Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 17/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

27/02/2013 מחלת צליאק – דיון מקרה מה-NEJM

אישה בת 22 שברה את שורש כף היד בזמן משחק כדורעף. המטופלת מדווחת על היסטוריה של עייפות והופעה לסירוגין של כיבים בפה, אך ללא תסמינים אחרים. צילום של שורש כף היד שלה הדגים אוסטיאופניה. בדיקות המעבדה הדגימו המטוקריט של 32% ורמות נמוכות של פריטין וויטמין D. למרות שהיא שוללת תלונות של מערכת העיכול, עולה חשד למחלת צליאק. כיצד תמשיך בהערכה של החולה, ובמידה והממצאים מעידים על מחלת צליאק, כיצד תנהל את המקרה?

 

הבעיה הקלינית

מחלת צליאק היא מחלה סיסטמית, בתיווך מערכת החיסון, הנובעת מגלוטן בתזונה באנשים בעלי נטייה גנטית. גלוטן הוא חלבון מורכב המצוי בחיטה, שיפון ושעורה . מחלת צליאק מתאפיינת במגוון רחב של תסמינים קליניים, תגובה ספציפית של נוגדנים עצמיים, ונזק משתנה לרירית המעי הדק.

 

שכיחות מחלת צליאק נעה סביב 0.6-1.0% מהאוכלוסייה ברחבי העולם, עם הבדלים אזוריים משמעותיים באירופה (שכיחות של 0.3% בגרמניה לעומת 2.4% בפינלנד) מסיבה שאינה ברורה. מחלת צליאק נפוצה גם במדינות מתפתחות, בעיקר בצפון אפריקה ובמזרח התיכון. בהודו, מחלת צליאק מזוהה בעיקר בחלק הצפון-מערבי של המדינה. מקרים של מחלת צליאק תוארו גם בסין. השכיחות של מחלת צליאק עולה במדינות מתפתחות רבות בשל הדיאטה המערבית ההופכת יותר ויותר פופולארית, שינויים בתוצרי והכנת חיטה, הגדלת המודעות למחלה, או שילוב של גורמים אלו.

 

מבדיקות סקר המבוססות על סרולוגיה עלה כי רק חלק קטן מהמקרים של מחלת צליאק מזוהה קלינית (21% במחקר אירופאי שפורסם לאחרונה). השכיחות גבוהה פי 1.5-2 בנשים, בהשוואה לגברים, וגבוהה יותר בנוכחות קרובי משפחה מדרגה ראשונה (10-15%), סוכרת מסוג 1 (3-16%), מחלת השימוטו של בלוטת התריס (5%), או מחלות אוטואימוניות אחרות , תסמונת דאון (5%), תסמונת טרנר (3%) וחסר IgA (9%).

 

רקע גנטי משחק תפקיד חשוב בנטייה להתפתחות המחלה. הפלוטיפ HLA-DQ2 מבוטא במרבית החולים במחלת צליאק (90%), אך רק בשליש מהאוכלוסייה הכללית. ב-5% אחרים מאלו עם מחלת צליאק קיים הפלוטיפ HLA-DQ8 , בעוד שכמעט בכל 5% החולים הנותרים יש לפחות אחד משני גנים המקודדים ל-DQ2.

 

הפתוגנזה של מחלת צליאק כוללת טריגר חיצוני (גלוטן), שינויים בחדירות המעי, שינוי אנזימטי של גלוטן, זיהוי HLA ותגובה חיסונית טבעית או אדפטיבית לחלבוני גלוטן, המובילים בסופו של דבר לפגיעה של מחלת צליאק במערכת העיכול.

 

תמונה קלינית

כיום מובן כי מחלת צליאק הינה מחלת מערכתית העשויה להופיע באנשים בכל הגילאים ובכל הגזעים והקבוצות האתניות, ואינה מופיעה רק בלבנים. המאפיינים הקליניים של המחלה משקפים את האופי הסיסטמי של המחלה. תסמינים נפוצים כוללים שלשול כרוני, ירידה במשקל ונפיחות בטנית (40-50% מהחולים).

ביטויים נוספים כוללים חסר ברזל עם או ללא אנמיה, כאבי בטן חוזרים, אפטות בפה, קומה נמוכה, רמות אמינוטרנספרזות גבוהות, עייפות כרונית וצפיפות נמוכה של המינראלים בעצם. ביטויים לא-נפוצים של מחלת צליאק כוללים Dermatitis Herpetiformis, פריחה שלפוחתית עם משקעי IgA עוריים פתוגנומוניים; Gluten Ataxia, צורה ספוראדית של אטקסיה עם סמנים סרולוגיים חיוביים לרגישות לגלוטן; ו-Celiac Crisis, תסמונת מסכנת-חיים נדירה, המאופיינת בשלשול חמור, היפופרוטאינמיה והפרעות מטבוליות ואלקטרוליטריות. מחלת צליאק שקטה קלינית מאובחנת יותר ויותר באמצעות בדיקות סקר סרולוגיות.

