Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

26/12/2012 אמצעים המסייעים בהפסקת עישון – דיון מקרה מ-JAMA

צריכת טבק הינה הסיבה הניתנת למניעה הנפוצה ביותר לתמותה ברחבי העולם. להפסקת צריכת טבק השפעה חיובית כמעט בכל המעשנים. ברחבי ארצות הברית שכיחות המעשנים נעה סביב 19%, כאשר מרביתם מעוניינים להפסיק לעשן וניסו לעשות כן. מרבית הניסיונות להפסקת עישון נכשלים, אך שני-שליש מהמעשנים אינם נוטלים כל טיפול כאשר הם מנסים להפסיק לעשן. הטיפול בתלות בטבק הינה אחת הגישות המשתלמות ביותר מבחינת עלות-תועלת. עם התערבות קצרה, רופאים יכולים לעודד מעשנים לנסות להפסיק לעשן ולהתחיל בטיפולים מבוססי-ראיות הכוללים טיפול תרופתי וייעוץ התנהגותי. הרופאים יכולים לקשר את המעשנים עם מערכות ייעוץ יעילות. מעשנים הנעזרים בטיפולי חליפי לניקוטין, Bupropion או Varenicline בעת הניסיונות להפסיק לעשן זוכים להכפלת הסיכוי להצלחה. הגישה היעילה ביותר להשתמש בטיפולי חליפי לניקוטין היא שילוב מדבקת ניקוטין ארוכת-טווח עם תכשיר קצר-טווח (טבליות, מסטיק, משאף או תרסיס אפי) וטיפול מורחב מעבר ל-12 שבועות. מחקרים תצפיתיים לא אישרו דיווחי מקרים לשינוי התנהגותי על-רקע Varenicline ו-Bupropion, והתועלת של תרופות אלו עולה על הסיכונים האפשריים. מודל טיפול במחלה כרונית נמצא יעיל בטיפול בתלות בטבק, הזוכה לעדיפות גבוהה במערכות הבריאות כמו טיפול במחלות כרוניות אחרות, דוגמת סוכרת ויתר לחץ דם.

 

הצגת מקרה

גבר בן 50 עם יתר לחץ דם והיסטוריה של דיכאון מטופל ב-Fluxoetine ונוהג לעשן 15-20 סיגריות ביום. כאשר נשאל בנוגע לרצונו להפסיק לעשן, טען כי יודע כי עליו להפסיק לעשן, אך ניסה כבר הכל ונכשל. הוא השתמש במדבקת ניקוטין במשך חמישה ימים, אך הפסיק את הטיפול מאחר שעדיין רצה לעשן. בזמן טיפול ב-Bupropion למשך חודש, הוא הפחית את כמות הסיגריות לחמש סיגריות ביממה אך מעולם לא הצליח להפסיק כליל.

הוא שמע כי Varenicline עשוי להיות מסוכן. כעת הוא שואל לדעתך באשר לשימוש בסיגריות אלקטרוניות.

 

חשיבות ההתייחסות לצריכת טבק:

ברחבי העולם, צריכת טבק הינה הסיבה הניתנת למניעה המובילה לתחלואה ותמותה. למרבה המזל, להפסקת עישון תועלת כמעט בכל המעשנים, ללא תלות בהיקף או במשך העישון, או בחומרת מחלתם או גילם.לאחר אוטם לבבי, לדוגמא, התמותה הקרדיווסקולארית של מעשנים יורדת ב-36% במהלך שנתיים במידה ומפסיקים לעשן. טיפולים מבוססי-ראיות למעשנים הם בין הגישות המשתלמות ביותר מבחינת עלות-תועלת בטיפול הרפואי. יש להקדיש עדיפות גבוהה לשימוש באמצעים אלו ולשלב את הטיפול כנגד טבק במערכות הטיפול הרפואי הקיימות, כחלק מהטיפול השגרתי במטופלים.

 

הקשיים הכרוכים בהפסקת עישון

מרבית המעשנים מדווחים כי ברצונם להפסיק לעשן. רבים מהם מנסים לעשות זאת, אך מעטים פונים לעזרה ומרבית הניסיונות להפסקת עישון נכשלים. למרות זאת, למעלה ממחצית מתושבי ארצות הברית שעישנו בעבר כעת הפסיקו לעשן, עדות לכך שמרבית המעשנים הממשיכים לנסות להפסיק לעשן, בסופו של דבר מצליחים. בשנת 2010, 69% מהמעשנים בארצות הברית דיווחו כי ביקשו להפסיק לעשן ו-52% מהמעשנים ניסו להפסיק לעשן בשנה האחרונה, אך רק 6% מאלו שניסו להפסיק לעשן, אכן לא עישנו לאחר שנה אחת. כמחצית מהניסיונות נכשלים במהלך השבוע הראשון. במעשנים עם הפרעות אחרות של שימוש בחומרים, הפרעות פסיכיאטרית ותלות ניכרת בניקוטין סיכויי ההצלחה של הפסקת עישון נמוכים יותר. מעשנים המתגוררים עם מעשנים אחרים, אלו עם תמיכה חברתית מעטה ועם חוסר בטחון בנוגע ליכולתם להצליח להפסיק לעשן נוטים להיכשל בניסיונותיהם להפסקת עישון. עישון הסיגריה הראשונה של היום בתוך שלושים דקות מההשכמה הינה אמצעי יעיל להערכת תלות משמעותית בניקוטין.

