Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/07/2013 לקט המחקרים הבולטים במחצית הראשונה של יוני 2013 – בקיצור נמרץ (CME)

עליה בסיכון למחלה כלילית עם איזון אגרסיבי של לחץ הדם בחולי סוכרת  (Diabetes Care)

במאמר שפורסם בכתב העת Diabetes Care מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי קיים קשר בצורת U או קשר הפוך בין לחץ הדם ובין הסיכון למחלת לב כלילית, כאשר איזון אגרסיבי של לחץ הדם לערכים נמוכים מ-120/70 מ"מ כספית מלווה בסיכון מוגבר למחלת לב כלילית בחולי סוכרת.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי איזון לחץ דם עשוי להפחית את הסיכון למחלת לב כלילית בחולי סוכרת; עם זאת, לא היה ידוע אם הסיכון הנמוך ביותר למחלת לב כלילית מתועד בחולי הסוכרת עם ערכי לחץ הדם הנמוכים ביותר.

במטרה למצוא מענה לסוגיה זו, הם ערכו מחקר פרוספקטיבי בשנים 2000-2009, שכל כ-17,000 חולי סוכרת ממוצא אפריקאי-אמריקאי וכ-12,000 לבנים. ניתוח סטטיסטי שימש להערכת הקשר בין לחץ דם ובין הסיכון למחלת לב כלילית.

במהלך מעקב ממוצע בן 6.6 שנים תועדו 7,260 מקרים חדשים של מחלת לב כלילית . לאחר תקנון לגיל ומין, יחסי הסיכון  להופעת מחלת לב כלילית בחולים אפריקאים-אמריקאים עם לחצי דם סיסטוליים בסיסיים נמוכים מ-110, בטווח 110-119, 120-129, 130-139, 140-159 ו-160 מ"מ כספית ומעלה, עמדו על 1.27, 1.1, 1.03, 1.05 ו-1.12, בהתאמה (p=0.058). בלבנים, יחסי הסיכון הללו עמדו על 1.57, 1.14, 1.05, 1.0, 0.98 ו-1.03, בהתאמה (p<0.001).

החוקרים מסבירים כי מדובר בקשר בצורת U, עם סיכון מוגבר בשתי הקצוות של טווח לחץ הדם הסיסטולי. לא חל שינוי לאחר תקנון לערפלנים אפשריים נוספים, כולל עישון, רמת הכנסה, סוג ביטוח, מדד מסת גוף, HbA1c, ערכי LDL, הערכת תפקוד כלייתי ונטילת תרופות, כולל תרופות לאיזון לחץ הדם.

החוקרים קוראים לערוך מחקרים נוספים במטרה להעריך את הקשר בין לחץ הדם ובין הסיכון לסיבוכים מאקרווסקולאריים אחרים בחולי סוכרת, דוגמת אי-ספיקת לב, אירועים מוחיים וקטיעות גפיים.

  Diabetes Care. Published online May 20, 2013

 

ההשפעה של טיפול בסטטינים על הסיכון לסוכרת  (Circ Cardiovasc Qual Outcomes)

שני מחקרים נפרדים שפורסמו על-ידי צוות חוקרים מקנדה התמקדו במחלוקת הנוגעת לסיכונים האפשריים להופעת סוכרת חדשה בחולים המטופלים בסטטינים. בעוד שבמחקר אחד הממצאים מספקים מקור להרגעה לקשישים המטופלים בסטטינים, כאשר החוקרים לא מצאו עדויות לסיכון מוגבר לסוכרת בחולים עם תסמונת כלילית חדה, במחקר השני מצאו חוקרים כי סטטינים פוטנטיים יותר, דוגמת Rosuvastatin (קרסטור), Atorvastatin (ליפיטור) ו-Simvastatin, אכן מעלים את הסיכון בהשוואה לטיפול ב-Pravastatin.

החוקרים בחנו את הנתונים אודות למעלה מ-17,000 חולים בגילאי 65 ומעלה, שאושפזו בשל אוטם לבבי בטורונטו, קנדה, בין השנים 2004-2010. מעט למעלה מ-52% מהחולים עם תסמונת כלילית חדה קיבלו טיפול אינטנסיבי בסטטינים, שהוגדר כטיפול ב-Atorvastatin במינון של 40 מ"ג ומעלה, Rosuvastatin במינון 20 מ"ג ומעלה ו-Simvastatin במינון של 60 מ"ג ומעלה. החוקרים הגדירו טיפול במינון בינוני בנוכחות Atorvastatin במינון נמוך מ-40 מ"ג, Rosuvastatin במינון נמוך מ-20 מ"ג, Simvastatin במינון נמוך מ-60 מ"ג וכל מינון של Fluvastatin, Lovastatin ו-Pravastatin , שניתן ל-48% מהמטופלים.

בסה"כ, 8,540 זוגות תואמים עם סבירות דומה לטיפול במינון אינטנסיבי או מינון בינוני נכללו בסקירה. חמש שנים לאחר האשפוז בשל תסמונת כלילית חדה, 13.6% מהחולים שקיבלו טיפול אינטנסיבי בסטטינים אובחנו עם סוכרת. לעומת זאת, 13% מהחולים שקיבלו טיפול במינון בינוני אובחנו לראשונה עם סוכרת. ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית. טיפול בסטטינים במינון אינטנסיבי הביא לסיכון נמוך משמעותית לאשפוז חוזר בשל תסמונת כלילית חדה או תמותה, בהשוואה לטיפול במינון בינוני .

