Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

27/02/2013 עידן חדש בטיפול ב systemic juvenile arthritis

ההתקדמות שחלה בשנים האחרונות בהבנתנו את תהליך הדלקת בגוף האדם הביאה בעקבותיה פיתוח של תרופות חדשות וגרמה למהפכה בטיפול של מבוגרים וילדים הלוקים במחלות הראומטיות. ניסויים בשתי תרופות חדשות מדווחים ב- New England Journal of Medicine   מה 20 בדצמבר 2012 ואנחנו נביא כאן תמצית של מאמר מערכת הסוקר את הניסויים האלה. שתי התרופות הן תרופות ביולוגיות, האחת מעכבת אינטרלוקין-1 והשנייה מעכבת אינטרלוקין -6 ושתיהן נוסו בטיפול של systemic juvenile idiopathic arthritis- JIA. מאמר זה מסכם תקופה שהתחלתה בניסויים ראשוניים בחולים בודדים או בקבוצות קטנות אשר קצרו תוצאות מעודדות והסתיימו בניסויים בקבוצות גדולות יותר. עד לפיתוח תרופות חדשות אלה, לא היה טיפול יעיל במחלת JIA בקרב ילדים  או מתבגרים עם מחלה זו, ובמיוחד במקרים בהם תהליך המחלה היה במיוחד קשה. נכון הוא שסוגים אחרים של JIA הגיבו לטיפול במתוטרקסט או במעכבי tumor necrosis factor alpha. התכונות הקליניות והאימונולוגיות הספציפיות  של JIA ססטמי – והדגש כאן על ססטמי – שהבדילו בין מחלה זו לבין סוגים אחרים של JIA, היו מוכרות לנו מזמן. העובדה שמחלה זו מגיבה בצורה ניכרת בטיפול על ידי מעכבי אינטרלוקין -1 ואינטרלוקין – 6 מוכיחה שאמנם האימונולוגיה של JIA ססטמי מיוחדת ושונה מזו של יתר סוגי ה JIA שאנחנו מכירים.

 

במה שונה JIA ססטמי והמחלה המקבילה במבוגרים המכונה adult onset Still's disease מיתר סוגי ה JIA? אופייני למחלה זו התחלה של עלייה גבוהה בחום הגוף, פריחה, עלייה ברמות סממני הדלקת בדם, דלקת פרקים ובהמשך נזק לפרקים. מנגד, אין למחלה התכונות של מחלה אוטו-אימונית דוגמת נוגדנים נגד רקמות הגוף וקשר ל HLA דהיינו ל Histocompatibility antigens. לכן מחלה זו מוגדרת כמחלה auto-inflammatory   ולא כמחלה אוטו-אימונית.

יש לשבח את התכנון והביצוע המוצלח של ניסויים אלה בהתחשב בעובדה שמחלה זו יחסית נדירה ובדרך כלל מופיעה בצורה חמורה ובכך שקיימות בעיות אתיות בניהול מחקר מבוקר פלסבו – עליהן יש להתגבר. שני המחקרים התחילו בתקופה בה כל החולים קיבלו טיפול בפלסבו. הצלחת הטיפול הוגדרה בירידת חום הגוף לערכים תקינים ושיפור של 30% בשלוש מתוך ששת תופעות המחלה והרעה בלא יותר מתופעה אחת. באשר לתרופה טוקיליזומב (tocilizumab) המעכבת את אינטרלוקין-6 שיפור במחלה נצפה כבר כעבור 2 עד 6 שבועות. כעבור 12 שבועות  70% של החולים היו ללא עלייה בחום הגוף. והתגובה לפי סולם ה JIA ACR  הוגדרה כשבעים, שמשמעותה  שיפור ב 70% בשלוש או יותר מששת התלונות העיקריות של המחלה והרעה בלא יותר מ 30% בתופעה אחת. מנגד, בתקופת הטיפול בפלסבו רק 8% הגיעו לשיפור דומה.

 

התרופה השנייה היא קנאקינומב (canakinumab) המעכבת את אינטרלוקין-1 הוכתרה בהצלחה דומה. ב- 67% של החולים אשר טופלו בתרופה זו העלייה בחום הגוף חדלה כעבור ארבעה שבועות ובאותו העת מדד הפעילות של החולים לפי סולם ה JIA ACR שהגדרנו מקודם, הראה 70% שיפור. רק 2% הראו שיפור בתקופת טיפול הפלסבו. השיפור נמשך גם לאחר תקופת הניסוי ואיפשר ירידה בטיפול באמצעות סטרואידים שהם קבלו לפני כן.

 

כעת עוד מוקדם מדי להעריך את בטיחות תרופות אלה בהתחשב בחומרת המחלה ובעובדה שלפני כן קבלו תרופות ביולוגיות אחרות או סטרואידים. כולם מסכימים שמבחינה תיאורטית לתרופות תופעות לוואי פוטנציאליות דוגמת מחלות זיהומיות, נויטרופניה וירידה בתפקוד הכבד. תסמונת עיקטוב המקרופגים – the macrophage activation syndrome הופיעה במספר קטן של חולים בקבוצת הבקרה – קבוצת הפלסבו – ובקבוצות המטופלת. עדיין לא ידוע איך התרופות החדשות משפיעות על תסמונת זו. מאחר וטיפול זה מערער את איזון הפרשת הציטוקינים קיימת אפשרות שבעקבות הטיפולים החדשים יופיעו תופעות לוואי שטרם ידענו. עלייה בלחץ הדם הריאתי היא תופעה אחת אשר תוארה במאמרים אחרים כתוצאה מטיפול במעכבי  אינטרלוקין –1 ואינארלוקין 6.

לכן חיוני להקים רישום של כל החולים המקבלים טיפולים חדשים אלה כדי לגלות תופעות לוואי אפשריות נדירות. שיעור ניכר של חולים בשתי הקבוצות לא הגיבו לטיפול ומזה ניתן ללמוד כי כנראה יש סוגים שונים של JIA  ססטמי. אפשרות אחרת היא שיש רק תקופה מסיומת במהלך המחלה בה טיפול זה מועיל.

 

על אף השאלות הרבות שנשארות אין ספק שהתרופות החדשות מסמנות תחילה של עידן חדש בטיפול של JIA ססטמי ויעזרו לנו בהבנתנו של מחלות אוטו- דלקתיות אחרות דוגמת סוכרת סוג 2 והמחלות הדלקתיות של המעי.

 

A new era in the treatment of systemic juvenile idiopathic arthritis

Sandborg C, Mellins ED

N Eng J Med 2012;367:1239

 

סגור חלון