Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 22/10/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

04/08/2013 לקט המחקרים הבולט במחצית השניה של יוני 2013 – בקיצור נמרץ ( CME )

פרפור עליות קשור להתדרדרות קוגנטיבית מוקדמת גם בהעדר שבץ (Neurology)

מחקר חדש מצא כי מטופלים עם פרפור עליות (atrial fibrillation , AF) מגיעים לסף ההגדרה הקלינית של התדרדרות קוגניטיבית ודמנציה בגיל צעיר יותר מאשר מטופלים שלא סובלים מפרפור, גם בהעדר היסטוריה של שבץ. במהלך שבע שנות מעקב, נרשמה  ירידה גדולה יותר במדדי ה-3MSE לאחר פרפור עליות מאשר בחולים ללא היסטוריה של פרפור.

במחקר זה נעשה  ניתוח אורכי של מחקר ה- Cardiovascular Health , מחקר מבוסס אוכלוסיה שכלל קרוב ל-5900 גברים ונשים בני 65 ומעלה. המשתתפים נכנסו למחקר בין השנים 1989/90 או 1992/3, כשלא סבלו מהיסטוריה של פרפור עליות או משבץ בתחילת המחקר. במקרה וסבלו משבץ במהלך המעקב הוצאו המטופלים מהניתוח שערכו החוקרים. החוקרים מצאו את שיעור המקרים של פרפור עליות מנתוני השחרור מאשפוז בבית החולים ובאמצעות בדיקות אק"ג שנתיות. יעד המחקר העיקרי שנבחן היה שיעור הירידה בממוצע הציונים ב- Examination 100-point Modified Mini-Mental State (3MSE), שנערך אחת לשנה, עד תשע פעמים.  הניתוח שערכו החוקרים כלל לבסוף 5150 מטופלים, ביניהם 552 , כעשרה אחוזים, אשר סבלו מפרפור עליות במהלך המעקב הממוצע שארך שבע שנים. ממוצע ציוני ה-3MSE ירד מהר יותר לאחר מקרה של פרפור עליות, בהשוואה להעדר אירוע פרפור.  החוקרים מסכמים כי גם בהעדר שבץ בעל נוכחותת קלינית, במטופלים שסבלו מפרפור עליות יש נטיה להגיע מהר יותר למצב של פגיעה קוגנטיבית או לדמנציה, בגיל צעיר יותר מאשר מטופלים ללא היסטוריה של פרפור עליות.  המנגנון הקושר את פרפור העליות להתדרדרות קוגנטיבית מהירה יותר איננו ברור אך החוקרים משערים כי הוא נובע מאוטם תסחיפי תת קליני או מהיפרפרפוזיה במח .החוקרים מוסיפים כי יש צורך במחקרים נוספים כדי להבין כיצד ניתן למנוע את הפגיעה הקוגנטיבית לאחר פרפור עליות.

לתקציר המחקר   

 Neurology 2013

 

הפרעת נשימה חמורה בשינה והסיכון למוות קרדיאלי פתאומי

 (Journal of the American College  of Cardiology)

מחקר תצפיתי חדש , שהתפרסם לאחרונה באתר האינטרנט של ה-  JACC מצא כי במבוגרים בני 60 או יותר, הפרעות נשימה בשינה בדרגה בינונית עד חמורה ונפילות גדולות בסטורצית החמצן בזמן השינה מצביעות על עליה משמעותית בסיכון למוות קרדיאלי פתאומי.  החוקרים, ממרפאת מאיו במינסוטה כותבים כי ניתן לטפל בצורה פשוטה יחסית בהפרעות נשימה בשינה. על מנת להבין את הקשר בין הפרעות נשימה בשינה לבין תמותה פתאומית ניתחו החוקרים מידע מלמעלה מ-10,000 אנשים המתגוררים במדינת מינסוטה, בני 18 או יותר שהופנו לטיפול במרכז הפרעות השינה של מרפאת מאיו בין 1987-2003 כדי לעבור בדיקת פוליסומוגרמה לאבחון הפרעת הנשימה בשינה. המטופלים אובחנו כסובלים מהפרעת נשימה בשינה במידה וסבלו מחמישה אירועים או יותר של אפניאה והיפואפניאה במהלך שעת שינה (לפי אינדקס אפניאה-היפו אפניאה, AHI >5). קרוב ל-70% מהמשתתפים היו גברים, גילם הממוצע של המטופלים היה 53 , כולם עם BMI  נמוך מ-43. משך המעקב הממוצע היה 5.3 שנים, כשזמן המעקב הארוך ביותר היה 15 שנים. שיעור מקרי המוות הקרדיאלי הפתאומי (כולל מקרים בהם הצליחה ההחייאה) עמד על 0.27% בשנה.  121 מהמטופלים סבלו ממוות קרדיאלי פתאומי. מתוכם 58 מסיבה לא ידועה או לא מוגדרת, 44 בשל הפרעות קצב חדריות,  18 בשל אוטם חריף של שריר הלב ומטופל אחד בשל קריש ריאתי מסיבי. 21 מהמטופלים עברו החייאה מוצלחת באמצעות דפיברילטור או באמצעות טיפול מציל חיים.  בניתוח רב משתנים, גורמי סיכון עצמאיים למוות קרדיאלי פתאומי כללו גיל, יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית , קרדיומיופתיה או אי ספיקת לב, אקטופיה חדרית או טכיקרדיה חדרית חולפת , ורמות נמוכות של סטורצית חמצן לילית. החוקרים כותבים כי טיפולים אפשריים למצב של הפרעות נשימה בשינה הם ירידה במשקל, שינה על הצד ולא על הגב ושימוש במכשיר CPAP (continuous positive airway pressure).  לכתבה במדסקייפ  