החוקרים טוענים כי ממצאי המחקר מספקים עדות לפיה טיפול אינטנסיבי בסטטינים אינו מצוי בשימוש מספק בקשישים והם מספקים מקור להרגעה לרופאים המטפלים ומעודדים את הבחירה בתכשירים אלו באוכלוסיות המתאימות.

 

מנגד, מחקר אחר שפורסם בכתב העת BMJ מצא כי קיים סיכון מוגבר לאבחנה חדשה של סוכרת עם טיפול ב-Rosuvastatin, Atorvastatin ו-Simvastatin, בהשוואה לטיפול ב-Pravastatin. החוקרים הסבירו כי למרות החשש בנוגע לסיכון להופעה חדשה של סוכרת בקרב מטופלים בסטטינים, Pravastatin חריג ולמעשה אף לווה בירידה של 30% בסיכון לסוכרת, בהשוואה לטיפול בפלסבו במחקר WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study).

במהלך תקופה של 14 שנים, החוקרים זיהו ממאגר נתונים מקומי כ-470,000 משתתפים, ללא היסטוריה של סוכרת, שטופלו בסטטינים.  נמצא שבהשוואה ל-Pravastatin, הטיפול ב-Atorvastatin, Rosuvastatin ו-Simvastatin לווה בעליה של 22%, 18% ו-10% בסיכון להופעה חדשה של סוכרת, בהתאמה. החוקרים לא זיהו סיכון מוגבר עם טיפול ב-Fluvastatin או Lovastatin. כמו כן, זוהה סיכון מוגבר להופעה חדשה של סוכרת בקרב חולים שטופלו בסטטינים במינון בינוני (יחס סיכון של 1.22) ואלו שטופלו בסטטינים במינון גבוה (יחס סיכון של 1.30) בהשוואה למטופלים במינון נמוך.

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6: 315-22

BMJ 2013


הערכת שילוב אסטרוגן עם פרוגסטין ושיעורי ההיארעות והתמותה של סרטן שד

 (J  Natl Cancer Inst)

מתוצאות מחקר חדש עולה כי בהתאם לממצאים שעלו ממחקר WHI (Women's Health Initiative), שילוב אסטרוגן עם פרוגסטין מלווה בשיעורי היארעות מוגברים לסרטן שד. מאחר שהפרוגנוזה לאחר האבחנה תחת טיפול הורמונאלי משולב דומה לפרוגנוזה באלו שאינן נוטלות טיפול זה, ניתן לצפות גם לעליה בשיעורי התמותה.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחקר WHI הינו מחקר אקראי, בו זוהו שיעורי היארעות ותמותה מוגברים עקב סרטן שד עם טיפול באסטרוגן ופרוגסטין. מנגד, מרבית המחקרים התצפיתיים קשרו בין אסטרוגן ופרוגסטין ובין פרוגנוזה טובה יותר של גידולי שד. להבנת ההבדלים הללו, החוקרים התמקדו בעוקבה ממחקר WHI תצפיתי שכללה משתתפות עם מאפיינים דומים לאלו שלקחו חלק במחקר הקליני.

החוקרים זיהו כ-40,000 נשים לאחר-מנופאוזה ללא היסטוריה של כריתת רחם ובדיקת ממוגרפיה שלילית בתוך שנתיים, שלא נטלו טיפול הורמונאלי (כ-25,000 נשים) או כאלו שנטלו אסטרוגן עם פרוגסטין (כ-16,000 נשים).

לאחר תקופה ממוצעת של 11.3 שנים, עם 2,236 נשים שאובחנו עם סרטן שד, שיעורי ההיארעות היו גבוהים יותר במטופלות באסטרוגן עם פרוגסטין, בהשוואה לאלו שלא נטלו את הטיפול (0.60% לעומת 0.42%, שיעור שנתי, בהתאמה, יחס סיכון של 0.55, p<0.001). ברמת האוכלוסייה, תועדו מעט יותר מקרי תמותה עקב סרטן שד (יחס סיכון של 1.32, p=0.15) ויותר מקרי תמותה מכל-סיבה לאחר סרטן שד (יחס סיכון של 1.65, p<0.001) בנשים שטופלו באסטרוגן עם פרוגסטין, בהשוואה לנשים שלא נטלו טיפול הורמונאלי.

לסיכום, מהתוצאות עולה כי טיפול הורמונאלי משולב מלווה בעליה בשיעורי היארעות של סרטן שד ומאחר והפרוגנוזה דומה לזו שבנשים שאינן נוטלות טיפול זה, ניתן לצפות לעליה בתמותה עקב סרטן שד.