 

סיבוכים עקב מחלת צליאק לא-מטופלת כוללים אוסטיאופורוזיס, הפרעה בתפקוד הטחול, הפרעות נוירולוגיות, חוסר פוריות או הפלות חוזרות, התכייבויות במעי הדק וממאירות. לימפומה של תאי T במערכת העיכול ואדנוקרצינומה של הג'גונום הם סיבוכים נדירים של מחלת צליאק.

מחלת צליאק עמידה לטיפול מאובחנת כאשר מזוהים סימנים ותסמינים של אטרופיה של סיסי המעי בביופסיה למרות הקפדה על דיאטה נטולת גלוטן במשך למעלה מ-12 חודשים. מחלת צליאק רפרקטורית מסווגת לסוג 1 (לימפוציטים תקינים בתוך האפיתל) או מסוג 2 (לימפוציטים אבנורמלים בתוך האפיתל, סוג המלווה בסיכון גבוה יותר להתכייבויות בג'גונום ואילאום ולימפומה).

 

מהלך טבעי

המהלך הטבעי של מחלת צליאק משתנה משמעותית בין חולים. נתונים בנושא מציעים את המהלך הבא: הופעת נוגדנים של מחלת צליאק, התפתחות מחלת מעי, הופעת תסמינים והתפתחות סיבוכים. ייתכן ולא יופיעו כלל האירועים הללו. משך כל שלב משתנה בין שבועות לעשרות שנים. מחלת צליאק אפשרית מתאפיינת בנוכחות נוגדנים עצמיים למחלת צליאק בחולים עם רירית מעי תקינה בביופסיה. נזק סמוי למעי עשוי להתפתח עם הזמן בתת-קבוצה של חולים.

 

בניגוד לתיאוריה קודמת לפיה שינויים אימונולוגיים ושינויים ברירית מתפתחים בשלב מוקדם במהלך החיים (זמן קצר לאחר חשיפה לגלוטן), מחקרים עדכניים יותר מצאו כי הופעת נוגדנים עשויה להופיע בכל עת. מתצפית זו עולה כי נטייה גנטית וצריכת דגנים המכילים גלוטן נדרשים, אך אינם מספקים לאובדן הסבילות לגלוטן והתפתחות מחלת צליאק.

 

נראה כי אובדן הסבילות לגלוטן הוא הפיך בחלק מהחולים. במחקר מפינלנד נמצא כי ב-49% מהילדים עם נטייה גנטית חל מעבר מנוגדנים חיוביים מסוג IgA TTG (IgA Tissue Transglutaminase) לתוצאות שליליות בבדיקות הנוגדנים, למרות המשך חשיפה לגלוטן. דיווחי מקרים תיארו מבוגרים עם מחלת צליאק מתועדת בילדות, שמאוחר יותר נחשפו לגלוטן בתזונה, אך עדיין תוצאות הסרולוגיה היו שליליות ומבנה הסיסים במעי היה תקין. בחולים עם ממצאים סרולוגיים עם נסיגה לטיטרים שליליים עדיין מומלץ מעקב, מאחר שהמצב הסרולוגי עשוי להשתנות עם הזמן.

 

שיטות ועדויות

אבחנה

לבדיקות סרולוגיות חלק מרכזי בבדיקות סקר למחלת צליאק. בדיקות סקירה מומלצות לכל קרובי המשפחה מדרגה ראשונה של חולים במחלת צליאק. מדידת רמות נוגדני IgA TTG מומלצת כבדיקת סקירה ראשונית באנשים ללא חסר IgA, בשל הרגישות והסגוליות הגבוהות; ניתן למדוד את נוגדני IgG TTG בחולים עם חסר IgA. למדידת נוגדני IgA anti-EMA (Anti-Endomysial Antibodies) סגוליות של כמעט 100% למחלת צליאק פעילה, אך יש להשתמש בבדיקה זו רק כאישור במקרים של תוצאות גבוליות או חשד לתוצאות חיוביות-שגויות בבדיקות לנוגדני anti-TTG, כפי שייתכן עם מחלות אוטואימוניות אחרות, כולל סוכרת מסוג 1. בדיקות לנוגדני IgA anti-EMA הן גם יקרות יותר ותלויות בודק. למדידת נוגדנים מסוג IgG כנגד Demidated Gliadin Peptide, שהוצגה לאחרונה כבדיקה חלופית, רגישות וסגוליות גבוהות יותר מנוגדני IgG TTG כבדיקת סקר למחלת צליאק בחולים עם חסר נוגדני IgA. הרגישות של בדיקות נוגדנים נמוכה משמעותית בחולים המגבילים את צריכת גלוטן בדיאטה; על-כן אל לחולים להגביל את הדיאטה שלהם טרם ביצוע הבדיקות.

