Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 22/11/2017  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/09/2013 לקט המחקרים הבולט במחצית השניה של יולי 2013 – בקיצור נמרץ (CME)

ההשתתפות בשיקום לבבי לאחר ניתוח מעקפים קשורה לירידה בסיכון לתמותה בטווח הארוך (Circulation)

שיקום (ריהביליטציה) לבבי , או בקיצור CR , מומלץ בארצות הברית לכל המטופלים שעברו ניתוח מעקפים (CABG, coronary artery bypass surgery), אך מהי ההשפעה   של  השיקום על התמותה בטווח הארוך במטופלים הללו?  במחקר חדש מצאו החוקרים כי ל-CR קשר לירידה בסיכון לתמותה מכל סיבה לעשר שנים במטופלים שעברו CABG.  החוקרים ערכו ניתוח מבוסס אוכלוסיה בתושבי מחוז אולמסטד במינסוטה שבארצות הברית שעברו CABG בין השנים 1996-2007. החוקרים העריכו את הקשר בין השתתפות בשיקום (CR) במרפאת חוץ לבין ההישרדות בטווח הארוך.  החוקרים  זיהו בקרב האוכלוסיה 846 מטופלים, רובם הגדול לבנים שהיו בני 66 (±11 שנים, 76% מהם גברים) וששרדו לפחות במשך 6 חודשים לאחר הניתוח שעברו, ושמתוכם כמעט 70% (582 משתתפים) השתתפו בשיקום. במהלך תקופת מעקב ממוצעת של 9 שנים (± 3.7 שנים), שיעור התמותה ל-10 שנים מכל סיבה היה 28% (ועמד על 193 מקרי מוות). לאחר שנערכה התאמה לנטיה להשתתף ב-CR, ההשתתפות בשיקום נקשרה עם ירידה מובהקת סטטיסטית בסיכון היחסי לעשר שנים לתמותה מכל סיבה ב-46%  , וירידה אבסולוטית בסיכון לעשר שנים של 12.7% (עם מס מטופלים נדרש של 8 לצורך מניעת מקרה תמותה אחד מטופלים , (NNT=8 . לא נראה כי יש אפקט דיפרנציאלי של ה-CR על התמותה מבחינת הגיל (מתחת או מעל לגיל 65), המין, נוכחות של סוכרת או היסטוריה של אוטם שריר הלב. החוקרים מסכמים כי השתתפות בשיקום לבבי לאחר ניתוח מעקפים קשורה לירידה מובהקת בסיכון לתמותה מכל סיבה לעשר שנים. לדבריהם, הממצאים תומכים בתקן הלאומי האמריקאי הממליץ על CR במטופלים הללו.

לתקציר המחקר

 CIRCULATIONAHA 2013

 

זיהום אוויר מעלה את שיעורי התמותה והאשפוז עקב אי-ספיקת לב (Lancet)

מתוצאות מחקר חדש, שפורסמו בכתב העת Lancet, עולה כי הפחתה מתונה של זיהום האוויר עשויה לסייע במניעת 8,000 אשפוזים עקב אי-ספיקת לב ולהביא לחסכון רב בעלויות הטיפול הרפואי.

החוקרים בחנו את הנתונים שנאספו מ-35 מחקרים להערכת ההשפעות של זיהום אוויר, שכללו תוצאי סיום אודות אי-ספיקת לב. בסה"כ, נתונים מ-12 מדינות נכללו בסקירה.

החוקרים מצאו כי המזהמים הנפוצים ביותר הנישאים באוויר, פחמן חד-חמצני, היה הזיהום הנבחן ביותר ולווה בעליה הגדולה ביותר באשפוזים או מקרי תמותה עקב אי-ספיקת לב, למרות שגזים וחלקיקי אוויר (למעט אוזון), לוו גם כן בסיכון מוגבר לאשפוזים או תמותה עקב אי-ספיקת לב. החוקרים זיהו עליה של 3.52% בסיכון לאשפוז או תמותה עקב אי-ספיקת לב עבור כל עליה של 1 ppm בפחמן חד-חמצני. באשר ל-Sulfur Dioxide ו-Nitrodgen Dioxide, העליה המקבילה בסיכון עמדה על 2.36% ו-1.70%, בהתאמה, לכל עליה של 10 ppb. לכל עליה של 10 microgram/m3 בריכוז החומר החלקיקי, נרשמה עליה של 2% בשיעור האשפוזים או תמותה עקב אי-ספיקת לב.