JACC 2013


הנחיות חדשות של ה-ESH/ESC לניהול וטיפול ביתר לחץ דם

החברה האירופאית ליתר לחץ דם (ESH) והחברה האירופאית לקרדיולוגיה (ESC) פרסמו לאחרונה הנחיות טיפול חדשות לניהול של יתר לחץ דם, כשהמלצתם העיקרית היא לשמור את החולים מתחת ללחץ דם סיסטולי של 140 מ"מ כספית.  ההנחיות החדשות מחריגות מטופלים עם סוכרת ומבוגרים; בחולי סוכרת,  הההמלצה היא להביא את המטופלים ללחץ דם דיאסטולי הנמוך מ-85 מ"מ כספית. במטופלים בני 80 או פחות ההמלצה היא לשמור את המטופלים עם לחץ דם סיסטולי של 140-150 מ"מ כספית, או פחות אם המטופל בריא ומצבו טוב. בני שמונים ומעלה יכולים להיות עם יעד מטרה דומה בלחץ הדם אך לפי ההמלצות יש לקחת בחשבון את מצבם הנפשי והגופני של המטופלים הקשישים. 

ההנחיות החדשות, עדכון לפרסום קודם ב-2007, נועדו לדברי הכותבים להוריד את שיעור התמותה והתחלואה הקשורים ליתר לחץ דם. הכותבים חוזרים ומדגישים כי הטיפול צריך להיות מוכתב לפי רמת הסיכון של המטופל, ולהתחשב בגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים שלו, בנזק אסימפטומטי לאיברים ובנוכחות (או העדר) של מחלת הסוכרת, מחלת לב או כליות.

עוד בהנחיות החדשות המלצות לשינוי אורח החיים להורדת לחץ הדם, בינהן הורדת צריכת מלח לרמה של כ-5-6 ג' ביום, שעשויה לסייע בהורדת יתר לחץ הדם הסיסטולי. הנחיות הטיפול ממליצות גם להוריד את ה-BMI ל-25 ק"ג למטר מרובע, ואת היקף המותניים לפחות מ-102 ס"מ בגברים ופחות מ-88 ס"מ בנשים. ההנחיות גורסות כי הורדה של 5 ק"ג עשויה לסייע גם היא בהורדת לחץ הדם הסיסטולי, כמו גם אימוני סיבולת אירוביים.  לדברי הכותבים, ניתן לאפשר למטופלים עם יתר לחץ דם מתון לנסות ולהשפיע על יתר לחץ הדם באמצעות שינוי אורח החיים במשך כמה חודשים, אך במטופלים עם יתר לחץ דם גבוה הנמצאים בסיכון הטיפול צריך להיות אגרסיבי יותר, ובמידה ובתוך שבועות לא נראה שיפור באמצעות דיאטה ופעילות גופנית יש להתחיל טיפול תרופתי.

חידוש נוסף בהנחיות הטיפול הוא ההמלצה למדידות לחץ דם אמבולטוריות (ABPM). בדיקות כאלה מאפשרות מדידות תדירות מחוץ לסביבה הרפואית, ונמצאות בקורלציה גבוהה יותר לנזק לאיבר או לאירועים קרדיווסקולריים מאשר מדידת לחץ הדם במרפאה. לדברי הכותבים, הבדיקות הללו מספקות מידע שונה ומשלים.

