Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 18/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

26/12/2012 מחלת קרוהן – סקירת עדכן מה-LANCET

מחלת קרוהן היא מחלה דלקתית מערכתית, המתבטאת בעיקר במערכת העיכול, אך מלווה גם בביטויים מחוץ למערכת העיכול וקשורה בהפרעות במערכת החיסון. מחקרים גנטיים זיהו אתרים רגישים - עם הופעת המחלה בעקבות חשיפה לגורמים סביבתיים – בשל הפרעה בתגובה החיסונית המולדת (Innate Immunity) או הנרכשת (Adaptive Immunity). במאמר הובא להלן דנים החוקרים באפידמיולוגיה, אימונו ביולוגיה ומהלך טבעי של מחלת קרוהן; הם מתארים יעדי טיפול חדשים וריבוד הסיכונים של החולים; וכן כוללים גישה מבוססת עדויות לאבחנה, טיפול ויעדי טיפול בשלבי פיתוח, מניעה וניטור.

 

מבוא

מחלת קרוהן ו-Ulcerative Colitis מהוות את שני המרכיבים העיקריים של מחלת מעי דלקתית. מחלת קרוהן הינה מחלה דלקתית מערכתית, עם התלקחויות, הפוגעת בעיקר במערכת העיכול, כאשר לעיתים קרובות החולים מתייצבים עם כאבי בטן, חום וסימנים קליניים של חסימת מעי ו/או שלשול עם הופעת דם או רירי. מאחר שההיארעות וההימצאות של המחלה במגמת עליה בכל הקבוצות האתניות, ולאור האופי הסיסטמי של המחלה, מחלת קרוהן רלבנטית לרופאים העוסקים בתחומים שונים.

 

גורמים ופתופיזיולוגיה

 

גנטיקה

מזה למעלה משבעים שנים ידוע על צבר משפחתי של מחלת קרוהן ומחקרים בתאומים בצפון אירופה סיפקו עדויות למרכיב גנטי של המחלה. נתונים אלו אושרו גם במדינות אחרות. השכיחות בקרב יהודים אשכנזים גבוהה יותר מכל הקבוצות האתניות האחרות ומורשת יהודית הינה גורם סיכון בלתי-תלוי למחלה. בצאצאים להורים הסובלים מהחלה תתכן הופעה מוקדמת יותר של מחלת קרוהן.

 

מחקרים של הגנום וסקירות שונות זיהו 71 אתרים חשודים למחלת קרוהן על 17 כרומוזומים עד כה. כמו כן, מחקרים אלו קשרו בין הביטויים של המחלה מחוץ למערכת העיכול (דוגמת Enclosing Spondylitis, אוסטיאופורוזיס שאינה על רקע טיפול תרופתי) ובין מחלות אוטואימוניות (אסתמה, טרשת נפוצה, סוכרת מסוג 1, מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס ומחלת צליאק). עם זאת, למרות זאת, מרכיב זה מספק הסבר למעט יותר מ-20% מהתורשתיות של מחלת קרוהן.  יתרה מזאת, קשר בין השניים אינו בהכרח מעיד על סיבתיות, אותה קשה להוכיח. זיהוי הוריאנטים הגנטיים האחראיים למחלה עשוי להיות מאתגר במיוחד.

 

גורמים סביבתיים

ממחקרים ברחבי העולם כי שיעורי ההיארעות וההימצאות של המחלה דומים בחצי הכדור הדרומי ובחצי הכדור הדרומי. רמזים להשפעה של הסביבה כוללים שיעורי היארעות מוגברים בקבוצות אתניות בהן המחלה פחות נפוצה דוגמת אסיאתים והיספאנים ובמהגרים מאזורים עם היארעות נמוכה לאזורים בהם ההיארעות גבוהה.