החוקרים מציינים כי שיעור האשפוזים ומקרי התמותה עקב אי-ספיקת לב הגיעו לשיא בזמנים בהם איכות האוויר הייתה הגרועה ביותר.  החוקרים מדגישים כי הם אינם ממליצים לרופאים או למטופלים לשנות את הטיפולים או ההתנהגות כתוצאה מתוצאות אלו. הסיכון לאדם פרטני הוא נמוך, אך כולם חשופים לזיהום אוויר וההשפעה על האוכלוסייה היא חשובה.  

למרות שדרושים מחקרים נוספים להערכת הקשר הסיבתי והמנגנונים הביולוגיים, זיהום אוויר הינו נושא בעל חשיבות לבריאות הציבור עם השפעות משמעותיות על המערכת הקרדיווסקולארית.

Lancet 2013

לידיעה במדסקייפ


מטא אנליזה חדשה ממליצה לערוך בדיקות סקר לסוכרת בכל הסובלים מפסוריאזיס

 (Br J Dermatol )

מטופלים הסובלים מפסוריאזיס נמצאים בסיכון גבוה לפתח סוכרת סוג 2, ובמיוחד אלו מביניהם עם ארתריטיס פסוריאזיס, כך לפי מידע ממטא אנליזה חדשה מספרד. החוקרים כותבים כי הם ממליצים לרופאים לערוך בדיקות סקר לסוכרת אצל כל מטופליהם הסובלים מפסוריאזיס, גם במקרים קלים יחסית. עם זאת, לדבריהם, הסיכון גבוה יותר אצל חולים עם פסוריאזיס או ארתריטיס פסוריאזיס חמורות.

 בכתבה במדסקייפ נזכרות שתי מטא אנליזות קודמות שבחנו את הקשר שבין פסוריאזיס לבין ארתריטיס. הראשונה פורסמה בשנה שעברה ב- Archives of Dermatological Research וכללה 22 מחקרים, וממנה עלה כי יש סיכון של פי 1.42 לסוכרת בחולים עם פסוריאזיס. האנליזה השניה פורסמה ב- JAMA Dermatology השנה וכללה 27 מחקרים, וממנה עלה כי יש סיכון של פי 1.97 לסוכרת בחולי פסוריאזיס. 

המטא אנליזה הנוכחית כוללת 42 מחקרים, עם למעלה מ-550,000 חולים עם פסוריאזיס, ועם קבוצת ביקורת גדולה במיוחד של למעלה מ-5 מיליון משתתפים. הממצאים העולים ממנה תומכים בתוצאות שתי האנליזות הקודמות, וכן היא מוסיפה מידע חדש לגבי החולים עם ארתריטיס פסוריאזיס. ניתוח ההשפעות האקראי לקשר שבין פסוריאזיס והסיכון לסוכרת סוג 2 הניב יחס סיכויים של 1.76 (מובהק סטטיטי). כשבחנו את הקשר מינון תגובה בסיכון לסוכרת סוג 2, החולים שסבלו מפסוריאזיס חריפה היו בסיכון גבוה פי 2 שהיה מובהק בהשוואה לביקורת  חולים עם ארתריטיס פסוריאזיס הראו את הסיכון הגבוה ביותר לסוכרת, עם יחס סיכויים מובהק של 2.18  החוקרים מציינים כי המחקרים שנכללו במטא אנליזה היו הטרוגניים ולכן יש לנהוג בזהירות בפרשנות הממצאים.

 לכתבה במדסקייפ   לתקציר המחקר 

  Br J Dermatol 2013


מה בין ריכוז וויטמין D ובין מחלת לב כלילית באוכלוסיות שונות? (JAMA)

מתוצאות מחקר MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) עולה כי רמות נמוכות של וויטמין D מנבאות באופן בלתי-תלוי סיכון מוגבר למחלת לב כלילית בלבנים, אך לא באפריקאים-אמריקאים. המשמעות היא כי הקשר ההפוך בין רמות וויטמין D ובין הסיכון למחלת לב כלילית במחקר MESA נבע בעיקר מהקשר בין השניים באוכלוסיה הלבנה.