כמו כן, מתייחסים הכותבים לחשיבותו של הטיפול המשולב, ומדגישים כי מטופלים רבים זקוקים ליותר מתרופה אחת לאיזון לחץ הדם. מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה לסבול מאירועים קרדיווסקולריים או עם לחץ דם גבוה מאוד בתחילת הטיפול יש לשקול להתחיל טיפול משולב במקום טיפול בתרופה יחידה, בעוד שבמטופלים עם יתר לחץ דם מתון עדיף להתחיל את הטיפול בתרופה יחידה. לדברי הכותבים, מחקרים שונים ומטא אנליזות מצאו כי הטיפולים השונים ליתר לחץ דם מביאים תועלת בהורדת לחץ הדם, וחמשת קבוצות הטיפול העיקריות:  משתנים, חסמי בטא, אנטגוניסטים לתעלות סידן, מעכבי ACE וחסמי הרצפטור לאנגיוטנסין (ARBs) , כולן אפשריות ומומלצות לטיפול במטופלים השונים.  הנחיות הטיפול ממליצות שלא להשתמש בחסימה כפולה של ציר הרנין אנגיוסטין, בשל הסיכון להיפרקלמיה, לחץ דם נמוך מידי וכשל כלייתי.  לגבי הסיכון האפשרי למחלת הסרטן בעקבות שימוש ב-ARBs, הכותבים טוענים כי הוכח שהטענה לקיום סיכון כזה אינה נכונה, וה-FDA  כמו גם סוכנות התרופות האירופאית קבעו שתיהן כי לא קיים סיכון כזה להתפתחות מחלת הסרטן בשל השימוש בתרופה.

דנרבציה כלייתית, טיפול המשמש יותר ויותר להורדת יתר לחץ דם עמיד, מוזכר בהנחיות רק כטיפול מבטיח ביתר לחץ דם עיקש.  כותבי ההמלצות טוענים כי בכל הנוגע לטיפול בדנרבציה כלייתית , יש צורך באישוש ומידע נוסף ממחקרים ארוכי טווח המשווים את הטיפול לטיפולים קיימים ומוכרים מבחינת יעילות ובטיחות. לדבריהם יש לבחון גם האם הורדת לחץ הדם בעקבות דנרבציה כלייתית מביאה להורדת התמותה והתחלואה הקרדיווסקולרית. 

לכתבה במדסקייפ

 

הפחתה בצריכת בשר אדום קשורה לירידה בסיכון לפתח סוכרת (JAMA Intern Med)

ע"פ מחקר חדש מ-JAMA INTERNAL הגבלת צריכה של בשר אדום מועילה במניעת סוכרת סוג 2.  החוקרים מציינים ברקע שצריכת בשר אדום קשורה לסיכון מוגבר לסוכרת סוג 2, אך לא היה ברור אם שינויים בצריכת הבשר קשורים לסיכון ללקות בסוכרת.  מטרתם במחקר הייתה להעריך את הקשר בין שינויים בצריכת בשר אדום במהלך תקופה של 4 שנים על הסיכון לסוכרת סוג 2 במהלך התקופה העוקבת. המחקר היה פרוספקטיבי וכלל כ-26,000 גברים ו-74,000 נשים בארה"בהמשתתפים היו אנשי מקצועות הבריאות שהשתתפו במחקרי ה-HPF ה-NHS ו-NHS II ושהיו במעקב בין השנים 1986-2007 . הערכת התזונה נעשתה באמצעות שאלוני תזונה מתוקפים שעודכנו מידי 4 שנים. נבנה מודל רגרסיה מסוג COX להערכת יחסי סיכון בהתאמה לגיל, היסטוריה משפחתית, סטטוס משפחתי, צריכת בשר אדום בתחילת המעקב, עישון, ושינויים בסגנון חיים (פעילות גופנית, צריכת אלכוהול, צריכה קלורית כוללת, איכות התזונה) . התוצאות בין קבוצות המעקב השונות שוקללו לניתוח מטה-אנליזה.  יעד המחקר המרכזי היה היארעות של סוכרת סוג 2 שתוקפה ע"י שאלונים משלימים.   החוקרים מדווחים כי במהלך 1.966 מיליון שנות מעקב מטופל, תועדו 7,540 מקרי סוכרת סוג 2 . במודל רגרסיה רב משתנים נמצא שצריכה מוגברת של בשר אדום במהלך 4 שנים הייתה קשורה לסיכון מוגבר לסוכרת במהלך 4 השנים שלאחר מכן, בכל אחת מקבוצות המעקב. בהשוואה לקבוצת ההתייחסות שבה לא היה שינוי בצריכת הבשר האדום, צריכה מוגברת של בשר אדום של יותר מ-0.5 מנות ליום הייתה קשורה עם סיכון מוגבר לסוכרת של 48%  במהלך 4 השנים הבאות. הפחתה של צריכת בשר אדום ביותר מ-0.5 מנות ליום בממוצע מהרמה הבסיסית ב-4 השנים הראשונות הייתה קשורה לירידה בסיכון לסוכרת של 14%  במהלך כל תקופת המעקב עד 2006 או 2007.   מסקנת החוקרים היא שהעלאת רמת צריכה של בשר אדום לאורך זמן קשורה לסיכון מוגבר לסוכרת סוג 2, והקשר מתווך באופן חלקי ע"י עליה במשקל. בנוסף, המימצאים מראים שהגבלת צריכת בשר אדום במהלך הזמן מועילה במניעת התפתחות סוכרת סוג 2.