J Natl Cancer Inst. 2013;105(8):526-535

 

פעילות גופנית אירובית מפחיתה את הסיכון לתמותה ומחלות לב וכלי דם גם בקשישים

 (Circulation: Heart Failure)

מתוצאות מחקר חדש שהוצגו במהלך הכנס השנתי מטעם ה-American Society of Hypertension עולה כי בקשישים ששמרו על כושר אירובי ברמה גבוהה חלה ירידה בשיעורי התמותה, תועלת שתועדה גם בקשישים בגיל 93 שנים. המסר של החוקרים הוא כי אין מגבלת גיל לפעילות גופנית וכי יש לנסות ולשמור על כושר גופני בדרגה מסוימת גם בגיל מבוגר, אעפ"י שרבים סבורים כי אין לכך כל חשיבות.

מאחר ושכיחות יתר לחץ דם עולה עם הגיל, החוקרים ביקשו לבחון את התועלת של פעילות גופנית בכ-2,000 גברים בגילאי 70 ומעלה עם יתר לחץ דם. כל המשתתפים עברו מבחן מאמץ, עם תיעוד שיא עומס העבודה ביחידות MET (Metabolic Equivalent). מבין המשתתפים, 685 סווגו ככאלו עם כושר אירובי נמוך (MET של 4.5 ומטה), 788 אובחנו עם כושר אירובי בינוני (4.6-6.5) ו-606 בכושר גבוה (מעל 6.5).

נמצא שלכל עליה של 1 MET ביכולת הגופנית, הסיכון לתמותה מכל-סיבה ירדה ב-8% (יחס סיכון של 0.92, p<0.001). בסה"כ, שיעורי התמותה היו נמוכים ב-15% בקרב אלו עם כושר גופני בינוני (יחס סיכון של 0.85, p=0.024) ונמוך יותר ב-37% באלו עם כושר גופני טוב יותר (יחס סיכון של 0.63, p<0.001) בהשוואה לאלו עם כושר גופני ירוד. משך המעקב הממוצע היה תשע שנים.

המסר העיקרי של החוקרים הוא כי תמיד יש לשמור על פעילות גופנית, כאשר המחקר הנוכחי התמקד בחולים בגילאי 70-93 שנים. אין צורך במאמץ רב ואין חובה לרוץ מרתון, הליכה מהירה היא כל שנדרש.

 Circulation :Heart Failure 2013

 לידיעה במדסקייפ


האם ניתן לנבא את הסיכון לאירועים קרדיוסקולאריים עם טיפול ב-NSAIDs  ?  (מתוךLancet  )

ממטה-אנליזה חדשה שבחנה את ההשפעות הוסקולאריות והגסטרואינטסטינאליות של טיפול בתכשירי NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs), כולל מעכבים סלקטיביים של COX-2 (Coxib), עולה כי הסיכון למחלות כלי דם על-רקע טיפול ב-Diclofenac במינון גבוה, וככל הנראה Ibufprofen, דומה לסיכון הקשור בטיפול ב-Coxib.

עם זאת, טיפול במינון גבוה של נפרוקסן, לווה בסיכון נמוך יותר למחלות כלי דם, בהשוואה לתכשירי NSAID אחרים. מהערכה נוספת של הנתונים עלה כי ניתן לחזות את הסיכונים הללו בכל חולה.

לדברי החוקרים, מהסקירה עולה כי ניתן לנבא את ההשפעות של משטרי טיפול שונים בחולים מסוימים, עובדה העשויה לסייע לרופאים לבחור בין משטרי NSAID שונים ולבחור את הטיפול הבטוח ביותר לחולים שונים.

החוקרים כללו בסקירה 280 מחקרים להערכת NSAID לעומת פלסבו, עם קרוב ל-125,000 משתתפים ומעקב של כ-70,000 שנות-אדם, כמו גם 474 מחקרים להשוואה בין תכשירי NSAIDs שונים עם כ-230,000 משתתפים ומעקב של כ-165,000 שנות-אדם.

התוצאים העיקריים כללו אירועים וסקולאריים מג'וריים, כולל אוטם לבבי לא-פטאלי, אירוע מוחי לא-פטאלי, או תמותה וסקולארית; אירועים כליליים מג'וריים, כולל אוטם לבבי לא-פטאלי ותמותה כלילית; אירוע מוחי; תמותה; אי-ספיקת לב וסיבוכים בדרכי הנשימה העליונות, כולל פרפורציה, חסימה ודימומים.

החוקרים זיהו עליה של כ-20% באירועים וסקולאריים מג'וריים עם טיפול ב-Coxib או Diclofenac, בעיקר בשל עליה באירועים כליליים מג'וריים. בהשוואה לפלסבו כאשר  מבין 1,000 חולים שטופלו ב-Coxib או Diclofenac, שלושה נוספים פיתחו אירוע וסקולארי מג'ורי, שאחד מהם היה פטאלי. איבופרופן לווה בעליה משמעותית בסיכון לאירועים כליליים מג'וריים, אך לא לאירועים וסקולאריים מג'וריים. לא זוהתה עליה בסיכון לאירועים וסקולאריים מג'וריים או אירועים כליליים מג'וריים עם טיפול במינון גבוה בנפרוקסן.

 

החוקרים לא זיהו כל סימן לכך שאחת מהתרופות הביאה לעליה  בסיכון לאירועים מוחיים, אך הם מציינים כי תועדו מעט מקרים של אירועים מוחיים, וכי לא סביר שלא תחול כל עליה בסיכון לאירועים מוחיים, לאור העובדה שתרופות אלו מובילות לעליה בלחץ הדם.