מגמת התיעוש השפיעה רבות על חיי האנשים עם דגש על קריירה והשכלה גבוהה, אירועים קשים יותר במהלך החיים, ירידה בשיעור הנשים המניקות, משפחות קטנות יותר המתגוררות בצפיפות, שיפור ההיגיינה והסניטציה, זמינות ואיכות מי ברז, אימוץ אורח חיים סדנטרי, חשיפה לזיהום אוויר, אימוץ דיאטה מערבית הכוללת לעיתים קרובות כמויות גדולות של סוכר ושומנים רב-בלתי-רוויים, ועליה בצריכת טבק. למרות שכל הגורמים הללו נקשרו עם מחלת קרוהן, עישון פעיל וסביל, גם בתקופת הילדות, נבחן בצורה המעמיקה ביותר. עישון מוקדם מביא לעליה משמעותית בסיכון להתפתחות המחלה.

מחלת קרוהן מופיעה לעיתים קרובות לאחר תהליך זיהומי במערכת העיכול, עם פלאורה ייחודית ועליה במספר החיידקים בתוך רירית מערכת העיכול. הפרעה זו דומה למצב בשם Granulomatous Ileitis, הכולל שחפת של המעי ומחלת Johne's Disease, מחלה המועברת ע"י בעלי חיים ונגרמת ע"י Mycobacterium avium paracellulare, המעורר תגובה חיסונית דומה למחלת קרוהן. 

מיק ובקטריה זוהו לעיתים קרובות ברקמות ובדם של מבוגרים וילדים עם מחלת קרוהן, ועדיין מדובר באפשרות חשובה באבחנה המבדלת באזורים אנדמיים.

הקשר בין מחלת קרוהן ובין חצבת ונגיפים אחרים, ליסטריה, או ירסיניה, אינו מאושר. עם זאת, מחקרים בבעלי חיים רמזו כי זיהום נגיפי – בדומה לגורמים סביבתיים – עשויי להביא למעבר מנטיה גנטית להתפרצות המחלה. מתוצאות מטה-אנליזה עולה קשר אפשרי עם גלולות, אך לא עם חיסון כנגד חצבת-חזרת-אדמה או חיסון BCG. למרות שמטה-אנליזה אישרה כי תתכן התפתחות מחלת קרוהן לאחר כריתת תוספתן, ממצא זה ככל הנראה נובע מבעיה באבחנה של חולים במחלת קרוהן.

 

אימונוביולוגיה

נראה כי מחלת קרוהן נובעת מהפרעה באינטראקציה בין המיקרוביום של מערכת העיכול, המצוי באופן תקין במצב סימביוטי ובין המאכסן (מערכת חיסון מולדת). למרות התקדמות משמעותית בהבנת ההיבטים של הקשר הנ"ל, קשה להבחין בין אירועים המעוררים את המחלה ובין ביטויים משניים.

גישה אבחנתית והערכת הפנוטיפ והפעילות של המחלה.

מחלת קרוהן הינה אבחנה קלינית המשלבת אנמנזה וממצאים גופניים עם נתונים אובייקטיביים מבדיקות הדמיה ומעבדה, כולל היסטופתולוגיה, ולעולם לא תישלל על-סמך משתנה או תוצאה אחת. אבחנה מבדלת חשובה כוללת גורמים לא-זיהומיים (תסמונת מעי רגיז או מחלת בכצ'ט) וגורמים זיהומיים (דוגמת ירסיניה או אנטרווירוס), המחקים מחלת קרוהן, כמו כן, יש לקחת בחשבון את האפשרות של מחלות אנדמיות, דוגמת שחפת.

 

טכניקות מבוססות-ראיות לאבחנה של חולים עם חשד למחלת קרוהן

היסטוריה רפואית:  התחלת התסמינים: דם ו/או ריר בצואה; אי-שליטה על מתן צואה; שלשול לילי; היסטוריה של טיולים ותזונה; זיהומים לאחרונה במערכת העיכול; שימוש בתרופות ממשפחת NSAID; כריתת תוספתן; עישון פעיל או סביל; היסטוריה משפחתית של מחלת קרוהן או מחלת מעי דלקתית. בדיקות סקירה לתסמינים מחוץ למערכת העיכול.