 

פוטנציאל ההתמכרות לניקוטין הינו סיבה משמעותית בגינה קשה להפסיק לעשן.

שאיפת עשן סיגריות מעבירה את הניקוטין במהירות למוח, שם נקשר לקולטנים כולינרגיים ניקוטיניים. קישור זה מעודד שחרור דופמין ונוירוטרנסמיטורים אחרים המחזיקם את העישון והפעילות הקשורה בעישון. עישון חוזר מביא לביטוי יתר של הקולטנים לניקוטין, עם סבילות למינוני ניקוטין גבוהים יותר ותסמיני גמילה בירידה. תסמיני גמילה מניקוטין כוללים כמיהה לסיגריה, חרדה, מצב רוח ירוד, אי-שקט, עצבנות ונדודי שינה, ואלו אינם ספציפיים ולעיתים קרובות אינם נקשרים עם גמילה מניקוטין. להפסקת עישון, על המעשן להתגבר על התלות הפרמקולוגית בניקוטין, להתמודד עם תסמיני גמילה מניקוטין ולסלק התנהגויות הקשורות באופן משמעותי עם עישון.

 

סיבה נוספת בגינה קשה להפסיק לעשן נוגעת לכך שרק שליש מהמעשנים המנסים להפסיק לעשן נעזרים בסיוע כלשהו. שיעורי הפסקת עישון באוכלוסיה עשויים להשתפר משמעותית עם הבטחת מתן טיפולים מבוססי-ראיות לעיתים קרובות יותר למעשנים המנסים להפסיק לעשן.

 

שיטות טיפול בטבק

גישות יעילות לטיפול בצריכת טבק זוהו בעקבות סקירות סיסטמיות. ישנן עדויות בולטות המעידות על יעילות של שתי גישות טיפול: תמיכה התנהגותית (ייעוץ) וטיפול תרופתי. כל גישה יעילה בפני עצמה, אך שילוב שתי הגישות נמצא יעיל יותר מכל אחת בנפרד, מאחר שמסייע למעשנים בדרכים שונות. טיפול תרופתי מקל על אי הנוחות הגופנית הכרוכה בגמילה מניקוטין והצורך לעשן. תמיכה התנהגותית מחזקת את המוטיבציה של המעשנים ותושת הביטחון, תוך הקניית דרכים מעשיות להפסקת עישון. קיים קשר מנה-תגובה ברור בין עוצמת הטיפול ובין הצלחת הפסקת עישון, אך גם התערבות קצרה היא יעילה. אין הוכחות מוצקות כי היפנוזה או אקופונקטורה יעילות כטיפול להפסקת עישון.

 

תמיכה התנהגותית וייעוץ

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מביא לשיפור שיעורי ההצלחה במעשנים שמוכנים להפסיק לעשן. תוכניות כוללות לרוב מוטיבציה, תמיכה חברתית והדרכת מעשנים לזיהוי וטיפול בתסמיני גמילה מניקוטין, כמיהה ומצבים מפתים.

 

מעשנים מתבקשים לרוב לקבוע תאריך יעד להפסקת עישון בעתיד הקרוב. עם זאת, כאשר למעשנים רצון ברור להפסקת עישון, יש עדויות כי הפחתה הדרגתית של מספר הסיגריות שמעשנים עשויה להיות יעילה כמו הפסקת עישון פתאומית. יש פחות מידע אודות האפשרויות הקיימות למעשנים שאינם מוכנים לנסות להפסיק לעשן, אך ראיונות מוטיבציה וטכניקות דומות נמצאו יעילים ומומלצים לשימוש.

ייעוץ קצר ע"י רופאים עשוי לשמש כחלק מטיפול יעיל. דרושות תוכניות ייעוץ אינטנסיביות יותר שהן יעילות יותר, אך מושכות מעט מעשנים. להרחבת התמיכה העלות והתועלת של תמיכה התנהגותית, פותחו טכניקות בין-אישיות באמצעות ערוצים אחרים, כולל טלפונים, אינטרנט ותקשורת חברתית.