שיעורי תמותה וסקולארית היו מוגברים משמעותית עם טיפול ב-Coxib ו-Diclofenac, כאשר עם טיפול באיבופרופן זוהתה עליה לא-משמעותית ואילו עם נפרוקסן לא חלה עליה בסיכון. כל תכשירי NSAID לוו בסיכון גבוה כמעט כפליים לאי-ספיקת לב, בדומה לסיכון הכרוך בטיפול ב-Coxib.

כצפוי, טיפול ב-NSAID הביא לעליה של פי 2-4 בסיכון לסיבוכים במערכת העיכול העליונה , אם כי טיפול ב-Coxib לווה בסיכון הנמוך ביותר לסיבוכים אלו.

החוקרים מסכמים וכותבים כי למרות שטיפול ב-NSAID מביא לעליה שונה בסיכון לסיבוכים וסקולאריים וסיבוכים במערכת העיכול, מהסקירה עולה כי ניתן לחזות את ההשפעות של משטרי טיפול שונים בחולים מסוימים, עובדה העשויה לסייע בקבלת החלטות בנוגע לבחירת טיפול בחולים עם מחלות דלקתיות.

Lancet. Published online May 30, 2013


עד כמה מעורב החולה בקבלת ההחלטות הנוגעות לטיפול בו? (JAMA Internal)

במחקר חדש ניסו החוקרים לתאר את תהליך קבלת ההחלטות עבור עשר החלטות רפואיות שכיחות, כשש מהן שכיחות בעיקר במרפאות ראשוניות.  ממצאיהם מעידים כי במקרים רבים נראה שאין שיתוף או מעורבות מספקת של המטופל בקבלת ההחלטות הנוגעות לטיפול. המחקר כלל סקר במדגם לאומי של מבוגרים בני ארבעים או יותר שבשנתיים האחרונות החל/ה לקבל ו/או או ניהל/ה שיג ושיח עם המטפל על תרופות ליתר לחץ דם, תרופות לכולסטרול או לדיכאון, עבר/ה סקירת אבחון לסרטן השד, הערמונית או המעי הגס,  או שעבר/ה ניתוח  להחלפת ברך או ירך בגלל אוסטיאוארתריטיס, או ניתוח לקטקרט או לכאב גב תחתון, במטופלים שחיו בארצות הברית ב-2011.

מטרת החוקרים הייתה להבין כיצד תפסו המטופלים את הדיון שנערך עם הרופא המטפל (אם בכלל) לגבי יתרונות וחסרונות הטיפול המוצע, ובאיזו מידה נאמר להם שיש להם בחירה לגבי הטיפול או האם נשאלו לדעתם לגבי הטיפול הנבחר. למעלה מ-2700 מטופלים נענו לסקר. המשיבים דיווחו שרב הדיונים לגבי הטיפולים שהוצעו כללו שיחה על יתרונות הטיפול ולא על חסרונותיו. ניכר כי הדיונים אודות הליכים כירורגיים היו מאוזנים יותר, בהשוואה לטיפולים להורדת הסיכון הלבבי או של בדיקות הסקר לאבחון סרטן. רובם של המטופלים (בין 60-78%) טענו כי נשאלו לדעתם לגבי כל ההחלטות הטיפול מלבד בשלושה מקרים: לגבי נטילת תרופות נגד יתר לחץ דם, לגבי נטילת תרופות להורדת הכולסטרול וכן לגבי ביצוע ממוגרפיות. החוקרים מצאו כי תהליכי קבלת ההחלטות נטו יותר לשלב את דעתו ורצון המטופל במקרים של ניתוח בגב או של ניתוח להחלפת מפרק ופחות במקרים של תהליכי בדיקות סקר של סרטן השד וסרטן הערמונית.

החוקרים מסכמים כי הממצאים שעלו מהסקר שערכו לא משקפים מעורבות גדולה או שיתוף משמעותי של החולים בקבלת ההחלטות הנוגעות לביצוע בדיקות ונטילת תרופות, במיוחד עבור חמש החלטות השכיחות ברפואה הראשונית. 

  לתקציר המחקר 

JAMA Intern Med. 2013;():1-7

 

האם יש תועלת בטיפול אגרסיבי בסרטן הערמונית במבוגרים עם תחלואה נלווית?

 (Annals of Internal Medicine)

ממחקר חדש עולה כי  בעת קבלת ההחלטה בין טיפול שמרני לבין טיפול אגרסיבי בסרטן הערמונית במבוגרים, יש לקחת בחשבון כי מבוגרים הסובלים ממספר מצבי תחלואה נלווית  משמעותית נמצאים בסיכון גבוה לתמותה מסיבות אחרות בתוך עשר שנים מהאבחון עם סרטן הערמונית. נראה כי אלו מהם הסובלים מסרטן הערמונית בסיכון נמוך לא עתידים להפיק תועלת משמעותית להשרדות מהטיפול האגרסיבי.  

