Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 22/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

28/03/2013 אספירין למניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם – סקירה מה-NEJM

מחלות לב וכלי דם אחראיות לאחד מכל שלושה מקרי תמותה בארצות הברית והעלויות במדינה נעות סביב 450 מיליארד דולרים כל שנה. כל שנה, למרות שיפור באמצעי המניעה והטיפול, מחלות לב מובילות למותם של קרוב ל-600,000 אמריקאים ואירועים מוחיים מובילים למותם של 130,000 חולים.

 

חולים עם היסטוריה של טרשת עורקים (דוגמת אוטם לבבי, אירוע מוחי או מחלת עורקים היקפית) מצויים בסיכון מוגבר משמעותית לאירוע קרדיווסקולארי חדש או נשנה. לפי ההערכות, למעלה מ-16 מיליון מבוגרים בארצות הברית סובלים ממחלת לב כלילית, כולל אוטם לבבי קודם ואנגינה, שבעה מיליון חולים נוספים סובלים מאירוע מוחי וכשמונה מיליון סובלים ממחלת עורקים היקפית.

 

התערבויות יעילות למניעה שניונית באוכלוסיות אלו כוללות שינוי אורחות חיים, דוגמת הפסקת עישון, ירידה במשקל, הגברת פעילות גופנית ושינויים תזונתיים, כמו גם טיפולים תרופתיים לאיזון לחץ דם ורמות כולסטרול בדם. התערבות מבוססת-ראיות נוספת כוללת מתן אספירין ונוגדי-טסיות אחרים. למעט מספר יוצאי דופן, בחולים עם מחלת עורקים כלילית, מחלת עורקים היקפית, או היסטוריה של אירועים מוחיים הם מועמדים לטיפול באספירין.

 

התפקיד של אספירין במניעה שניונית של אוטם לבבי, אירועים מוחיים ותמותה עקב מחלות כלי דם הוא מוגדר היטב. מתוצאות מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים (Antithrombotic Trialists' Collaboration) עלה כי אספירין עשוי להפחית את הסיכון להישנות אירועים כליליים ואירועים מוחיים בהיקף של 20% ו-19%, בהתאמה. בנוסף, מחקר אוסטרלי עדכני יותר מצא כי טיפול באספירין למניעה שניונית לא רק הביא לתועלת רפואית, אלא גם עשוי להביא לחסכון בעלויות: מספר החולים הנדרש לטיפול למניעת כל סוג של אירוע (אוטם לבבי לא-פטאלי, אירוע מוחי, או תמותה מכל סיבה) עמד על 48 חולים- ובממוצע, השימוש באספירין הביא לחסכון של 69 דולרים לאדם.

 

לאור העדויות הללו, מנתונים שפורסמו לאחרונה מטעם ה-National Ambulatory Medical Care Survey ו-National Hospital Ambulatory Medical Care Survey של ה-CDC מתבהרת הסוגיה הנוגעת לשימוש המומלץ באספירין ונוגדי-טסיות אחרים במבוגרים למניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם.

 

בשנים 2007-2008, טיפול בנוגדי-טסיות ניתן רק ב-46.9% מהביקורים של חולים עם מחלת כלי דם איסכמית (שיעור שלא השתנה מהשנים 2005-2006). בנוסף, רפואה פנימית או רופאים מטפלים רשמו טיפול תרופתי בנוגדי-טסיות לאוכלוסיה זו רק ב-34.8% מהמקרים (ירידה מ-37.9% בשנת 2005-2006). התוצאות של הסקר והעדות הברורה לתועלת של אספירין במונחים של תוצאות קרדיווסקולאריות מדגישים את ההזדמנות המשמעותית הניתנת לרופאים ולחולים. למרות שחלק מהחולים אינם מטופלים בנוגדי-טסיות בשל התוויות-נגד תקפות, מרבית החולים הללו הם מועמדים לטיפול.