מהסקירה עלה עוד קשר משמעותי בין רמות וויטמין D ובין מחלת לב כלילית בסינים, אך לא בהיספאנים שלקחו חלק במחקר1 עם זאת, החוקרים חשים פחות בטוחים באשר לממצאים אלו, בשל גודל הקבוצות הקטן, אך חשים בטוחים כי ההבדל בין לבנים ושחורים הוא אמיתי.

הסקירה כללה 6,436 משתתפים במחקר MESA, שלקחו חלק במחקר בין יולי 2000 ועד ספטמבר 2002, עם נתונים זמינים אודות רמות וויטמין D בתחילת המחקר. אלו מהווים 94% מכלל המשתתפים במחקר MESA שנועדה לכלול מגוון אוכלוסיות מגזע ומוצא אתני שונה: 38% היו לבנים, 28% אפריקאים-אמריקאים, 22% היספאנים ו-12% סינים.

במהלך חציון מעקב של 8.5 שנים נמצא קשר בין רמות נמוכות של וויטמין D ובין עליה בסיכון למחלות לב וכלי דם (בעיקר אנגינה ואוטם לבבי אך גם תמותה עקב מחלת לב כלילית והחייאה עקב דום לב). האינטראקציה בין אירועים קרדיווסקולאריים ובין גזע/מוצא אתני הייתה מובהקת סטטיסטית.

מהמודל המתוקנן שערכו החוקרים עלה כי הסיכון למחלת לב כלילית היה גבוה יותר בקרב משתתפים לבנים (עליה של 26% לכל ירידה של 10 ננוגרם למ"ל ברמות וויטמין D) או סינים (עליה של 67% בסיכון לכל ירידה של 10 ננוגרם למ"ל), אך ללא קשר דומה באפריקאים-אמריקאים או היספאנים.

מספר מחקרים הנערכים בימים אלו מנסים להבין את המנגנונים האחראיים לקשר הנ"ל, ובעיקר לבחון אם מתן תוספי וויטמין D עשוי להפחית את הסיכון למחלת לב כלילית.

 JAMA 2013; 310: 179-188

לידיעה במדסקייפ


ההשפעה של היפרגליקמיה כרונית על התגובה לפעילות גופנית (JAMA Intern Med.)

אעפ"י שפעילות אירובית לרוב מביאה לשיפור איזון רמות הסוכר בדם בחולים עם סוכרת מסוג 2, ייתכן כי אין כך הדבר בחולים עם היפרגליקמיה כרונית, כך עולה מתוצאות מחקר חדש, שפורסמו בכתב העת JAMA Internal Medicine.

החוקרים מסבירים כי בתת-קבוצה של חולי סוכרת תתכן תגובה ירודה לפעילות אירובית בכל הנוגע לשיפור באיזון רמות הסוכר בדם. מהמחקר עולה כי החולים ללא תגובה מטבולית היו אלו עם ערכי HbA1c מוגברים ורמות OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) גבוהים.

עם זאת, הפעילות הגופנית סייעה לאיזון רמות הסוכר בדם והחוקרים מדגישים כי אינם טוענים כי אין לפעילות גופנית תועלת בחולים אלו. הם מדגישים כי ממצאים אלו רק מדגישים את החשיבות של טיפול מותאם אישית.  מדגם המחקר כלל 46 גברים ו-59 נשים שסבלו מעודף-משקל או השמנת-יתר (מדד מסת גוף ממוצע של 33) ובגיל ממוצע של 61 שנים (בטווח 32-77 שנים). כמחצית מהמשתתפים (56 חולים) סבלו מהפרעה בסבילות לסוכר וכמחצית (49 חולים) אובחנו עם סוכרת מסוג 2, במשך ממוצע של 4.8 שנים. החולים קיבלו טיפול ב-Metformin, לעיתים בשילוב עם אנאלוגים ל-GLP-1, סולפונילאוריאה או מעכבי DPP-4, עם איזון וריאבילי של רמות הסוכר בדם.