החוקרים ניסו להעריך את ההשפעה של גיל המטופלים, מחלות נלוות והסיכון בגידול על תמותה מסרטן הערמונית או מסיבות אחרות בגברים עם סרטן הערמונית בשלב מוקדם. המחקר מסוג עוקבה פרוספקטיבית בקהילה, כלל 3183 גברים עם סרטן הערמונית ללא גרורות בעת האבחנה.  בתחילת המחקר התבקשו המטופלים לדווח על מחלות נלוות (מתוך 12 מצבים נלווים שהוגדרו מראש) וכן נבחנו מאפייני הגידול, הטיפול הראשוני שניתן והתמותה הספציפית למחלה במשך 14 שנות מעקב.  

החוקרים מצאו כי במשך 14 שנים מצטברות התמותה מסיבות אחרות היתה 24% בגברים ללא תחלואה נלווית, 33% בגברים עם תחלואה נלווית יחידה, 46% בגברים עם תחלואה נלווית כפולה  ו-57% בגברים עם 3 מחלות או מצבים נלווים או יותר. בגברים שאובחנו בגיל 65 או מאוחר יותר, יחס סיכון המשנה (subhazard ratios) לתמותה מסיבות אחרות בגברים עם תחלואה נלווית אחת היה 1.2 , עם שתי מחלות או מצבים נלווים  הסיכון היה 1.7 ועם תחלואה נלווית משולשת או יותר עמד הסיכון על 2.4 בהשוואה למצב בו לא היתה תחלואה נלווית. . התמותה הספציפית מסרטן הערמונית היתה קטנה בגברים עם מחלה בסיכון נמוך (3%) או בינוני (7%) אך ניכרת בגברים שסבלו ממחלה בסיכון גבוה (18%) ללא השפעה של תחלואה נלווית (10-11% בכל אחת מהקבוצות). החוקרים ממליצים כי המידע הזה ישוקלל בעת קבלת ההחלטה לגבי סוג הטיפול בגידול, בבחירה בין טיפול שמרני או אגרסיבי בסרטן הערמונית בסיכון נמוך עד בינוני.

לתקציר המחקר,

   Ann Intern Med. 2013;158(10):709-717

 

ההשפעה של תוספי קו-אנזים Q10 בחולי אי-ספיקת לב  (מתוך כנס ה -European Society of Cardiology Heart Failure Associoation )

מתוצאות מחקר Q-SYMBIO שהוצגו במהלך כנס ה-Heart Failure Congress מטעם ה-European Society of Cardiology Heart Failure Associoation, עולה כי לתוספי קו-אנזים Q10 השפעה משמעותית על התוצאות הקליניות בחולים עם אי-ספיקת לב כרונית. החוקרים מדווחים כי שיעור הסיבוכים הקרדיווסקולאריים המג'וריים, מדד הכולל אשפוזים לא-מתוכננים בשל החמרת אי-ספיקת לב, תמותה קרדיווסקולארית וצורך בהשתלת לב דחופה ותמיכה מכאנית, עמד על 14% בחולים שטופלו ב-CoQ10, בהשוואה ל-25% בחולים שטופלו בפלסבו, הבדל שהיה מובהק סטטיסטית (p=0.003). שיעורי התמותה מכל-סיבה היו גם הם נמוכים יותר משמעותית בקבוצת ההתערבות בהשוואה לקבוצת הפלסבו (9% לעומת 17%, p=0.01). בנוסף, החוקרים מדווחים כי שיעור האשפוזים עקב אי-ספיקת לב ושיעורי התמותה הקרדיווסקולארית היו נמוכים יותר משמעותית בקבוצת ההתערבות.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי CoQ10 הינו נוגד חמצון המעורב בייצור אנרגיה תאית. ההשערה היא כי בחולי אי-ספיקת לב עם חסר מדיד ברמות האנזים, תתכן תועלת לטיפול זה.  מדגם המחקר כלל 202 חולים, שחולקו באקראי לקבוצת התערבות שכללה מתן CoQ10 ו-218 חולים שחולקו באקראי לקבוצת פלסבו. כל החולים במחקר סבלו מאי-ספיקת לב בדרגה בינונית עד חמורה (NYHA בדרגה 3 או 4) וקיבלו טיפול תרופתי סטנדרטי. מקטע הפליטה הממוצע של החולים עמד על 31%, והגיל הממוצע עמד על 62 שנים. בתוך שלושה חודשי טיפול, החוקרים זיהו מגמה לפיה חלה ירידה בערכי N-terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide. השיפורים הקליניים בשיעור הסיבוכים הקרדיווסקולאריים המג'וריים זוהו לאחר שנתיים בקבוצת ההתערבות, בהשוואה למטופלים בפלסבו. בנוסף, ב-44% מהחולים שטופלו בקו-אנזים Q10 חל שיפור בדרגת NYHA, בהשוואה ל-45% מהמטופלים בפלסבו (p=0.047).

מתוך כנס ה-European Society of Cardiology Heart Failure Associoation  

לידיעה במדסקייפ


העישון כגורם סיכון משמעותי ל- STEMI  במטופלים צעירים (JAMA Internal )

במטופלים בני 35 או צעירים יותר הסובלים מ- ST-segment-elevation MI (STEMI) חריף, נראה כי לעישון השפעה גדולה במיוחד בהשוואה לקבוצות גיל מבוגרות יותר, כך לפי מחקר שפורסם ב- JAMA Internal Medicine.