ההיסטוריה הארוכה ביותר הינה עם ייעוץ טלפוני להפסקת עישון, עם בסיס העדויות הבולט ביותר והשימוש הנרחב ביותר. גישה זו זמינה, נוחות ומציעה פרטיות למעשנים. בכדי שתהיה יעילה יותר, על הגישה להיות פרו-אקטיבית, כלומר ליזום את שיחות הייעוץ כך שיתאימו לתכנית הפסקת עישון של המעשן. בארצות הברית ייעוץ טלפוני זמין ללא עלות, כאשר חלק מהמדינות מספקות דגימות של טיפול חליפי לניקוטין.

 

תמיכה התנהגותית דרך אמצעים חדשים יותר, דוגמת הודעות טקסט באמצעות טלפונים ניידים או האינטרנט , אך לאמצעים אלו בסיס עדויות קטן יותר. ה-CDC קבע כי השימוש בייעוץ באמצעות טלפונים ניידים הוא יעיל אך באשר לייעוץ המבוסס אינטרנט דרושות עדויות נוספות. קיימות אפליקציות להפסקת עישון לסמארטפונים, אך אלו טרם נבדקו.

 

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי מסייע בהפסקת ע"י הקלה על תסמיני גמילה מניקוטין. זוהו שלוש קטגוריות טיפול תרופתי המתאימות כטיפול קו-ראשון: טיפול חליפי לניקוטין , Bupropion ו-Varenicline. כל הטיפולים הללו מאושרים ע"י ה-FDA כאמצעי המסייע להפסקת עישון. בעזרת אמצעים אלו, מעשנים מכפילים את הסיכוי להצלחת הפסקת עישון לאורך זמן. יש גם עדויות ליעילות של Nortriptyline ו-Clonidine, אך אלו לא זכו לאישור של מנהל התרופות והמזון האמריקאי להתוויה זו ונחשבות כטיפול קו-שני.

אין הוכחות ליעילות של נוגדי-חרדה ונוגדי-דיכאון ממשפחת SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) בטיפול להפחתת צריכת טבק.

 

טיפול חליפי לניקוטין

בארצות הברית נמכרים חמישה תכשירים: 3 תכשירים ללא מרשם רופא (מדבקות עוריות, מסטיקים וטבליות) ושני תכשירים עם מרשם רופא (משאף פומי ותרסיס נזאלי). מאחר שתכשירים אלו אינם נספגים דרך הריאות, הם אינם מביאים להעברה מהירה של ניקוטין למערכת העורקית, התורמת לפוטנציאל ההתמכרות של סיגריות. לפיכך, פוטנציאל התלות בטיפולים אלו הוא נמוך. למרות זאת, החשש מפני התמכרות לטיפול חליפי לניקוטין או שהטיפול יעודד התפתחות ממאירות מהווה מכשול עיקרי לשימוש בתכשירים אלו.

מאחר שלתכשירים אלו שני דפוסי פעולה שונים, ניתן לשלב שני סוגים לשיפור היעילות. למדבקה התחלת פעולה איטית, אך מספקת רמות ניקוטין יציבות למשך 16-24 שעות. לארבעת התכשירים האחרים התחלת פעולה מהירה יותר, אך משך פעולה קצר יותר, עם צורך במתן חוזר לשמירה על רמות ניקוטין יציבות בדם ולהקלה מפני תסמיני גמילה.

שילוב מדבקה עם טיפול חליפי לניקוטין קצר-טווח הוא בטוח ויעיל יותר ממתן טיפול חליפי לניקוטין אחד בלבד.

 

 Bupropion  (שם מסחרי זייבאן)

הטיפול מעלה את שיעורי הפסקת עישון ללא-תלות בהשפעות נוגדות הדיכאון שלו. הטיפול מלווה בסיכון מוגבר לפרכוסים, עם שכיחות של 0.1% מהמעשנים. ישנה התווית-נגד לטיפול במעשנים עם הפרעת פרכוסים. תועלת ייחודית לטיפול זה נוגעת ליעילותו כנגד העליה במשקל לאחר הפסקת עישון אך צפויה עליה חוזרת במשקל לאחר הפסקת הטיפול. למרות זאת, תכונה זו הופכת את הטיפול לאטרקטיבי עבור מעשנים עם דאגות הנוגעות למשקל גופם. אין עדויות חד-משמעיות באשר לשילוב Bupropion עם טיפול חליפי לניקוטין והשפעתו על שיעורי הפסקת עישון בטווח הארוך; למרות זאת, שילוב זה ניתן בפועל.

 

Varenicline (שם מסחרי צ'מפיקס)

הטיפול נמצא יעיל בהפסקת עישון במספר מחקרים אקראיים ומבוקרי-פלסבו, עם יעילות טובה יותר מ-Bupropion בטווח הרחוק ויעילות שולית גבוהה יותר ממדבקת ניקוטין. Varenicline ושילוב טיפול חליפי לניקוטין לא נבחנו ישירות במחקר קליני.