בדיקה גופנית: קצב לב, לחץ דם, משקל, גובה, מדד מסת גוף, בדיקת בטן, בדיקה פרי-אנאלית לפיסטולה, בדיקה רקטאלית, הערכת תסמינים מחוץ למערכת העיכול (עיניים, עור, מפרקים ושרירים).

בדיקות מעבדה: אלקטרוליטים, BUN, קריאטינין, ספירת דם עם דיפרנציאל, שקיעת דם, תפקוד כבד, בילירובין, טרנספרין, פריטין, ויטמין B12, חומצה פולית, בדיקת שתן, CRP ו-Calprotectin בצואה.

בדיקות מיקרוביאליות: תרביות צואה. קלוסטרידיום דיפיצילי.

פתולוגיה והיסטולוגיה: לפחות שתי דגימות ביופסיה מלפחות חמישה קטעים, כולל האילאום. הסננת תאים דלקתיים (לימפוציטים, תאי פלזמה) עם אי-סדירות מקומית של הקריפטות וגרנולומות.

אנדוסקופיה: איליאוקולונוסקופיה (אין מעורבות של הרקטום, דלקת באיליאום, נגעים פזורים ולא-רציפים, Cobblestone, כיבים אורכיים, סטריקטורות ופיסטולות). EGD (Esophagogastroduodenoscopy) עם ביופסיות כאשר התסמינים מופיעים במערכת העיכול העליונה.

בדיקות הדמיה: בדיקת CT & MRI Enterography או Enteroclysis להערכת תסמינים מחוץ למערכת העיכול במידה ועולה חשד לפי ההיסטוריה והבדיקה הגופנית. בדיקות סקירה לפיסטולה או אבצס במידה ועולה חשד. בדיקת קפסולה של המעי הדק במידה ולא ניתן להגיע לאילאום הסופי או כאשר בדיקות ההדמיה שליליות. בדיקת MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) במידה ועולה חשד ל-PSC (Primary Sclerosing Cholangitis). בדיקת ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) עם הרחבה באמצעות בלון ודגימת המרה לציטולוגיה בחולים עם PSC וסטריקטורות בולטות.

 

התייעצות עם מומחים אחרים

מנתחים, ריאומטולוגים, רופאי עור, רופאי עיניים, אורולוגיים, גניקולוגים (כאשר קיים חשד לפיסטולה מהרקטום לנרתיק) במידה ונדרשת בחולים עם תסמינים מחוץ למערכת העיכול.

לאחר אישור האבחנה של מחלת קרוהן, יש לבחון את הפנוטיפ של החולים בהתאם לסיווג Montreal ולערוך בדיקות סקירה לביטויים מחוץ למערכת העיכול ומחלות אוטואימוניות נלוות. הערכה של פעילות המחלה, בשילוב עם מאפיינים פנוטיפים ואנדוסקופיים מסייעת בריבוד הסיכונים ומאפשרת לרופא לבחון את משטר הטיפול הטוב ביותר, מאחר שגורמים אלו הינם גורמים מנבאים חשובים של מהלך המחלה והסיבוכים. בעוד שהמיקום האנטומי הוא לרוב קבוע, ההתנהגות של המחלה לפי סיווג Montreal משתנה משמעותית במהלך המחלה.

 

אמצעים אבחנתיים

 

אנדוסקופיה: הבדיקה הטובה ביותר בכל החולים עם מחלת קרוהן היא בדיקת איליאו-קולונוסקופיה מלאה עם ביופסיות. Chromoendoscopy עם מתילן-כחול וביופסיות מכוונות הביאה לשיפור האבחנה של דיספלזיה, בהשוואה לדגימה אקראית. למרות שחלופות דיגיטאליות דוגמת Narrow Band Imaging  הן מהירות יותר, לא ניתן להמליץ עליהן כטכניקה סטנדרטית בשל המקרים הרבים בהם מפספסים אבחנה של דיספלזיה. אנדוסקופיה באמצעות קפסולה עשויה להיות רגישה יותר, בהשוואה לאנטרוגרפיה או אנטרוקליזיס בשילוב עם CTE או MRE בחולים ללא חשד אנדוסקופי או קליני להיצרות.