  JAMA Intern Med. 2013;():1-8. doi

 

האם טיפול במקרולידים מעלה את הסיכון לרעילות סטטינים? (Ann Intern Med)

טיפול משולב ב-Clarithromycin או Erythromycin עם תכשיר ממשפחת הסטטינים, העובר מטבוליזם ב-CYP3A4 (Cytochrome O450) מביא לעליה בסיכון לרעילות סטטינים במבוגרים, כך עולה מתוצאות מחקר עוקבה מבוסס-אוכלוסייה, שפורסמו בכתב העת Annals of Internal Medicine. לדברי החוקרים, מדובר בעליה אבסולוטית די קטנה, אך על הרופאים לנקוט משנה זהירות במתן מרשמים לטיפול בתכשירים אלו בחולים הנוטלים סטטינים.  הם מסבירים כי בניגוד ל-Azithromycin, התרופות Clarithromycin וErythromycin מעכבות את האנזים CYP3A4, ועיכוב זה מביא לעליה בריכוז בדם של סטטינים העוברים מטבוליזם ע"י אותו אנזים. בין השנים 2003-2010, החוקרים בחנו את תדירות רעילות סטטינים בקרב מטופלים מעל גיל 65, לאחר טיפול נלווה ב-Clarithromycin (כ-72,000 חולים) או Erythromycin (כ-3,200 חולים), בהשוואה ל-Azithromycin (כ-68,000 חולים). אשפוז עם רבדומיוליזיס בתוך 30 ימים ממתן המרשם לטיפול האנטיביוטי הוגדר כתוצא הסיום העיקרי של המחקר. בהשוואה ל-Azithromycin, מתן נלווה של סטטינים עם Clarithromycin או Erythromycin לווה בסיכון גבוה יותר לאשפוז עקב רבדיומיוליזיס. העליה האבסולוטית בסיכון עמדה על 0.02%, עם סיכון יחסי של 2.17. הסיכון היה גבוה יותר גם לנזק כלייתי חד (עליה של 1.26% בסיכון האבסולוטי; יחס סיכון של 1.78) ובתמותה מכל-סיבה (עליה של 0.25% בסיכון האבסולוטי; יחס סיכון של 1.56).

החוקרים מציעים להשתמש בתוכנת מחשב ותוכניות מקוונות לאינטראקציות בין תרופות במטרה להגדיל את הבטיחות של טיפולים במספר תרופות בחולים מבוגרים, כמו גם מניעה מוקדמת באמצעות שיתוף פעולה מולטי-דיציפלינרי.

Ann Intern Med. Published online June 17, 2013

לידיעה במדסקייפ


רמות גבוהות של מגנזיום בצריכה ובדם קשורות לסיכון נמוך יותר לסיכון למחלות לב

 (Am J  Clin Nutr)

ע"פ סקירה שיטתית ומטה-אנליזה חדשה מה-Am J Clin Nutr  עולה כי רמות צריכה גבוהות בתזונה ובדם של מגנזיום קשורות בקשר הפוך לסיכון להתפתחות מחלות קרדיווסקולריות.  ברקע מציינים החוקרים כי ידוע כי חסר קליני במגנזיום והגבלות ניסיוניות של מגנזיום בתזונה מעלות הסיכון לאריתמיות קרדיאליות. עם זאת, לא ברור אם רמות המגנזיום בצריכה התזונתית או בדם משפיעות על הסיכון למחלה קרדיווסקולרית (CVD) , לרבות מחלת לב איסכמית (IHD) קטלנית.  מטרת הסקירה השיטתית והמטה-אנליזה היו לבחון באופן פרוספקטיבי קשר בין רמות מגנזיום בצריכה ובדם עם הופעת CVD , IHD ו-  IHD  קטלני.   החוקרים ביצעו סקירה שיטתית של הספרות ומאגרי מידע. החוקרים ביצעו רגרסיה לינארית הקשורה לרמות מגנזיום תוך שימוש במטה-רגרסיה עם אפקט רנדומלי. ב-16 מחקרים שנמצאו מתאימים  נכללו כ-313,000 משתתפים וזוהו בהם 11,995 מקרי CVD ועוד 7,534 מקרי IHD מהם 2,686 היו פטאליים.  החוקרים מדווחים שעלייה ברמת המגנזיום בדם בכל 0.2 ממו"ל/ל' הייתה קשורה עם סיכון נמוך יותר של 30% ל CVD - וכן נטייה לסיכון מופחת ל IHD -ול-IHD- פטאלי .

תוספת צריכה של 200 מ"ג /ליום מגנזיום בתזונה לא הייתה קשורה באופן מובהק ל- CVD אך כן הייתה קשורה לירידה מובהקת בסיכון ל-IHD של 22% .