 

שילוב Varenicline עם Bupropion או טיפול חליפי לניקוטין עשוי לשפר את היעילות ונבחן בימים אלו. שילובים אלו נסבלו היטב במחקרים מוקדמים.

חששות בנוגע לבטיחות הטיפול עלו בעקבות דיווחי מקרים לאחר-שיווק אודות שינויי התנהגות במעשנים שנטלו את הטיפול. בשנת 2009, מנהל התרופות והמזון האמריקאי סקר דיווחי מקרים אודות כל התרופות להפסקת עישון ודיווח כי Varenicline ו-Bupropion, אך לא טיפול חליפי לניקוטין, לוו בדיווחים של שינויי התנהגות דוגמת עוינות, אי-שקט, מצב רוח דיכאוני ומחשבות או מעשים אובדניים. נדרשה הוספת אזהרת קופסא-שחורה הן ל-Bupropion והן ל-Varenicline .

 

הפסקת עישון עשויה להוביל לתסמיני גמילה הכוללים מצב רוח ירוד, חרדה ועצבנות. דיווחי מקרים על תסמינים אלו במעשן הנוטל טיפול להפסקת עישון, אינם יכולים לסייע בקביעה אם הסיבה היא גמילה מניקוטין או הטיפול התרופתי.

 

בשנת 2011, מטה-אנליזה של מחקרים בנושא Varenicline דיווחה על קשר בין הטיפול ובין סיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולאריים, אם כי הסיכון האבסולוטי וההבדל בסיכון היו קטנים. ה-FDA פרסם בעקבות זאת אזהרה לפיה Varenicline עשויה להביא לעליה בסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים בחולים עם מחלות לב וכלי דם. עם זאת, לסקירה היו מגבלות מתודולוגיות ומטה-אנליזה נוספת לא הדגימה קשר מובהק סטטיסטית.

 

בינתיים, רופאים וחולים חייבים להחליט אם ואילו חולים יטופלו ב-Varenicline (או Bupropion). בדומה לכל תרופה, ההחלטה דורשת מאזן של הסיכונים והתועלת. Varenicline ו-Bupropion הן שתי תרופות מאוד יעילות, הזמינות כיום לטיפול בתלות בטבק.

 ה-FDA קבע בהצהרה מנובמבר 2011 כי הסוכנות ממשיכה להאמין כי התועלת של Varenicline עולה על הסיכונים של הטיפול. על רופאים הנותנים מרשם לטיפול בתרופה זו לעקוב אחר התנהגות ומצב הרוח של המטופלים, בעיקר משתתפים עם הפרעות פסיכיאטריות בהווה או בעבר. שילוב טיפול חליפי לניקוטין מהווה חלופה ל-Varenicline בחולים בהם הטיפול עשוי להיות מסוכן.

 

מסקנות

המקרה המתואר לעיל הוא מקרה אופייני: מעשן המבקש להפסיק לעשן, עם בטחון עצמי נמוך לאור ניסיונות כושלים קודמים להפסקת עישון. למעשה, החולה לא מיצה את כל האפשרויות. הוא מעולם לא קיבל תמיכה התנהגותית, טיפול תרופתי משולב, או Varenicline, וניסיון הטיפול שלו בטיפול חליפי לניקוטין לא היה הולם. תמיכה התנהגותית היא חיונית לאור הביטחון העצמי הנמוך של המטופל וניתן לשפרה באמצעות הפניית המטופל לשיחות טלפון ללא-עלות בנושא הפסקת עישון. הכותב אינו תומך בשימוש בסיגריה אלקטרונית, בשל העדר עדויות מדעיות בנוגע לבטיחות או יעילות הטיפול להפסקת עישון והאפשרויות היעילות המאושרות ע"י ה-FDA וטרם נוסו. במקום טיפול לא-מאושר בניקוטין, המטופל יכול לשלב מדבקת ניקוטין עם בחירתו לטבליות, מסטיק או משאפים. לחילופין, הוא יכול לנסות Varenicline, המתאים לו אם המחלה הפסיכיאטרית יציבה, עם מעקב הדוק. שילוב Bupropion עם טיפול חליפי לניקוטין הינה אפשרות נוספת מאחר שבעברו הצלחה חלקית עם טיפול ב-Bupropion. ללא תלות בצעד הבא שלו, חשוב לעודד אותו להמשיך ולנסות להפסיק לעשן, להבטיח כי הוא יכול להצליח בכך, לעקוב אחר התקדמותו ולהמשיך להציע סיוע בכל ביקור.

 

למאמר

JAMA, October 17, vol 308. No. 15

 

סגור חלון