מכווץ. צינור המרה המשותף היה מורחב ל-10.1 מ"מ. בדיקת ERCP הדגימה אי-סדירות דיפוזית והנצה של דרכי מרה תוך-כבדיות. לא זוהו סטריקטורות. קולנוסקופיה הדגימה דלקת בינונית לאורך המעי הגס, כולל הרקטום. דגימות ביופסיה הדגימה דלקת פעילה כרונית של כל המעי הגס.

 

הממצאים בבדיקת קולנוסקופיה וביופסיה עולים בקנה אחד עם אבחנה של Ulcerative Colitis, ותוצאות ERCP מרמזות ל-PSC. Ulcerative Colitis היא הצורה נפוצה ביותר של מחלות מעי דלקתיות, הקשורה עם ביטויים רבים מחוץ למערכת העיכול, כולל PSC. PSC מתאפיינת בדלקת פרוגרסיבית, פיברוזיס והרס של דרכי המרה החוץ ותוך-כבדיות.

נקבעה אבחנה של תסחיף ריאתי ותסמונת נפרוטית, כאשר האחרון נובע ממקור אידיופתי.נקבעה אבחנה של מחלת מעי דלקתית עם PSC נלווה. החולה שוחרר לביתו עם מרשם לטיפול בקומדין בשל תסחיף ריאתי, Lisinopril לפרוטאינוריה ו-Mesalamine ל-Ulcerative Colitis. הוא לא רצה לקבל טיפול לדיכוי חיסוני בשל Membranous Nephropathy והמשיך לסבול מפרוטאינוריה משמעותית.

 

סיכום ומסקנות :

החולה הציג סדרה של בעיות קליניות שבמבט ראשון לא נראה כי היו קשורות זו לזו. הערכה קלינית זהירה הובילה לאבחנה של ארבע בעיות קליניות הקשורות זו בזו: תרומבואמבוליזם ורידי, Membranous Nephropathy, PSC ו-מחלת מעי דלקתיות.

קיים סיכון מוגבר לתרומבואמבוליזם ורידי בחולים עם מחלות מעי דלקתיות ותסמונת נפרוטית. בהשוואה לביקורות, בחולים עם מחלת מעי דלקתית סיכון מוגבר לתרומבואמבוליזם ורידי (סיכון יחסי של 3-4 בחולים עם IBD). במהלך התלקחות, הסיכון אף גבוה יותר. תרומבוזיס בחולים עם תסמונת נפרוטית עשויה לנבוע מהפעלה מוגברת של טסיות, אובדן חלבונים נוגדי-קרישה, ירידה בפעילות של מערכת פיברינוליטית ומצבים נלווים, דוגמת תסמונת Antiphosphlipid Syndrome..העדויות הזמניות כיום אין מספקות תמיכה חד משמעית במתן נוגדי-קרישה כטיפול מניעתי לתרומבואמבוליזם ורידי לחולים עם מחלת מעי דלקתית או Membranous Nephropathy.

 

Membranous Nephrpathy אידיופטי נובע מנוגדנים המכוונים כנגד אנטיגני פודוציטים. במרבית החולים עם הפרעה אידיופטית זו רמות נוגדני IgG4כנגד אפיטופ ב-M-type Phospholipase A2 Receptor, עדות לכך שהקולטן הינו אנטיגן מג'ורי המעורב במחלה. הפוגה עצמונית מופיעה ב-20-30% מהחולים. מומלץ עיכוב ציר רנין-אנגיוטנסין והחולה טופל ב-Lisinopril. החולה החליט כנגד טיפול לדיכוי חיסוני, אך התרופות כוללות גלוקוקורטיקואידים, ציקלופוספמיד ו-Rituximab – עם דרגות הצלחה שונות.

 

PSC מתפתח בעד 7% מהחולים עם מחלות מעי דלקתיות, וכ-70-80% מהחולים עם PSC סובלים ממחלות מעי דלקתיות. המחלה נפוצה יותר בחולים עם Ulcerative Colitis מאשר אלו עם מחלת קרוהן. המחלה לווה בסיכון מוגבר לדיספלזיה של המעי הגס, ממאירות של המעי הגס, כולנגיוקרצינומה וסיכון לסרטן מעי גס הגובה פי ארבע בהשוואה לאלו עם Ulcerative Colitis בלבד. החולים לרוב א-תסמיניים בעת האבחנה.

 

ההנחיות לשנת 2010 מטעם ה-AASLD, שפורסמו לאחר הערכת החולה, ממליצות על בדיקת רמות IgG4 בדם לזיהוי Autoimmune Cholangitis, מאחר שההפרעה לא ניתנת להבחנה מ-PSC באמצעות כולנגיוגרפיה בלבד. רמות IgG4 היו גבוהות כפליים מהגבול העליון של הנורמה וערכים תקינים תועדו ב-Autoimmune Cholangitis, העשוי להיות אחראי לתגובה לגלוקוקורטיקואידים.

 

אין טיפול סטנדרטי ל-PSC. התערבות אנדוסקופית עשויה להידרש בחולים עם מחלה מתקדמת במהירות, חסימת מרה או כולנגיטיס.

 

החולה שוחרר לביתו עם המלצה לטיפול ב-5-Aminosalicylate, Mesalamine . ניתן היה לטפל ב-5-Aminosalicy;ate הן לאינדוקציה והן לאחזקה. טיפול ניתוחי נשקל כאשר המחלה עמידה לטיפול תרופתי.

 

למאמר 

N Engl J Med 2012; 367:1742-1748

 

 

סגור חלון