 

CTE ו-MRE או Enteroclysis :  Enteroclysis שונה מ-Enterography בשל הצורך במתן חומר ניגוד לומינאלי דרך צינור המוכנס למערכת העיכול. CTE מציעה את הרזולוציה המרחבית הגבוהה ביותר והחליפה את בדיקת השיקוף של המעי הדק במרכזים מובילים. מדובר בבדיקה רגישה מאוד, העשויה להדגים דלקת שלא זוהתה בטכניקות אחרות, לזהות סיבוכים דוגמת חסימה, פיסטולה ואבצסים ואף עשויה להשתלם מבחינת עלות-תועלת. החיסרון העיקרי של הבדיקה הוא החשיפה הגבוהה לקרינה, אם כי ניתן לצמצם חשיפה זו. בדיקת MRE אינה כרוכה בקרינה או מתן חומר ניגוד המכיל יוד, ומהווה חלופה לבדיקת CTE. עם פרוטוקולים מתאימים עשויה לספק סרטים להערכת מוטיליות והדמיה מפורטת של דופן המעי עד לרמת הרירית. זוהי בדיקת הבחירה לבדיקות הדמיה חוזרות, מעקב ארוך טווח ובירור סיבוכי אבצס ופיסטולה פריאנאלית.

 

אולטרה-סאונד:  בדיקה אולטרה-סאונד הינה בדיקה זמינה מאוד, לא-פולשנית, עם רגישות וסגוליות די דומות ל-MRI ו-CT. מחקרים הדגימו את החשיבות של הבדיקה באבחנה ראשונית, הערכה של פעילות המחלה, זיהוי פיסטולות, היצרויות ואבצסים, וקורלציה משמעותית עם היסטופתולוגיה, ממצאים מעבדתיים, מדדי פעילות המחלה ואנדוסקופיה. בדיקת אולטרה-סאונד דרך הרקטום ובדיקות אולטרה-סאונד אנדוסקופית עשויות לסייע בהערכת סיבוכים פרי-אנאליים.

 

סמנים: בדיקות רנטגן כרוכות בחשיפה רבה לקרינה מייננת ועשויות להביא למינונים מצטברים גבוהים. באחד המחקרים מצאו חוקרים כי בחולים עם מחלת קרוהן מנה אפקטיבית כוללת גבוהה פי 2.5 , בהשוואה לחולים עם Ulcerative Colitis. מאמצים לעקוב אחר הולים עם פרוצדורות פחות-פולשניות ועדיין לבסס החלטות על משתנים אובייקטיביים הובילה לרעיון של הסמנים בדם. הסמנים שנבחנו באופן המעמיק ביותר הם CRP (C-Reactive Protein) והחלבונים בצואה, Lactoferrin ו-Calprotectin. מספר מחקרים אישרו כי קיימת קורלציה גבוהה עם בדיקות מעבדתיות אחרות, מדדי פעילות המחלה וייתכן גם ערך מנבא אפשרי.

 

טיפול: לפי הנתונים, 50% מהחולים עם מחלת קרוהן יפתחו סיבוכים במערכת העיכול בתוך 20 שנים מהאבחנה. רק 10% מהחולים זוכים להפוגה קלינית ממושכת. ההיארעות השנתית של אשפוזים בבתי החולים נעה סביב 20%. 50% מהחולים נדרשים לניתוח בתוך עשר שנים מהאבחנה והסיכון להישנות לאחר-ניתוח עומד על 44-55% לאחר עשר שנים. תוחלת החיים מתקצרת במעט. הטיפול במחלת קרוהן נועד להביא להפוגה קלינית ואנדוסקופיה ולשנות את המהלך הפרוגרסיבי וההרסני של המחלה. למרות כלים רבים, אמצעים להגדרה אובייקטיבית של שינוי מהלך המחלה והנזק למעי עדיין מצויים בשלבי פיתוח. מדד Lemann החדש עשוי לסייע בכך. גיל צעיר, צורך מיידי בסטרואידים, מחלה פרי-אנאלית, כריתת מעי גס, כריתה חוזרת של המעי הדק, הופעת סטריקטורות, ירידה משמעותית במשקל הגוף ונגעים ספציפיים בבדיקה אנדוסקופיה עשויים להעיד על מהלך מחלה מגביל.

