Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/08/2013 סקירה: Wilm's tumor (נקודות CME )

הגידול המכונה Wilm's tumor  מהווה 5% מכלל הגידולים הממאירים בילדים בארצות הברית. הגידול פוקד בנים ובנות בשכיחות שווה וההיארעות אחידה למדי בכל העולם. המחלה קצת יותר שכיחה בילדים שחורים ושכיחה פחות בילדים ממוצא אסיאתי בהשוואה לילדים לבנים. גיל ההתייצגות הממוצע הוא שלוש שנים עבור מקרים ספורדיים ושנתיים עבור מקרים תורשתיים.

התמונה האופיינית היא שגוש בבטן מתגלה על ידי רופא, הורה או מטפל, אצל ילד שאינו מתלונן על מחושים בבטן. במקרים אלה האבחנה המבדלת כוללת נוירובלסטומה, הפטובלסטומה, סרקומה, לימפומה germ cell tumor  או מצבים שפירים. לפעמים החולים ב Wilm's tumor  כן מתלוננים על כאבי בטן ולפעמים הביטוי הראשון הוא הופעת דם בשתן המשנית לחדירה של הגידול לתוך אגן הכליה.

הגרורות הכי נפוצות הן בקשריות הלימפה הבטניות, בתוך הריאות ובכבד. בניגוד לנוירובלסטומה, הגידול אינו מתפשט בדרך כלל לעצמות או למח העצם ולכן חולים ב -Wilm's tumor  אינם מתלוננים על כאבי עצמות, שברים או ירידה בספירת הדם. עובדה זו מסבירה מדוע ילדים גם במחלה מתקדמת עדיין נראים יחסית בריאים.

Wilm's tumor  מופיע לעיתים כחלק מתסמונת תורשתית. תסמונת ה- WAGR  (ווגר) כולל Wilm's tumor , aniridia דהיינו  העדר קשתית העין, מומים במערכת השתן, אברי המין ופיגור שכלי. התסמונת היא תוצאה של מחיקה בכרומוסום  11p13ופוגע בגן WT1  הקשור לעין ולהתפתחות הקוגניטיבית. WT1  הוא transcription factor  -דהיינו גורם שיעתוק - המכוון התפתחות הכליה ודרכי השתן. מומים במערכת השתן ובאברי המין המלווים Wilm's tumor  כוללים היפוספדיאס (hypospadias) , cryptorchidism ו gonadal dysgenesis. לפעמים לחולים בתסמונת זו יש התפתחות קוגניטיבית תקינה.

שכיחות של העדר הקשתית בקרב חולי Wilm's tumor  היא 0.8%. בכל חולה בו נמצא העדר קשתית חיוני לערוך בדיקה סונוגרפית כדי לשלול Wilm's tumor. גם אם שלילית שומה על המטפל לחזור על בדיקה זו עד גיל תשע שנים. אחרי גיל זה הסבירות ל- Wilm's tumor  נמוכה ואין צורך להמשך המעקב. מוטציות בגן ה- WT1  אחראיות גם לתסמונת Denys-Drash  המתאפיינת ב- mesangial sclerosis  וקלינית בנפרוסיס ואי ספיקת הכליות, Wilm's tumor , דיסגנזיה (dysgenesis) של הגונדות ומוות לפני גיל שלוש.

מצבים  נוספים  המתלווים ל-  Wilm's tumor  הם המי-היפרטרופיה של הגפיים וכן גם תסמונת Wiedemann – Beckwith. תסמונת זו מאופיינת בהגדלת הלשון, הכבד, הכליות ואיברים נוספים. בערך 3% מחולי Wilm's tumor  לוקים גם בהמי-היפרטרופיה. בכל ילד בו אנחנו מגלים המי-היפרטרופיה חייבים אנחנו להזמין בדיקה סונוגרפית של הבטן כדי לשלול Wilm's tumor. בחולים עם תסמונת  Wiedemann – Beckwith   יש צורך למדוד רמת האלפא- פטו-פרוטאין בדם כדי לשלול הפטובלסטומה וסרטנים נוספים.