המחקר נערך באוניברסיטת מישיגן  ועולה ממנו כי עישון הסיגריות שכיח במטופלים העוברים PCI לטיפול ב-STEMI  מכל שכבות הגיל בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, אך כי במטופלים צעירים שעוברים PCI הסבירות לעישון גבוהה פי 11. כמו כן נמצא כי שכיחות העישון בקרב מטופלים עם STEMI יורדת ככל שעולה הגיל. החוקרים מעריכים כי הורדת שיעור המעשנים ל-12% תביא למניעה של מאות מקרי STEMI בשנה רק במדינת מישיגן עצמה.

החוקרים ניתחו מידע שנאסף בין 2012-2010 ב-44 בתי חולים במישיגן המשתתפים במאגר -BMC2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium), שכולל מטופלים שעוברים PCI בבתי חולים שאינם פדרלים בארצות הברית. הם מצאו כי השכיחות של המעשנים בין קרוב ל-6900 מטופלים שעברו PCI בגלל STEMI היתה למעלה מ-46%, יותר מכפול משיעור המעשנים באוכלוסיה הכללית.  בקבוצת הגיל 18-34, יחס הסיכויים שאדם יעשן היה פי 11.4 בהשוואה לאוכלוסיה הכללית; שיעור המעשנים היה גבוה באופן מובהק בכל קבוצות הגיל בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, אך ניכר כי היתה ירידה עקבית בכל 4 שנות גיל : פי 8.9 בקבוצת הגיל 35-39, לעומת פי 2.7 מהאוכלוסיה הכללית בקבוצת הגיל 65 או יותר.

 החוקרים מסכמים כי יש צורך לעודד הפסקת עישון כחלק ממאמץ המניעה של אירועים או מחלות קרדיווסקולרים, תוך התמקדות דווקא בקבוצות הגיל הצעירות.

לכתבה במדסקייפ 

לתקציר המחקר 

JAMA Intern Med. 2013


התועלת של צריכת סידן בהיקף של גראם ליממה (J Clin Endocrinol Metab.) . 

מתוצאות מחקר קנדי חדש עם מעקב של למעלה מ-10 שנים עולה כי צריכת סידן בהיקף של עד 1,000 מ"ג ליום, ממזון או תוספי סידן, צפויה תועלת הגדולה מהנזק האפשרי. עם זאת, הממצאים היו משמעותיים רק בנשים ולא בגברים.

החוקרים מצאו כי בנשים שנטלו תוספי סידן במינון של עד 1,000 מ"ג ליום, בניגוד לאלו שלא נטלו תוספים, נרשמה ירידה בשיעורי התמותה. כמו כן, זוהתה מגמה דומה באלו שצרכו סידן ממקורות תזונתיים, ללא תוספים.

הממצאים החיוביים חשובים, בעיקר לאור תוצאות מחקר קודם שרמזו לעליה בסיכון לאירועים לבביים ומוחיים. התוצאות עולות בקנה אחד עם ממצאי מחקר Women's Health Initiative, שהדגימו גם כן ירידה קלה בתמותה מכל-סיבה עם צריכת סידן, ועם תוצאות מחקר Iowa Women's Health Study. 

מדגם המחקר כלל 9,033 גברים ונשים מהקהילה, שלקחו חלק במחקר Canadian Multicenter Osteoporosis Study, במטרה לקבוע את הקשר בין הצריכה הכוללת של סידן וויטמין D ובין שיעורי התמותה מכל-סיבה. במהלך מעקב בן עשר שנים תועדו 160 מקרי תמותה. בקבוצת הנשים בלבד זוהתה תועלת אפשרית לצריכה רבה יותר של סידן, עם יחס סיכון של 0.95 עם כל עליה של 500 מ"ג בצריכת הסידן היומי, וללא עדות להטרוגניות לפי המקור לסידן. השימוש בתוספי סידן לווה גם כן בשיעורי תמותה נמוכים יותר, עם יחס סיכון של 0.78 בנשים שנטלו תוספי סידן, בהשוואה לאלו שלא נטלו את התוספים.

החוקרים ממליצים לנסות לצרוך סידן תחילה ממקורות תזונתיים, ומציינים כי ליטר חלב מכיל כ-800 מ"ג סידן. במידה והדבר אינו אפשרי, לאלו מהנשים שאינן סבילות לחלב או למוצרי חלב, או בשל הפרעות ספיגה, אין כל בעיה לדעתם במתן תוספים אלו במינון של עד 1,000 מ"ג ליום.

J Clin Endocrinol Metab. Published online May 23, 2013

לידיעה במדסקייפ

 

רק חמישית מהמטופלים הסובלים מדלקת פרקים שגרונית מקפידים ומתמידים בנטילה של תרופות במינונים שנרשמו להם (Arthritis & Rheumatism)

מטופלים רבים הסובלים מדלקת פרקים שגרונית (RA , rheumatoid arthritis ) לא מקפידים על נטילת התרופות במינונים שנרשמו להם. רק חמישית מהמטופלים נוטלים לפחות 80% מהמינונים שנרשמו,  לפי מחקר חדש שפורסם ב- Arthritis & Rheumatism.