מסקנת החוקרים היא שרמות מגנזיום בדם ובצריכה התזונתית קשורות באופן הפוך ל--CVD   מה שתומך לדעתם בצורך לבצע מחקרים קלינים בכדי להעריך את התפקיד הפוטנציאלי של מגנזיום במניעת מחלת לב ומחלת לב איסכמית.  

 Am J Clin Nutr July 2013ajcn.053132


מה בין דיכאון ובין סמנים לסוכרת ומחלות לב וכלי דם ? (Am J Public Health)

מתוצאות מחקר חדש עולה קשר בין תסמיני דיכאון וטיפול בנוגדי דיכאון ובין סמנים לסיכון לסוכרת ומחלות לב וכלי דם. מחקר עוקבה גדול שכלל למעלה מ-2,000 נשים לאחר-מנופאוזה, שלקחו חלק במחקר WHI (Women's Health Initiative), עלה כי באלו עם תסמינים בולטים של דיכאון ובאלו שנטלו נוגדי-דיכאון תועד סיכוי גדול יותר משמעותית לערכי CRP גבוהים יותר, סמן לתהליך דלקתי, המלווה בסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2 ומחלות לב וכלי דם, בהשוואה לנבדקים בריאים. בנשים עם מדדי תסמינים גבוהים יותר, שנטלו נוגדי-דיכאון, תועדה סבירות גבוהה יותר למדדי מסת גוף גבוהים יותר והיקף מותניים גדול יותר. כל הנשים במחקר נשאלו אודות הטיפול התרופתי וגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם וסוכרת. כמו כן, נערכו מדידות BMI והיקף המותניים, כמו גם רמות סוכר בדם בצום. דגימות הדם נבחנו עם עד 20 מבחנים, כולל בדיקות להערכת רמות אינסולין וסוכר. כמו כן, במדגם WHI-OS נבחנו רמות CRP. מדד CESDS (Center for Epidemiological Studies Depression Scale) שימש להערכת תסמיני דיכאון בכל המשתתפים.

מהתוצאות מהקבוצה שכללה למעלה מ-71,000 נשים עלה כי באלו עם מדד תסמיני דיכאון גבוה יותר בסולם CESDS (חמש נקודות ומעלה), מדד מסת הגוף היה גבוה יותר משמעותית וכך גם היקף המותניים לאחר שלוש שנות מעקב, בהשוואה לאלו ללא תסמינים. השימוש בנוגדי-דיכאון לווה במדדי מסת גוף והיקף מותניים גבוהים יותר בשתי נקודות הזמן.

 

החוקרים ממליצים  לבחון מחקרית  אם בחולים ללא דיכאון, המקבלים טיפול בנוגדי-דיכאון בשל חרדה, הפרעות שינה או מצבים אחרים, קיים גם כן סיכון מוגבר, ואם הסיכון קטן כאשר במקום נוגדי-דיכאון מומלץ על טיפול קוגניטיבי.

 Am J Public Health. Published online June 13, 2013


זכרון מטבולי של עשרים שנה: ההשפעה המתמשכת של השליטה הגליקמית האינטנסיבית בחולי סוכרת (מתוך כנס ADA)

כמעט עשרים שנה לאחר שהסתיים, מחקר ה-DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) ממשיך להציג ירידה דרמטית בסיבוכים של מחלת הסוכרת בזרוע אשר טופלה בפרוטוקול של  שליטה גליקמית אינטנסיבית. היארעות סיבוכי הסוכרת נמוכה ב-50% בחולי הסוכרת סוג 1 שהשתתפו במחקר בקבוצת השליטה הגליקמית האינטנסיבית, בהשוואה לאלו שקיבלו טיפול קונבנציונאלי, גם לאחר 18 שנים מתום המחקר, ועל אף שרמות ההמוגלובין המסוכר כבר לא שונות בין שתי קבוצות הטיפול. הממצאים הוצגו בכנס של החברה האמריקאית לסוכרת (ADA), מטעם המכון הלאומי לבריאות בארצות הברית, בסימפוזיון מיוחד שנערך לרגל ציון 30 שנה להשקת המחקר שהוכיח כי שליטה אינטנסיבית ברמות הסוכר בחולי סוכרת סוג 1 מניבה תועלת והפך מאז לטיפול הסטנדרטי.