 

עישון ותזונה: על חולים במחלת קרוהן להפסיק לעשן. עישון מעודד הופעת פנוטיפ הכולל פיסטולות וסטריקטורות, מביא להחמרה במהלך המחלה ולתגובה תת-אופטימאלית לטיפול תרופתי. בניגוד ילדים, העדויות התומכות בהזנה פראנטרלית או אנטרלית במבוגרים אינן מספקות. עם זאת, יש לתקן חסרים תזונתיים.

 

בחירת התרופה הראשונה:  בחירת הטיפול הראשוני מבוססת על הפנוטיפ, פעילות המחלה, מחלות רקע ומאפיינים פרטניים אחרים של התרופה והחולה. במרבית המקרים, בוחרים בטיפול מהיר-פעולה, קצר-טווח (דוגמת סטרואידים או מעכבי TNF) במטרה להביא להקלה מהירה בתסמינים ולאזן את המחלה, בשילוב עם Thiopurine או Methotrexate כטיפול אחזקה ארוך-טווח. הבחירה תתבסס על יעילות הטיפול לצד פרופיל תופעות הלוואי והסיבוכים ארוכי הטווח. לדוגמא, בעוד שמתוטרקסט אינה בחירה טובה בנשים בגיל הפוריות או בחולים עם מחלת כבד ברקע, תרופה זו עשויה להיות מצוינת לחולים עם מחלת קרוהן ומחלת מפרקים, מאחר שהטיפול יועיל לשני המצבים. הבחירה הראשונית תכלול גם את הפרופיל האינדיבידואלי, עם מתן טיפול פוטנטי ומוקדם יותר לחולים בסיכון גבוה.

טיפול מונותרפי לעומת טיפול משולב: מחקרים מוקדמים הדגימו עדיפות לטיפולים משולבים עם Thiopurine ומעכבי TNF לשיפור איזון התסמינים וריפוי הרירית. אל מול יתרון זה יש לקחת בחשבון את הסיכון המוגבר לזיהומים, ממאירויות וסיבוכים.

 

מתי וכיצד להגביר את הטיפול ? : התוויות למעבר ממשפחת תרופות אחת לאחרת כוללות העדר תגובה לטיפול, אובדן תגובה לטיפול (בעיקר תועד עם תכשירים ביולוגיים בשל דרגות אימונוגניות משתנות ונוגדנים כנגד התרופות), יעילות לא-מספקת (העדר ריפוי של הרירית) ואי-סבילות או תופעות לוואי בלתי-מתקבלות על הדעת. לפני הגברת טיפולים עם התאמת מינון לפי משקל הגוף (סטרואידים, Thiopurine ו-Infliximab), יש לשלול קיצור של המרווח בין הטיפולים (Infliximab, Adalimumab), שילוב או החלפה של גישה תרפויטית, סיבוכי מחלה (דוגמת אובדן חומצות מרה לאחר ניתוח או סטריקטורות חדשות וזיהום חדש). זיהומים חיידקיים ונגיפיים עשויים לחקות מחלת קרוהן והגברת דיכוי חיסוני במצבים אלו עשוי להיות פטאלי.

 

משך הטיפול: מאחר שאף אחד מהטיפולים הזמינים אינו מתקן את הבסיס הגנטי למחלה הכרונית, מרבית הרופאים מאמינים כי נדרש טיפול ארוך-טווח. עם זאת, מומחים אחרים אינם מסכימים עם גישה זו ומציעים תקופות של הפסקת הטיפול (Drug Holiday). למרות שניתן לטפל בהצלחה בסיבוכים אקוטיים דוגמת זיהומים עם מניעה, השהיית הטיפול ומתן טיפול אנטיביוטי במועד, חלק מהמומחים עדיין מביעים חשש מפני שימוש ארוך-טווח ב-Thiopurine ותכשירים ביולוגיים, בעיקר כאשר ניתנים בשילוב. חסרות עדויות הנוגעות למשך הטיפול האידיאלי, מאחר שמחקרים אקראיים ומבוקרים לרוב לא מספקים עדויות מעבר לשנה אחת של טיפול.