מטרת המחקר היתה לכמת את מידת ההקפדה וההתמדה של מטופלים בנטילה של תרופות דרך הפה לטיפול בRA , באמצעות בקרת תרופות אלקטרונית. המטופלים היו מעוטי יכולת מרקע אתני מגוון  והחוקרים ניסו להעריך את ההשלכות של חוסר ההתמדה בנטילת התרופות.  107 מטופלים שסבלו מ-RA השתתפו במחקר העוקבה הפרוספקטיבי שארך כשנתיים. המטופלים הסכימו לניטור של נטילת התרופות ל-RA שנרשמו להם, באמצעות מערכת בקרה; הקפדה על נטילה של DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs) ופרדניזון נקבעה לפי אחוז הימים (או שבועות, במקרה של נטילת methotrexate) בהם המטופל לקח את המינון הנכון של התרופה שנרשמה לו.  תפקוד המטופלים נבחן פי שאלון הערכת הבריאות המותאם, פעילות המחלה נבחנה לפי ה-DAS28 (ציון פעילות המחלה ב-28 מפרקים), איכות החיים הקשורה לבריאות וכן הנזק הרדיוגרפי כפי שנמדד על ידי שיטת Sharp/van der Heijde.  החוקרים מצאו כי ההקפדה וההתמדה בנטילת הטיפול, כפי שנקבעה לפי שיעור המינונים הנכונים שניטלו, היתה 64% עבור DMARDs ו-70% עבור פרדניזון. רק 21% מהמטופלים (23) השיגו התמדה ממוצעת ל- DMARDs הגדולה  או שווה ל-80%. המטופלים הללו השיגו ציונים טובים יותר באופן מובהק ב-DAS28 במשך שנות המעקב מאשר אנשים שהקפידו פחות על נטילת התרופות (3.28 מול 4.09 עם p=0.02). המדדים הרדיוגרפיים היו גם הם גרועים יותר במטופלים שהקפידו פחות על נטילת התרופה הן בתחילת המחקר וכן לאחר שנה.

 לתקציר המחקר    

Arthritis Rheum. 2013;65:1421-1429

 

דיאטה ים תיכונית מביאה להאטת התקדמות טרשת עורקים (מתוך כנס ה-European Atherosclerosis Society )

מתוצאות נתוני מחקר PREDIMED, שהוצגו במהלך כנס ה-European Atherosclerosis Society, עולה כי הקפדה על דיאטה ים תיכונית מביאה להאטת התקדמות נגעים טרשתיים בעורקי התרדמה. החוקרים מדווחים כי חלה האטה בהתקדמות נגעים טרשתיים בעורקי התרדמה עם דיאטה ים תיכונית שכללה אגוזים, ואילו בקבוצת ההתערבות השנייה, שכללה תוספי שמן זית, לא חל כל שינוי מובהק.

מחקר PREDIMED הינו מחקר גדול להערכת מניעה ראשונית, במסגרתו חולקו באקראי 7,447 חולים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם (אך ללא מחלת לב וכלי דם), לקבוצת ביקורת (כולל המלצה להפחתת שומן בתזונה) או קבוצת התערבות (דיאטה ים תיכונית), עם תוספי שמן זית או אגוזים (אגוזי מלך, אגוזי לוז ושקדים). לאחר 4.8 שנים, הסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים מג'וריים (אוטם לבבי, אירוע מוחי, תמותה קרדיווסקולארית) ירד ב-30% בקבוצת ההתערבות, בהשוואה לקבוצת הביקורת.

בניתוח הנתונים האחרון, החוקרים בחנו את נפח הנגע הטרשתי והעובי המקסימאלי והממוצע של שכבת אינטימה-מדיה בעורק התרדמה (ICA-IMT או Internal Carotid Artery Intima Media Thickness).  בקבוצת הביקורת נכללו 61 משתתפים, 57 שהקפידו על דיאטה ים תיכונית עם תוספי שמן-זית ו-46 שהקפידו על דיאטה ים-תיכונית עם אגוזים, שעברו בדיקות אולטרה-סאונד של עורקי התרדמה בתחילת המחקר ולאחר מינימום של שנתיים תחת הדיאטה שנבחרה.   לאחר תקנון למשך הזמן תחת הדיאטה ושינויים בשימוש או במינון סטטינים, החוקרים זיהו ירידה משמעותית בנגע הטרשתי בעורקי התרדמה בקבוצת ההתערבות המשולבת שכללה דיאטה ים-תיכונית עם אגוזים, אך לא בקבוצת ההתערבות שכללה דיאטה ים תיכונית עם שמן זית. דפוס דומה תועד הן בעובי הממוצע והמקסימאלי של ICA-IMT. החוקרים מסכמים כי ניתן לקבוע כי נמצאה התקדמות בטרשת בקבוצת הביקורת, עיכוב בהתקדמות הטרשת בקבוצת המטופלים בשמן זית, ונסיגה קלה באלו שאכלו אגוזים.   