המחקר שממשיך ל״ספק את הסחורה״?  החוקרים כותבים כי על אף השנים שעברו המסר נותר דומה, והוא שלערכי ההמוגלובין המסוכר חשיבות גדולה בהווה ובעתיד של הסובלים מסוכרת.  המחקר הנוכחי, המכונה EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complication) מבוסס על מעקב ארוך טווח של מחקר ה-DCCT, החל למעשה ב-1994, כשנה לאחר שהסתיים המחקר הראשון. השליטה ברמות הסוכר במשתתפים של שתי הקבוצות חזרה להיות דומה למדי לאחר שסיימו את המחקר וחזרו לטיפול רגיל, כך שהמחקר למעשה בוחן את ההשפעה המתמשכת של השליטה הגליקמית שהתקיימה בעשר השנים של המחקר הראשוני- התופעה הזו מכונה "זכרון מטבולי". בניתוח של המידע שנאסף עד לשנת 2000 והתפרסם גם הוא ב-NEJM נמצא כי שיעורי הרטינופתיה, נפרופתיה, נוירופתיה ומחלות לב נותרו נמוכים במשתתפים שהשתייכו לקבוצת השליטה הגליקמית האינטנסיבית במחקר המקורי.  ההשפעה של הטיפול האינטנסיבי במחקר המקורי נשמרה לתקופה ארוכה משצפו החוקרים:

 גם לאחר 18 שנה מאז תום המחקר הירידה המתמשכת בסיכונים הבריאותיים בקבוצה זו נותרת בעינה. לדברי הכותבים, הממצאים ממשיכים לתמוך בטיפול וניהול אינטנסיבי בסוכרת מוקדם ככל האפשר.  המחקר המקורי (DCCT), בו השתתפו 1441 מטופלים שסבלו ממחלת הסוכרת סוג 1, הוכיח כי שליטה גליקמית אינטנסיבית, שהביאה לערכי HbA1c של כ-7% הורידה את הסיכון לרתינופתיה, נוירופתיה ונפרופתיה ב-76%, 60% ו-50%, בהתאמה, בהשוואה לטיפול קונבנציונאלי בקבוצת הביקורת, בהם ערכי ה- HbA1c עמדו על כ-9%. לאחר שהסתיים המחקר, המשתתפים בקבוצת הביקורת הונחו לשליטה גליקמית אינטנסיבית, דבר שהביא לירידה של ערכי ה- HbA1c  לכ-8%. הרמה הזו נשמרה פחות או יותר דומה לאורכו של מחקר EDIC. בכל הנוגע לרטינופתיה, ההבדל בשיעורים בין שתי הקבוצות (הטיפול והביקורת) היו 70% לאחר 4 שנים, 53% לאחר עשור ו-46% לאחר 18 שנה. השיעורים של ניתוחים אוקולריים היו נמוכים גם הם לאחר 18 שנה בקבוצה שטופלה בעבר בטיפול האינטנסיבי , עם פער של 48% בשיעור ניתוחי הקטרקט ו-44% בשיעור הויטרקטומיה או הפרדות רשתית בין שתי הקבוצות. התועלת שבשליטה האינטנסיבית במהלך המעקב במחקר EDIC נותרה בעינה גם עבור מחלות עיניים חריפות, גם אם הירידה בסיכון היתה פחות דרמטית לאורך הזמן. ממצאים נוירופתיים כוללים ירידה של 30% בהתפתחות של נוירופתיה קלינית ו-31% בנוירופתיה אוטונומית בקבוצת הטיפול האינטנסיבי לאחר 14 שנות מעקב. בכל הנוגע לתפקודי הכליות, לאחר 18 שנות מעקב נראתה ירידה של 39% בסיכון להתפתחות של מיקרואלבומינוריה במטופלים (שלא סבלו מהבעיה בתחילת המחקר המקורי). עבור מקרואלבומינוריה, הירידה בסיכון עמדה על 84% לאחר 8 שנים ו-61% לאחר 18 שנה. בכל הנוגע לסיכונים הקרדיווסקולריים, לאחר 9 שנות מעקב נרשמה ירידה של 42% בסיכון לאירוע קרדיווסקולרי וירידה של 57% בסיכון לפתח התקף לב לא קטלני, שבץ או מוות מסיבות קרדיווסקולריות. ב-2012, הירידה בסיכון היתה עודנה נוכחת ועמדה על 33% ו-35%, בהתאמה, ירידה בסיכון שנותרה בעלת מובהקות סטטיסטית וחשיבות קלינית.  

לכתבה במדסקייפ 

  American Diabetes Association (ADA) 2013 Scientific Sessions.

 DCCT/EDIC 30th Anniversary Symposium-Contributions and Progress

 