 

אספירין הינו טיפול לא-יקר, הנמכר בארצות הברית ללא מרשם רופא וניתן פעם ביום. למרת שההנחיות כיום מתייחסות למספר מינונים, המינון המקובל הוא של 81 מ"ג ולא נדרשת התאמה. אין בדיקות סקר הנדרשות או מעקב של בדיקות מעבדה להנחיית הטיפול באספירין. מנקודת המבט של המטופל, הטיפול באספירין אינו דורש שינוי התנהגותי משמעותי. באמצעות מסירת המידע למטופל ושיתוף החולה בתהליכי קבלת ההחלטות ניתן להתגבר על מכשולים נפוצים לטיפול באספירין, דוגמת העדר בהירות בנוגע לתועלת ושטפי דם קלים אך מטרידים.

 

מנקודת המבט של הספק, השינוי בקווים המנחים בנוגע למינונים ואוכלוסיות היעד תרם לדפוסי מרשם נמוכים מהמצב האופטימאלי. אימוץ ההנחיות הנוכחיות עשוי להשתפר עם מסירת מידע ממוקדת לכל החברים בצוות הרפואי וע"י שילוב תזכורות למתן אספירין במערכות אלקטרוניות של רשומות רפואיות. בנוסף, ישנה עליה בתמריצים הניתנים לרופאים ולארגונים אחרים, במטרה להתמקד במתן אספירין כמניעה שניונית.

 

למרבה המזל, יש גם מספר יוזמות במגזר הציבורי והפרטי, במטרה להגביר את המודעות והשימוש ההולם באספירין למניעה שניונית. ראשית, יוזמת Million Hearts היא יוזמה ארצית שנועדה להתמקד, לתאם ולהגביר פעילויות למניעת מחלות לב וכלי דם במגזר הציבורי והפרטי במטרה למנוע מיליון התקפי לב ואירועים מוחיים עד שנת 2017.

 

היוזמה כוללת גישות למניעת מחלות לב ואירועים מוחיים ברחבי המדינה ע"י עידוד התמקדות במתן אספירין לחולים בסיכון, איזון לחץ דם, טיפול בכולסטרול והפסקת עישון. התכנית תספק חומרים לצוותים המטפלים ולציבור, שיסייעו בתרגום העדויות לשטח ויסייעו בהגשמת יעדי מצוינות.

שנית, מתן הולם של אספירין מהווה מרכיב אינטגראלי לשיפור איכות הטיפול במחלות לב וכלי דם. לדוגמא, מרשמים לטיפול באספירין בשחרור מבתי חולים של חולים מאושפזים בשל מחלת לב כלילית או אירוע מוחי איסכמי היו המוקד של תכנית GWTG (Get With The Guidelines) מטעם ה-American Heart Association ו-Paul Coverdell National Acute Stroke Program של ה-CDC.

 

ייעוץ בנוגע לטיפול קבוע באספירין הינו גם חלק מהדרכים העיקריות לשיפור איכות הטיפול ומניעת מחלות בחולים לא-מאושפזים.

ישנה הזדמנות חשובה ודחופה לשתף את כל המטפלים הראשוניים בהתערבות יחידה ופשוטה, שעשויה למנוע התקפי לב ואירועים מוחיים ולהציל חיי מטופלים רבים. מתן אספירין לחולים עם מחלת לב כלילית, טרשת עורקים היקפיים, או היסטוריה של מחלה צרברווסקולארית (התקף איסכמי חולף או אירוע מוחי) צריך לשמש כנורמה; כל חולה ללא התוויות נגד צריך לקבל טיפול זה. יש להזכיר לרופאים על ההנחיות מבוססות-ראיות דרך הדרכה רציפה ופעילויות מקצועיות. בנוסף, התערבויות סיסטמיות, דוגמת תמיכה בתהליכי קבלת החלטות וחיזור כל חבר בצוות המטפל עשויים להבטיח כי כל אלו הצפויים לתועלת מהטיפול באספירין, אכן יקבלו את הטיפול התרופתי.

 

בסופו של דבר, ניתן למנוע אירועים רבים של התקפי לב ואירועים מוחיים בעזרת המסר לרופאים, למטופלים עם היסטוריה של מחלת עורקים כלילית, מחלת כלי דם היקפית, או אירועים מוחיים, וללא היסטוריה של אלרגיה או דימום לאחרונה; מתן טיפול יומי באספירין במינון נמוך הוא רפואה טובה.

 

למאמר

N Engl j Med 368  

 

סגור חלון