אצל כחמישה אחוזים של חולי Wilm's tumor  הגידול הוא דו-צדדי, ואצל 7% שני גידולים מתגלים בכליה אחת. תופעה זו אופיינית למקרים התורשתיים. כאמור גיל הופעת הגידול מוקדם יותר בגידול תורשתי מאשר במקרים להם גידולים ספוראדיים.

ילדים להם חסר עותק אחד של הגן WT1   בכל תא בגוף, מועמדים למוטציות בגן זה ולפתח Wilm's tumor  תורשתי.

המזל הוא שחולים רבים הלוקים ב- Wilm's tumor תורשתי מגיבים לטיפול ושורדים. על אף העובדה שחמישים אחוזים של ילדיהם של חולי Wilm's tumor תורשתי יירשו עותק אחד של הגן המוטנטי, הסיכוי הוא שלא יסבלו מ Wilm's tumor כי החדירות של גן זה נמוכה מאוד.

לפעמים מתגלות אצל חולי Wilm's tumor תורשתי, קשריות שפירות נוספות בשתי הכליות. מצב המכונה nephro-blastoma-tosis. בדרך כלל קשריות אלה נעלמות מעצמן.

בבירור של חולי Wilm's tumor  אין צורך לבצע בדיקת מח העצם, ובדיקת PET scan   אינה מחויבת בכל מקרה.  בדיקת השתן תגלה לנו אם יש חלבון או דם בשתן ויש אשר מודדים קטכולאמינים (catecholamines)  בשתן כדי לשלול נוירובלסטומה.

בניתוח לכריתת הכליה, חשוב לוודא שהכליה השנייה אינה נגועה ולקחת ביופסיות של קשרי הלימפה האזוריים. בבדיקה ההיסטולוגית של הכליה הפותלוגים יקבעו את דרגת החומרה של הגידול ולמזלנו ב- 96% דרגת החומרה היא נמוכה.

Staging  של הגידול דרוש כדי להחליט על הטיפול המתאים.ה- Staging  מתחשב בממצאים  הרנטגנולוגים ובממצאים בשעת הניתוח. Stage 1  מוגדר כגידול שלא פרץ מחוץ לכליה ואפשר היה לכרות אותו במלואו. גידול stage 2  אמנם חדר מחוץ לקופסית הכליה אך בכל זאת אפשר היה לכרות אותו בשלמות. גדול stage 3 לא נכרתו כליל כי הגידול כבר נדבק לרקמות סמוכות או שקשרי לימפה אזוריים כבר הכילו תאים סרטניים. ב stage 4 כבר נמצאו גרורות מרוחקות.

90% מהחולים הלוקים בגידולים ב stage 1 and 2  ומקבלים טיפול בוינקריסטין ואקטינומיצין D  יבריאו. כאשר מדובר ב- stage 3  85% יבריאו אחרי כימותרפיה. אפילו בקרב חולים ב- stage 4   66% יבריאו אחרי טיפול ולא זו בלבד אלא בקרב חולים בהם הגידול חוזר גם אפשר לטפל בהצלחה במקרים רבים.

עם תום הטיפול הכימותרפי החולה ממשיך להיות במעקב. צילומי חזה וסונוגרפיה של הבטן תקופתיים דרושים כדי לשלול חזרה של הגידול או גרורות. בדיקת הלב באקוקרדיוקרפיה ואלקטרוקרדיוגרפיה דרושה עבור חולים שקיבלו טיפול בדוקסו-רוביצין כי תרופה זו רעילה ללב וגורמת נזק למיוציטים של הלב.

יש לדחות חיסונים עד לששה חודשים לאחר הטיפול כדי לתת זמן למערכת האימונית להתאושש.

המאמר הופיע בכתב העת Pediatrics in Review  לחודש יולי 2013.

 

Friedman AD

Pediatrics in Review   2013;34:328

 

סגור חלון