טיפול אינטנסיבי בסטטינים אינו מעלה את הסיכון לפגיעה כלייתית

מתוך כנס מטעם הAmerican Heart Association    

מניתוח חדש של נתונים ממחקר PROVE-IT TIMI 22 ו-A to Z עולה כי טיפול אינטנסיבי בסטטינים אינו מביא לעליה בערכי קריאטינין בדם או בסיכון לנזק כלייתי. הממצאים הוצגו במהלך כנס מטעם ה-American Heart Association.  החוקרים הסבירו כי בעקבות מספר מחקרים תצפיתיים עלו חששות בנוגע לפגיעה כלייתית בעקבות טיפול בסטטינים בעלי פוטנטיות גבוהה. בפרט, אחד המחקרים שפורסם לאחרונה, עם נתונים אודות למעלה משני מיליון מטופלים חדשים בסטטינים בקנדה, ארצות הברית ובריטניה, מצא כי טיפול ב-Rosuvastatin במינון של 10 מ"ג ומעלה, Atorvastatin במינון 20 מ"ג ומעלה, או Simvastatin במינון 40 מ"ג ומעלה, היו כולם גרועים יותר בהשוואה לטיפול בסטטינים במינון נמוך יותר, בכל הנוגע לתוצא הסיום שכלל אשפוז בשל נזק כלייתי חד. לצורך הסקירה הנוכחית, החוקרים בחנו את נתוני המחקרים PROVE IT-TIMI 22 ו-A to Z (לא כולל חולים עם עליה בערכי הקריאטינין אל מעבר ל-2.0 מ"ג לד"ל בתחילת המחקר). לאחר מכן הם השוו את ההיארעות של תופעות הלוואי והקשר לנזק כלייתי בין קבוצות חולים שטופלו בסטטינים בעלי פוטנטיות נמוכה וגבוהה. במהלך המעקב ארוך הטווח בשני המחקרים, ההיארעות של עליית ערכי קריאטינין לא הייתה שונה עם טיפול בסטטינים בעלי פוטנטיות גבוהה ונמוכה. כאשר החוקרים בחנו רק את ארבעת החודשים הראשונים לטיפול – תקופה שזוהתה כתקופה הקריטית לנזק כלייתי במחקרים מוקדמים – הם עדיין לא זיהו הבדלים בעליית ערכי קריאטינין בין קבוצות טיפול בסטטינים בעלי פוטנטיות גבוהה ונמוכה.

לדעת החוקרים, ממצאים אלו מספקים עדויות לרופאים לפיהן הטיפול בסטטינים בעלי פוטנטיות גבוהה הוא בטוח בחולים לאחר תסמונת כלילית חדה. 

מתוך כנס מטעם ה-American Heart Association

 לידיעה ב-HeartWire

 

מסמך קונצנזוס: יש לבצע בדיקת סקר לגילוי שבריריות בקרב מטופלים שגילם מעל 70 (Journal of American Medical Directors Association )

על הרופאים לבצע בדיקות סקר לכל המטופלים מעל גיל 70,  לגילוי שבריריות, מצב שעלול להיות קטלני, אך גם ניתן לטפל בו בקלות, כך על פי המאמר המקוון שפורסם ביום 5 ביוני בכתב העת Journal of American Medical Directors Association .

המחברים  הגיעו לקונצנזוס בנוגע להגדרה של שבריריות פיזית: "סינדרום רפואי הנגרם עקב גורמים ומצבים תורמים רבים, המתאפיין בירידה בכוח, סיבולת ובתפקוד פיזיולוגי מופחת אשר מגביר את סיכוייו של האדם לפתח תלות ו/או למוות."

בנוסף להסכמה על כך שעל כל המטופלים מעל גיל 70 לעבור בדיקות סקר, הקבוצה הסכימה על 3 נקודות עיקריות נוספות:

       1.       שבריריות היא מצב רפואי חשוב;

       2.       פותחו ואוששו בדיקות סקר מהירות לצורך זיהוי שבריריות;

       3.       ניתן לטפל במצב רפואי זה על ידי מודלים כגון פעילות גופנית, חלבונים ותוספי וויטמינים

                 ועל ידי הפחתת ריבוי תרופות מרשם.

 

הם מציינים, למשל, שבדיקה אחת, כלי ה- FRAIL , הינה שאלון פשוט ששואל אודות נושאים כגון אובדן משקל בתקופה האחרונה וקושי בעלייה במדרגות.

קיימות מספיק ראיות לקיומו של הצורך לבצע בדיקות סקר בקרב אנשים מעל גיל 70 לגילוי שבריריות, הסכימה הקבוצה. יתרה מכך, בדיקות הסקר אינן פולשניות ועשויות לגלות מצבים רפואיים שניתן לטפל בהם. מסקנתם, "כדי להילחם בשבריריות בהצלחה, הפרקטיקה הרפואית שלנו צריכה להיות מכוונת למטרה, חזקה ועמידה לאורך זמן. ככל שהאוכלוסייה שלנו מתבגרת, איננו יכולים לחכות ועלינו להטמיע את בדיקות הסקר ואת ניהול השבריריות בפרקטיקה הרפואית ברחבי העולם."

