Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

14/03/2013 דיון קליני – תנוקת בת 4 חודשים עם כחלון , מתוך NEJM

תינוקת בת ארבעה חודשים אושפזה בבית חולים עקב כחלון. היא הייתה בריאה עד גיל חודשיים, אז האם שמה לב שהזמן הנדרש לארוחה הולך ומתארך עד ל- 45 דקות. כעבור שלושה שבועות הופיע כיחלון מסביב לשפתיים.  לאחר מכן הופיעה פריחה פַפולרית בצד שמאל של הקדקוד. בשבוע האחרון לפני אשפוזה היא התחילה להקיא כמה שעות לאחר אכילת דייסה. האם גם שמה לב  להתקפי נשימה מהירה, נזלת ושיעול אך ללא עלייה בחום הגוף. ביום קבלתה לבית החולים האם שמה לב לראשונה שהשפתיים עצמן הכחילו. רווי החמצן היה 70%. בדיקה סונוגרפית של הלב לא גילתה ממצאים פתולוגיים.

מההיסטוריה הרפואית של התינוקת נראה שהלידה הייתה במועד, ללא תקלות ושמשקל הלידה 2300 ג"ם. בדיקות בעת ההריון גילו עלייה באלפא – פטו-פרוטאין  ובדיקה כרומוסומלית מצאה שהעובר לקה בתסמונת דאון – 47 – XX טריזומיה 21, ללא מוזאיקה.

האם לקתה באקזמה והאב בקצרת – אסתמה.  בנוסף להורים היו בבית חתול וכלב. ההורים לא עישנו.

בקבלתה – חום הגוף היה 37.7 מעלות. הדופק 144 לדקה והנשימות 72 לדקה ולחץ הדם 95/45 מ"מ כספית. גם כאשר התינוקת קיבלה חמצן ישירות לתוך האף רווי החמצן בדם לא עלה מעל 88%. לתינוקת הסימנים האופיינים לחולה תסמונת דאון. בלחיים פריחה של אקזמה והשפתיים כחולות. הריאות נשמעות תקינות בבדיקה קלינית וכן קולות הלב. הכבד לא היה מוגדל מעבר למקובל בגיל זה. בבדיקת שתן נמצאו כדוריות אדומות ולבנות בודדות בשדה המיקרוסקופי. בבדיקת הדם המוגלובין 19.6 ג"ם% הספירה הלבנה 6,800 למ"מ מעוקב, עם 15% נויטרופילים ו  286,000 טסיות דם למ"מ מעוקב. בבדיקת הגזים בדם העורקי, כאשר נשמה חמצן, הלחץ החלקי של חמצן היה 58 מ"מ כספית, הלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני 36 מ"מ כספית הביקרבונט 23 ממול/ליטר וה pH 7.42. לא נמצא carboxyhemoglobin   או methemoglobin   בדם.

 

בצילום הריאות נמצאה הסננה אינטרסטיציאלית דו-צדדית, מפוזרת מסביב לשערים.

דגימות מהלוע ומקנה הנשימה היו שליליות ל-  respiratory syncytial virus  , ל- parainfluenza virus   ול- influenza virus. גם בתרבית לא נמצאו נגיפים פתוגניים ולא נמצאו נוגדנים ל human immunodeficiency virus  מסוג 1 או 2.

 

החולה המשיכה לנשום בקצב מהיר עם רתיעות קלות בחזה ושיעול קל. בבדיקת הריאות לא נשמעו  קרפיטציות. ביום השני לאשפוזה חזרו הרופאים על הבדיקה הסונוגרפית של הלב, הפעם בטכניקת המיקרו bubble  וגם הפעם לא התגלה דלף בתוך הלב.

ביום השלישי נצפתה פריחה אדומה חולפת על פני כל העור. בבדיקה מיקרוסקופית של ההפרשות  מדרכי הנשימה לא נמצאו פטריות או חיידקים עמידים לחומצה. התרביות היו שליליות לפתוגנים. בבדיקת דם משלושה ורידים של הריאות נמצא רווי חמצן בדם בגובה של 60% כאשר נשמה אוויר החדר, ו- 79 ועד 95% כאשר נשמה 100% חמצן. הורידים הריאתיים נראו תקינים ולא התגלה שום סטייה אנטומית.