 

מחלה עם פיסטולות:  הטיפול במחלת קרוהן עם פיסטולות דורש הערכה זהירה של מיקום הפיסטולה, היקף הפיסטולה וסיבוכים אפשריים (חדרה לאיברים סמוכים או אבצס). במידה ועולה חשש לפיסטולה פנימית או פיסטולה פרי-אנאלית עם סיבוכים, בדיקות הדמיה (MRI או אולטרה-סאונד) עשויות לסייע בהכוונת הטיפול. בעוד שבמקרים של פיסטולה פרי-אנאלית ללא סיבוכים ניתן להסתפק בהכנסת Seton, במקרים של אבצס וסיבוכים אחרים נדרשת התערבות ניתוחית מעבר לטיפול התרופתי, הכולל לרוב שילוב של מעכבי TNF עם טיפול אנטיביוטי ו-Thiopurine.

 

ניתוח וטיפול לאחר הניתוח:

ניתוח אינו מביא לריפוי מחלת קרוהן, וישמש באופן מוגבל, אם כי אין להתייחס אליו תמיד כמוצא אחרון. בחלק מהמקרים דוגמת מחלה תסמינית, ממוקמת לאזור איליאום-צקום, ניתוח עשוי לשמש כחלופה אפשרית לטיפול תרופתי. התוויות ספציפיות לניתוח כוללות אבצסים, פיסטולה פנימית או פרי-אנאלית עם סיבוכים שאינה מגיבה לטיפול תרופתי, סטריקטורות פיברו-סטנוטיות עם תסמינים של חסימת מעי חלקית או מלאה, דיספלזיה בדרגה גבוהה וממאירות. עישון, פנוטיפ חודרני וניתוח קודם של המעי הדק מעלים את הסבירות להישנות לאחר ניתוח. עד כה, הטיפול ב-Thiopurines הוא הטיפול שנבחן באופן המעמיק ביותר, אך ישנם נתונים מוקדמים גם אודות הטיפול ב-Infliximab ומחקרים נוספים בוחנים את היעילות של תכשירים ביולוגיים אחרים למניעת הישנות לאחר ניתוח.

 

טיפול בהפרעות נלוות למחלת קרוהן

אנמיה:  לרוב נובעת מאובדן דם דרך מערכת העיכול, אך תתכן גם עקב הפרעה במטבוליזם של ברזל עקב דלקת כרונית. טיפול תוך-ורידי בברזל עם אריתרופויאטין נדרש ונמצא יעיל בחלק מהמקרים.

מחלת מפרקים ואוסטיאופורוזיס: דלקת מפרקים היקפית וארתרופטיה אקסיאלית עשויים להופיע לפני התסמינים במערכת העיכול בחולים עם מחלת קרוהן. דלקת מפרקים מגיבה היטב ל-NSAID ופיזיותרפיה, כאשר Ankylosing Spondylitis מגיבה לטיפול במעכבי TNF.  בחולי קרוהן סיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס (בשל טיפול בסטרואידים וירידה בספיגת וויטמינים ומינראלים) ואובדן עצם על-רקע תהליכים דלקתיים ולכן נדרש טיפול בתוספי סידן וויטמין D בזמן טיפול בסטרואידים, או טיפול בביספוספנטים לפני התחלת טיפול זה.

 

Pyoderma Gangernosum ו-Erythema Nodosum: לרוב אין מקום לביופסיות העלולות לגרום להתפרצות נוספת של פיודרמה. יש להבחין בין מצבים אלו ובטין הופעת נגעים עוריים או זיהומים אופורטוניסטיים על-רקע הטיפול התרופתי.