 

ביופסיה של המעי הדק נדרשת לאישור האבחנה במרבית החולים עם חשד למחלת צליאק. השינויים ההיסטולוגיים האופיניים כוללים עליה במספר הלימפוציטים בתוך תאי אפיתל, הארכת הקריפטות ואטרופיה חלקית עד מלאה של סיסי המעי. עם זאת, ייתכנו תוצאות חיוביות-שגויות (רירית תקינה עם מראה אטרופי בדגימה שלא נחתכה לאורך) ותוצאות שליליות-שגויות (בשל הנזק לרירית המפוזר כטלאים).

 

זיהוי משקעי נוגדני IgA TTG בשיטות אימונופלורסנטיות עשוי לסייע בחולים עם אבחנה לא-ברורה, דוגמת חולים עם תוצאות סרולוגיה שליליות ותוצאות חיוביות בביופסיה. הנחיות שפורסמו לאחרונה מציעות כי ביופסיה של המעי הדק אינה נדרשת בכל הילדים עם תסמינים אופייניים, טיטר גבוה של נוגדנים כנגד TTG (למעלה מפי עשר מעל הגבול העליון של הנורמה) וגנוטיפ HLA המעלה את הסיכון למחלה.

 

בדיקת HLA-DQ2 ו-HLA-DQ8 עשויה לסייע בנבדקים בסיכון (דוגמת בני משפחה של חולים עם מחלת צליאק). לבדיקות אלו ערך מנבא שלילי גבוה, שמשמעו כי מאוד לא-סביר שהמחלה תתפתח באדם שלילי הן ל-HLA-DQ2 והן ל-HLA-DQ8.

 

פרוצדורות אבחנתיות ספציפיות דוגמת Double Balloon Enteroscopy, קפסולה ובדיקת הדמיה בתהודה מגנטית, אינן נדרשות אך עשויות לסייע במקרים מסובכים.

 

טיפול

הטיפול במחלת צליאק כולל דיאטה נטולת-גלוטן. מגוון רחב של תחליפי חיטה ללא גלוטן מיוצרים באופן ספציפי לחולים במחלת צליאק. גלוטן הוא חלבון בעל ערך תזונתי מוגבל וניתן להחליפו בחלבונים אחרים. עם זאת, צריכת חלק מחומרי התזונה, בעיקר סיבים, ברזל, סידן ופולאט, נוטה להיות נמוכה מהתקין בחולים המקפידים על דיאטה נטולת-גלוטן. למרות שהטיפול האידיאלי כולל דיאטה ללא כל גלוטן, קשה להימנע מצריכה מסוימת של גלוטן. הכמות היומית הנמוכה ביותר של גלוטן הגורמת עם הזמן לנזק לרירית המעי בחולה צליאק היא 10-50 מ"ג ליום.

 

עם שמירה על דיאטה נטולת גלוטן, התסמינים והנוגדנים של מחלת צליאק נעלמים בהדרגה, וריפוי של הנזק למעי מופיע 6-24 חודשים לאחר התחלת הדיאטה. עם זאת, גם כאשר ההיענות לדיאטה היא טובה, בחלק ניכר מהחולים ללא תסמינים, עם נסיגה לתוצאות סרולוגיות שליליות, קיים עדיין נזק מינימאלי למעי (לרוב מזוהה עם עליה בספירת הלימוצפיטים בתוך האפיתל).

 

אעפ"י שהדבר נחשב בטוח ויעיל, להוצאת גלוטן מהדיאטה לכל החיים השפעה פסיכולוגית וחברתית. מתבגרים ומבוגרים עם מחלת צליאק מדווחים על חשש הנוגע למערכות יחסים וניהול חיי היומיום. תמיכה והדרכה הם חשובים בעידוד ההיענות לדיאטה נטולת-גלוטן.

 

מעקב

יש לעקוב אחר החולים על-בסיס שנתי, למשך כל חייהם, במטרה להבטיח היענות לדיאטה נטולת גלוטן, עם ניטור סרולוגי למחלת צליאק (מאחר שהישנות או הימשכות תוצאות חיוביות לנוגדנים מסוג IgA TTG לרוב מעידים על היענות ירודה לדיאטה) וניטור אחר מצבים נלווים (דוגמת אוסטיאופורוזיס ומחלה אוטואימונית של בלוטת התריס).

 

מסקנות והמלצות

החולה המתוארת במקרה לעיל הופיעה עם אנמיה, חסר וויטמין D ואובדן עצם ועולה האפשרות לתת-ספיגה בשל מחלת צליאק. למרות שהחולה אינה סובלת מהתסמינים האופיניים במערכת העיכול (שלשולים, ירידה במשקל, כאבי בטן, או שילוב תסמינים אלו), יש מקום להשלים בדיקות סקר למחלת צליאק ע"י מדידת רמות נוגדני IgA TTG, בדיקה לה רגישות וסגוליות גבוהות. במידה והתוצאות חיוביות, יש מקום להשלים בדיקה אנדוסקופית עם ביופסיה של המעי הדק, לאחריה יישום דיאטה נטולת-גלוטן תחת ניטור של דיאטנית.

 

 למאמר

N Engl J Med 2012;367:2419-26

סגור חלון