ביום הרביעי התברר שטיפול בעזרת מאדה (Me-adeh  - nebulizer) עם התרופות albuterol  ו  ipratropium  לא הועיל. פקעים נשמעו על פני הריאות. בצילום ריאות חוזר התגלה אזור של תמט ומתרבית הליחה צמח syaphylococcus aureus  שהיה עמיד לפניצילין. היא טופלה בצפורוקסים.

ביום החמישי לאשפוזה הופיעה מצוקה נשימתית. רווי החמצן  צנח ל 45%. רמת החלבון בדם הייתה 5.3 ג"ם% והאלבומין 3.3  ג"ם %. אלקטרוליטים ואנזימי הכבד היו תקינים.

ביום השישי צילום ריאות הראה תמונה אופיינית  ללכידת אוויר  בריאות – air trapping -  והיפראינפלציה בנוסף לתמט ולפנוימוניטיס שנראו כבר מקודם. רמת ה C reactive protein  בדם הייתה תקינה.

ביום השביעי נצפה שיפור – ורווי החמצן בדם חזר ל 90%.

ביום השמיני שוב הופיעה פריחה מַקולרית בחזה. רווי החמצן היה 96% כאשר התינוקת נשמה חמצן. הפסקה זמנית במתן הצפורוקסים לא השפיע על הפריחה.

ביום התשיעי נעשתה טומוגרפיה ממוחשבת של החזה. בצילום נצפו צללים אלביאולריים (alveolar) בכל חלקי הריאות אך בולטות יותר באונות  התחתונות. בבסיס השמאלי נראה אזור תמט – אטלקטזה (atalectasis). בנוסף נראו אזורים קטנים של אמפיסמה (emphysema).

בשלב זה הוזמן רופא לדון באבחנה המבדלת ולהציע בדיקה אבחנתית שתקבע את האבחנה הדפיניטיבית.

 

המדיין ציין שמחלתה של התינוקת התאפיינה בחוסר עלייה במשקל,  קוצר נשימה, ירידה בריווי החמצן בדם – היפוקסמיה – רתיעות נשימתיות ובצילומי הטומוגרפיה הממוחשבת  הסננה מפוזרת בשתי הריאות. תמונה זו מתאימה לאחת משתי קבוצות גדולות של מחלות והן:- מום לב מלידה או מום בכלי הדם הריאתיים הגורם לעלייה בלחץ ורידי הריאה ומחלת ריאה מפוזרת. קשה על סמך הממצאים הקליניים להבחין בין שתי אפשרויות אלה. לכן בהחלט הייתה הצדקה בבדיקה סונוגרפית של הלב ובצנתור הלב שבוצעו במקרה זה, במיוחד כאשר מדובר בחולת תסמונת דאון, המלווה לעיתים קרובות במום לב. העובדה שניקוז הדם מהריאות נמצא תקין, שלל מום לב, הפרעות בורידי הריאות ומומים עורקים-ורידיים arterio-venous malformations.

 

מאחר וכל האפשרויות האלה נשללו אנחנו נשארים עם האפשרות של דלקת ריאות אינטרסטיציאלית. מחלה זו היא היום האתגר הכי חשוב בתחום מחלות ריאה בילדים. הרקע למחלות אלה יכול להיות זיהומי, טוקסי, משני להשפעת תרופות, ממאיר,  לימפו-פרוליפרטיבי, מטבולי, אוטו-אימוני או אידיופַתי. מבחינה היסטו-פתולוגית מדובר בהתעבות הרקמה בין אפיתל האלביאולוס  (alveolus) , אפיתל כלי הדם בסביבת האלביאולוס והרקמה מסביב דרכי הנשימה הקטנות. ההתעבות נגרמת על ידי רקמה דלקתית, ולכן השם pneumonitis. התעבות זאת מקשה על חילוף הגזים בריאה והתוצאה היא היפוקסמיה וכחלון. שינויים אלה גם מצמצמים את הגמישות של הריאות ומגבילים את נפח הריאה. תופעות משנה הן חוסר עלייה במשקל התינוק, עליה בלחץ הדם הריאתי ו cor pulmonale. מבחינה קלינית, אנחות וקרפיטציות הן שכיחות.