 

מניעה, ניהול סיכונים ומעקב

זיהומים וחיסונים: כמעט כל התרופות למחלת קרוהן מלוות בסיכון מוגבר לזיהומים מסכני-חיים. מניעה מתחילה בבחירת התרופות המתאימות לנסיבות הקליניות הספציפיות ובדיקות סקירה לזיהומים פעילים לפני התחלת טיפול בתרופות לדיכוי חיסוני, כולל סטרואידים ותכשירים ביולוגיים. תשומת לב מיוחדת נדרשת לשחפת, דלקת כבד זיהומית, CMV או HIV ו-Clostridium difficile. היבט חשוב נוסף הוא הבטחת עדכון מצב החיסון.

 יש לעודד חולים עם מחלת קרוהן להשלים את החיסונים לפני מתן טיפול, בהתאם להמלצת הרשויות לחולים עם חסר חיסוני ראשוני ושניוני. בחולים המטופלים ב-Natalizumab קיים סיכון מוגבר להתפתחות PML (Progressive Multifocal Leukonencephalopathy).

 

תכנון משפחה: חלק גדול מהטיפולים למחלת קרוהן הם בטוחים לשימוש בהפריה והיריון. על הזוגות להתייעץ בנוגע להשפעות האפשריות של Infliximab, adalimumab ו-Sulfasalazine על איכות הזרע וההשפעה האפשרית של ניתוח אגני על ולדנות. מתוטרקסט אסור לשימוש בהפריה והיריון. Thiopurines ותכשירים ביולוגיים מאושרים לשימוש (למעט Natalizumab בשל חוסר נתונים), נחשבים לרוב בטוחים בהפריה, היריון והנקה, ויש להמשיך בטיפול. טיפול אנטיביוטי, Sulfasalazine ומתוטרקסט אסורים לשימוש במהלך הנקה. בנשים עם מחלת קרוהן ייתכן סיכון מוגבר למשטח PAP אבנורמלי, בהשוואה לביקורות בריאות ואלו המטופלים באימונומודולטורים קיים סיכון מוגבר למשטח PAP אבנורמלי על-רקע זיהום בנגיף HPV וצורך במעקב הדוק אחר סרטן צוואר הרחם.

 

ממאירות: בחולים עם מחלת קרוהן קיים סיכון מוגבר לסרטן מעי גס ורקטום וסרטן מעי דק. הסיכון אף גבוה יותר עם היסטוריה משפחתית של סרטן מעי גס ורקטום ספוראדי, דלקת שאינה נשלטת, קיצור מעי גס ופסוידו-פוליפים מרובים. במידה וישנה מעורבות של למעלה משליש מהמעי הגס, אזי החולה נדרש לתכנית מעקב בת שמונה שנים לאחר הופעת התסמינים. יש לבצע בדיקות קולנוסקופיה בהפוגה וכל 1-2 שנים, כאשר הבדיקה תקינה להמשך בבדיקות כל 1-3 שנים. לאחר עשרים שנות סקירה, תדירות הסקירה שבה למשטר הראשוני. בחולים עם Primary Sclerosing Cholangitis קיים סיכון מוגבר לממאירות של המעי הגס הימני ויש להשלים בדיקות סקירה שנתיות.  Thiopurine ומעכבי TNF נקשרו באופן בלתי-תלוי עם התפתחות מרבית הלימפומות של תאי B. מקרים נדירים של לימפומה הפטו-ספלנית של תאי T פוגעת לרוב בגברים מתחת לגיל 35 שנים, עם פרוגנוזה גרועה מאוד.  תרופות אלו מעלות את הריגוש של עור האדם לקרינת UVA, ריגוש הקשור בסיכון מוגבר לממאירות עורית שאינה-מלנומה במלת קרוהן ודורשת הגנה מפני UVA ומעקב דרמטולוגי לכל החיים.

 

למאמר

The Lancet, Volume 380, Issue 9853, Pages 1590 – 1605

 

סגור חלון