מתוך כנס ה-European Atherosclerosis Society

 

המלצה להשלמת בדיקות דום נשימה בשינה בחולי סוכרת ויתר לחץ דם (מתוך כנס SLEEP 2013  )

בהצהרת עמדה חדשה מטעם ה-American Academy of Sleep Medicine ממליצים המומחים כי בכל החולים עם יתר לחץ דם או סוכרת תושלם בדיקה להערכת דום נשימה בשינה. לדברי החוקרים, בחולים עם סוכרת מסוג 2 ויתר לחץ דם קיימת שכיחות גבוהה יותר של דום נשימה חסימתי בשינה, בהשוואה לאוכלוסיות אחרות, ועל כן יש להשלים דיון בנגע לסיכון לדום נשימה עם מומחה לשינה. האבחנה והטיפול בדום נשימה בשינה ממומחה לשינה צפויה להביא לשיפור במצבים אלו, כולל שיפור הרגישות לאינסולין, ערכי לחץ דם ושומנים בדם. החוקרים מדווחים על נתונים לפיהם היענות טובה לשימוש במכשיר CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) הביאה לשיפור איזון רמות הסוכר בדם בחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה וסוכרת מסוג 2. המחקר כלל 13 חולים, בגיל ממוצע של 54 שנים, עם מדד מסת גוף ממוצע של 39.2 ק"ג למטר בריבוע, ערכי HbA1c של 7% ודום נשימה חסימתי בשינה בדרגה חמורה (מדד Apnea Hypopnea Index של 30 ומעלה). תשעה חולים חולקו באקראי לטיפול אופטימאלי ב-CPAP וארבעה לטיפול דמה.

המשתתפים בשתי הקבוצות בילו לילה במעבדת שינה. היענות אופטימאלית לשימוש ב-CPAP נבחנה תחת השגחה עם בדיקת שינה.

החוקרים מדווחים כי עם שימוש אופטימאלי ב-CPAP, רמות הסוכר הממוצעות במהלך 24 שעות היו נמוכות ב-11.3 מ"ג לד"ל (142.8 לעומת 131.5 מ"ג לד"ל, p=0.038), ותגובת ערכי סוכר לאחר ארוחת בוקר הייתה נמוכה ב-19.9 מ"ג לד"ל (164.9 לעומת 145 מ"ג לד"ל, p=0.028). לטיפול אופטימאלי ב-CPAP הייתה גם השפעה חיובית על תופעת השחר (Dawn Phenomenon) – עליה מוקדמת בבוקר בערכי הסוכר בדם המופיעה בחולים עם סוכרת מסוג 2, למרות צום מתמשך.  היקף ההשפעות המועילות של CPAP תורגם לירידה של 0.5% בערכי HbA1c, דומה לתועלת המתקבלת עם התרופות הפומיות הנפוצות בשימוש.   

מתוך כנס SLEEP 2013 

לידיעה במדסקייפ


טיפול דואלי בקלופידוגרל ונוגד קרישה פומי נראה כעדיף על טיפול משולש בחולי AF שעברו MI או PCI   (מתוך (JACC

ע"פ מחקר חדש מ-JACC המבוסס על מימצאי רג'יסטרי ארצי מדנמרק שבו השתתפו כ-12,000 מטופלים עם אבחנה של פירפור פרוזדורים (AF) ואשר התאשפזו במהלך תקופת המעקב על רקע של אוטם שריר הלב (MI) או צינתור מילעורי  -  (PCI)  הטיפול האנטיתרומבוטי הדואלי הכולל קלופידוגרל ונוגד קרישה מסוג וורפרין נראה כמספק ועדיף בהשוואה לטיפול המשולש הכולל גם אספירין.  המחברים מציינים שהמימצאים שלהם מצביעים על עדיפות לטיפול דואלי על אף שההמלצות המקובלות לקבוצת מטופלים זו היא טיפול משולש. במאמר מערכת מציין ד"ר מרקוביץ כי לא ניתן להשליך מהמימצאים הללו לגבי נוגדי הקרישה החדשים מקבוצת החוסמים הישירים של התרומבין ופקטור Xa , אך סביר ששילוב נוגדי הקרישה הללו עם טיפול נוגד טסיות דואלי יגרום ליותר דימומים מאשר תועלת במניעת אירועים איסכמיים.   במחקר נכללו 12,165 מטופלים עם AF אשר אושפזו בשל MI או PCI. כ-61% מהם היו גברים והגיל הממוצע היה 75 . כשני שליש מהם נטלו טיפול אנטיתרומבוטי משולש בתחילת המעקב, ו-38.3% קיבלו טיפול נוגד קרישה פומי.

יחסי הסיכון בהשוואה לטיפול אנטיתרומבוטי משולש של נוגד קרישה וקלופידוגרל היו 0.87 לתמותה מכל סיבה, 0.69 לתמותה קרדיווסקולרית ו-0.78 לסיבוכי דמם.

נתונים אלה היו עקביים עם מחקר ה-WOSET שכלל פחות מטופלים אך היה פרוספקטיבי ואקראי. ד"ר מרקוביץ מסכם במאמר המערכת שלאור המימצאים בשני המחקרים הללו נראה שטיפול דואלי של נוגד קרישה ונוגד טסיות מסוג קלופידוגרל הוא בטוח יותר (מבחינת דימומים)  ואפקטיבי לפחות במידה שווה לאסטרטגיית הטיפול המשולש בחולים אלה.

 J Am Coll Cardiol 2013

סגור חלון