 

התגובה הדלקתית תגרום במרוצת הזמן להצטלקות של הרקמה המעובה, הרס של האלביאולי (alveoli) ותמונה רנטגנית המזכירה מבנה של  חלת דבש ולכן מכונה honey-combing. התמונה הרנטגנית היא מפוזרת על פני שתי הריאות. חשוב לציין שבקרב 10% של חולי מחלת ריאה  אינטסטיציאלית, בהם האבחנה מבוססת על בדיקה היסטו-פתולוגית של הריאה, אי אפשר לגלות שינויים פתולוגיים בצילומי ריאות. טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה עוזרת בזיהוי קשרי לימפה מוגדלים בשערי הריאה ובהגדרת היקף המחלה בכלל. שטיפה של קני הנשימה – broncho- alveolar lavage מסייעת באבחנה של גורם זיהומי, של דימום ריאתי או של עלייה בכמות האיאוסינופילים אך גם אם כן, אין מנוס מלקיחת ביופסיה של הריאה בניתוח פתוח כדי לאשר את האבחנה.

במקרה שלנו, במאמץ לברר הפתולוגיה שברקע הפנוימוניטיס, עלינו לשאול הייתכן שמחלת הריאה קשורה למצב של תסמונת דאון שהיה קיים בחולה שלנו. שני סיבוכים של תסמונת דאון מלווים בפנוימוניטיס והם היפופלזיה של הריאה וציסטות מתחת לקרום הריאה. שני סיבוכים אלה לא נמצאו בחולה שלנו. גורם נוסף הוא hemosiderosis של הריאה. המוסדרוזיז מלווה בדרך כלל בחוסר דם, מה שלא נמצא בפציינטית שלנו. גם לויקמיה סיבוך נוסך של תסמונת דאון, מביא למחלת ריאה מפוזרת, אך ספירת הדם שללה אבחנה זו.

 

מה משמעותן של הפריחות השונות שנצפו בחולה שלנו? בהקשר למחלתה של החולה שלנו יתכן ולפריחות רקע זיהומי או סיסטמי. אך הפריחות לא היו אופייניות לפריחה האופיינית לחסר אימוני באכלוסיית תאי T, לפריחה של זיהומים בתקופה הסוב-לידתית לפריחה של מחלת תאי Langerhans, סרקוידוזיז או Lupus  ניאונטלי. המדיין ציין שיחזור לנושא זה מאוחר יותר.

מחלת ריאה נוספת שאפשר לשלול היא פנוימוניטיס משנית לרגישות יתר כי לא נמצא חיית מחמד או ציפור בקרבת החולה. העובדה שמספר האיאוסינופילים בדם היה תקין שוללת אבחנה של זיהום ב Chlamydia trachomatis וכן של eosinophilic lung disease. סטפילוקוקוס אוראוס נמצא בליחה אך התמונה הקלינית לא התאימה לזיהום ראשוני על ידי חיידק זה.

 

Lymphengiectasia   של הריאות – מום מלידה של כלי הלימפה – גורם נוסף למחלה אינטרסטיציאלית בריאה אך במקרים אלה ההתעבות  היא לאורך כלי הדם ולא מסביב לאבאולי.

שלושה ממצאים במקרה זה מצמצמים את האבחנה המבדלת, והם:

1. התחלת מחלה סוב-אקוטית בגיל חודשיים

2  הירידה הניכרת ברווי החמצן עם התמונה הרנטגנית אשר התאימה להתעבות  מסביב לאבאולי אך גם התעבות הרקמה האינטרסטיציאלית.

3   העדר עליה בספירת דם הלבנה, העדר חוסר דם או הגדלת קשרי לימפה כבד וטחול – אשר כולם, לו היו קיימים, היו מובילים אותנו לאבחנה של מחלה ססטמית המלווה בדלקת ריאות אינטרסטיציאלית.

 

Alveolar proteinosis  היא מחלת תינוקות בה האלביאולי מתמלאים בחלבון ואין ביכולתנו לשלול אבחנה זו בחולה שלנו.