J Am Med Dir Assoc. Published online June 5, 2013

 

חולים כרוניים בארצות הברית לא נוטלים את תרופות המרשם כהלכה (מדסקייפ)

אחד מכל שבעה אמריקאים לא נוטל את תרופות המרשם שנרשמו לו למצבים כרוניים, או שנוטל בצורה לא מספקת בעליל, ורב האמריקאים לא מקפידים בנטילה, כך בהודעה רשמית מטעם האיגוד הלאומי של הרוקחים בקהילה בארצות הברית (NCPA ( שהזמין את הסקר בנושא. הדו"ח שפורסם, מיליונים של מבוגרים בני 40 או יותר הסובלים ממחלות כרוניות לא מקפידים על ההנחיות לנטילת תרופות שקיבלו מהרופא. זה מתבטא בדילוג או פספוס של כדורים או בלבול במינונים, הזנחה או שכחה של מילוי המרשם , נטילת תת מינון או מינון יתר של התרופה או נטילה של תרופות שנרשמו במקור לאבחנה אחרת או לאדם אחר. לדברי הכותבים, התמדה עגומה כזו בנטילת התרופות משפיעה לרעה על הבריאות, מעלה את הסיכון לתמותה ואת עלויות הטיפול ופוגמת ביכולת של התרופה לשפר את בריאותו של המטופל. לפי הערכות, העלויות של חוסר ההתמדה הזו מגיעות ל-290 מיליארד דולרים בשנה.  בהודעה נאמר כי לרופאים ולמטפלים אחרים כמו גם רוקחים יש תפקיד חיוני בהדגשת החשיבות של נטילה נכונה בפני המטופלים ובניטור ובסיוע למטופלים בצמצום או המנעות מתופעות לוואי שעשויות לפגוע בהתמדה בנטילת התרופה.הכותבים מדגישים כי יש לסייע למטופלים להגיע לרמת מודעות מספקת בכל הנוגע למצבם הבריאותי וכך לשמור אותם מעורבים במאמץ. הסקר כלל מדגם של 1020 מבוגרים בני 40 או יותר שקיבלו מרשם לטיפול במחלה או מצב כרוני מהם הם סובלים, בדרך כלל יתר לחץ דם או היפרכולסטרולמיה. החוקרים חישבו את ציון ההתמדה לפי ממוצע הציונים של התשובות לשאלות בנוגע לתשע התנהגויות הקשורות לאי-התמדה בנטילת תרופות: האם בשנה האחרונה נכשלו המטופלים בחידוש מרשם, שכחו למלא את המרשם שהיה בידם, האם שכחו לנטול את התרופה וכמה פעמים זה אירע, האם לקחו מינון קטן משנרשם להם, האם שכחו אם כבר נטלו את התרופה שלהם באותו זמן, לקחו  תרופה ישנה לטיפול בבעיה חדשה ללא התייעצות ברופא או שמא לקחו תרופה של אדם אחר.

לפי הסקר, הציון הממוצע שניתן לאמריקאים הוא בינוני (C+ בציונים אמריקאים) בכל הנוגע להתמדה בנטילת התרופות, וכי אחד מכל שבעה מהסובלים ממחלות כרוניות (ובהשלכה על כלל האוכלוסיה, כ-10 מיליון אמריקאים) נכשל בנטילת התרופות (קיבל ציון F). בסך הכל מצאו החוקרים כי כשליש מהחולים הכרוניים מקבלים ציונים נמוכים בהתמדה בנטילת תרופות (D  או F). הצורה השכיחה ביותר של אי התמדה היתה דילוג או פספוס של נטילת מינון אחד.גורם החיזוי החזק ביותר היה הקשר (או העדרו) עם רוקח או צוות של בית המרקחת.  גורם חשוב נוסף שתרם או פגם בהתמדה בנטילת התרופה היתה עלות התרופה: כשליש מהמשיבים דיווחו שהתקשו לשלם על התרופות. כמו כן השפיעו על ההתמדה שימוש קבוע בשירותי הבריאות, החשיבות שייחס המטופל לטיפול, רמת המודעות והידע של המטופל לגבי מצבו הרפואי ותופעות הלוואי של התרופות.

לדברי הכותבים, הסקר מאפשר לזהות,מעבר לנתונים היבשים, גם דרכים לשיפור ההתמדה וההיענות אצל המטופלים, כמו הסברה טובה יותר למטופלים על מצבם הבריאותי והגדלת מעורבותם והדגשת חשיבות נטילת התרופות לפי ההנחיות. בנוסף, נראה כי ישנה חשיבות רבה למעורבות ולקשר אישי של הרוקח ושל הצוות בבית המרקחת עם המטופלים וכן להתמדה בטיפול הרפואי עצמו.  הדו"ח מציין כי יש לגרום לכך שהתרופות יהפכו לנגישות יותר מבחינה כלכלית למטופלים, באמצעות שימוש בתרופות גנריות ואפשרות לתשלום בקופונים או בתכניות הנחה שונות.

לכתבה במדסקייפ 

הערת המערכת: יש להניח שהמצב בישראל אינו שונה מהותית, אך יש ודאי מקום לבצע סקרים דומים ולאמץ ההמלצות לשיפור ההיענות.


סגור חלון