 

זיהומים אפשריים בחולה שלנו כוללים זיהום בנגיפים של אינפלואנזה ופרה-אינפלואנזה – אך הבדיקות לגלות נגיפים אלה היו שליליות. נגיפים אפשריים אחרים הם Epstein Bar virus, cytomegalovirus,   ואדנו-וירוסים למיניהם. גם Pneumocystis carinii הוא גורם אפשרי. בדרך כלל הוא תוקף חולים הלוקים בחסר אימוני אך לא בהכרח – גם חולים עם מערכת אימונית תקינה נתקפו בפתוגן זה.

מחלה נוספת הנרכשת על ידי מעבר דרך השליה יכולה להתאים למחלתה של החולה שלנו- וזאת אדמת. לא נאמר בתיאור הקליני אם האם הייתה מחוסנת לאדמת. אדמת מלידה מתבטאת בפגיעות רבות כולל חירשות, ירוד בעינים, מומים מלידה וירידה במספר טסיות הדם. לפעמים עובר נגוע בנגיף של אדמת נראה בריא בלידה והמחלה מתחילה להתבטא בגיל מאוחר יותר. תופעות מאוחרות של אדמת שנרכש על ידי העובר בעת ההיריון הן אקזמה או פריחה רובליפורמית, (rubelliform) ודלקת ריאות אינטרסטיציאלית, המופיעות בין החודש השני לרביעי אחרי הלידה.

הצורות האידיופאתיות של פנוימוניטיס – דהיינו מקרים בהם הרקע למחלה לא ידוע –כוללים פנוימוניטיס רגילה, desquamative interstitial pneumonitis, ,  lymphoid interstitial pneumonitis  ו cellular interstitial pneumonitis. היום lymphoid interstitial pneumonitis היא סיבוך לזיהום ב HIV. אך לפני ש- HIV התפשט בין בני אדם המחלה  הייתה ידועה גם  כסיבוך לתסמונת  Sjogren, להפטיטיס כרונית ולחולי חסר אימוני אך גם בקרב בני אדם לכאורה ללא מחלת רקע. פנוימוניטיס אידיופתית  נפוצה  יותר בקרב מבוגרים ולכן אינני חושב שהחולה שלנו הייתה נגועה בה.

המחלה המכונה פנוימוניטיס רגילה, או usual interstitial pneumonitis  היא מחלה חמורה, מתקדמת וסופה במות החולה.

הצורה המכונה cellular interstitial pneumonitis  תוארה לראשונה בשנת 1992. אופייני למחלה היא החדירה של רקמת הריאה על ידי תאים היסטיוציטיים ולימפוציטיים. מהלך המחלה הוא שפיר. כל הילדים שתוארו המשיכו לשגשג מלבד אחד שמת. המחלה מגיבה לטיפול בהידרוקסי-קלורוקוין.

התמונה ההיסטולוגית האופינית desquamative interstitial pneumonitis היא חדירה של האלביאולי ורקמת הריאה על ידי מקרופגים. מהלך המחלה משתנה ממקרה למקרה. תוארו מקרים שהבריאו ספונטאנית.  מקרים אחרים הגיבו לטיפול בכלורוקוין או פרדניזון ואילו מקרים אחדים קיפחו את חייהם. המהלך הקליני של החולה שלנו בהחלט מתאים לאבחנה של  desquamative interstitial pneumonitis.

המדיין סיכם שלדעתו הבדיקה עליה התבססה האבחנה הסופית הייתה ביופסיה ניתוחית של הריאה.

הפתולוגים דיווחו שבביופסיה של הריאה נמצאה הסננה על יד היסטיוציטים ולימפוציטים תמונה אופיינית ל cellular interstitial pneumonitis.

 

ברור אימונולוגי גילה תפקוד ירוד של תאי T ותאי B. היא טופלה בכלורוקוין (chloroquine). בביקור תשעה חודשים לאחר האבחנה היא עלתה יפה במשקל אך עדיין הזדקקה לחמצן בשעות הלילה. המקרה תואר בכתב העת New England Journal of Medicine  מיום 30 בדצמבר 1999  (אלף תשע מאות תשעים ותשע).

סגור חלון