בתחילת המחקר, בחולים עם סוכרת מסוג 2 ריכוז הסוכר בדם שעתיים לאחר מבחן העמסת סוכר עמד על 260  מ"ג לד"ל וערכי HbA1c של 6.6%. בחולים עם הפרעה בסבילות לסוכר, ערכים אלו עמדו על 144 מ"ג לד"ל ו-5.5%, בהתאמה.  החולים הקפידו על פעילות גופנית בעצימות בינונית, תחת השגחה, במשך 45-60 דקות, באמצעות הליכה על הליכון או אופניים, חמישה ימים בשבוע, למשך 12-16 שבועות.

לאחר הקפדה על משטר זה, החולים איבדו בממוצע 4.6 קילוגרמים ממשקל גופם. תכולת השומן הממוצעת בגוף,הכושר האירובי, ריכוז הסוכר בדם בצום וערכי סוכר שעתיים לאחר מבחן העמסת סוכר, השתפרו כולם באופן משמעותי.

 

עם זאת, החוקרים זיהו עקומה בצורת U באשר לקשר בין ערכי סוכר שעתיים לאחר העמסת סוכר ובין השינוי בערכים אלו לאחר תכנית האימונים. בחולים עם ערכי סוכר שעתיים לאחר העמסת סוכר של מעל 235 מ"ג לד"ל, עם שיפור קטן יותר במדד זה לאחר תכנית האימונים.

 

בדומה, הם זיהו עקומה בצורת U באשר לקשר בין ערכי HbA1c בתחילת המחקר ובין השינוי בערכי HbA1c לאחר תכנית האימונים. ערכי HbA1c של מעל 6.2% בתחילת המחקר ניבאו שיפור קטן יותר במדד זה לאחר האימונים.

 

בחולים עם ערכי HbA1c הגבוהים ביותר בתחילת המחקר לא נרשם שיפור בכושר הגופני בהיקף דומה לחולים עם ערכי HbA1c הנמוכים ביותר. לפיכך, השיפור עקב פעילות גופנית עשוי להיות תלוי באיזון הגליקמי הראשוני של החולים.

 JAMA Intern Med. Published online July 1, 2013


ההשפעה של מיון לפני בית החולים למרכזי טיפול באירועים מוחיים על שיעורי טיפול תרומבוליטי (JAMA Neurol)

בכתב העת JAMA Neurology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי עם מדיניות מיון חולים למרכזי טיפול באירועים מוחיים עוד לפני ההגעה לבית החולים בשיקאגו, חל שיפור משמעותי בשירותי הרפואה הדחופה, עם עליה של למעלה מכפליים בשיעורי טיפול תרומבוליטי.

החוקרים מסבירים כי יישום מיון חולים עם אירועים מוחיים לפני בית החולים עשויה להשפיע באופן מיידי על הטיפול באירועים מוחיים חדים. במסגרת המחקר הנוכחי הם ביקשו לבחון את ההשפעה של מדיניות מיון לפני הגעה לבית החולים של חולים עם חשד לאירוע מוחי, למרכז הקרוב ביותר לטיפול באירוע מוחי,על שיעורי טיפול ב-tPA (Tissue Plasminogen Activator) בשיקאגו.

במחקר העוקבה הרטרוספקטיבי שנערך בין 1 בספטמבר, 2010, ועד 31 באוגוסט, 2011 (6 חודשים לפני ולאחר ההתערבות שהחל ב-1 במרץ, 2011). המחקר כלל עשרה מרכזים ראשוניים לטיפול באירועים מוחיים בשיקאגו. ל החולים אושפזו עם אירוע מוחי ואירוע איסכמי חולף.

המדד העיקרי כלל את שיעורי הטיפול התוך-ורידי ב-tPA,שנמדד כשיעור החולים עם אירוע מוחי איסכמי שעברו דרך חדר המיון.

מדגם המחקר כלל 1,075  אשפוזים בשל אירועים מוחיים ואירוע מוחי חולף בתקופה שלפני מיון החולים ו-1,172 חולים בתקופה שלאחר מיון החולים. הנתונים הדמוגרפיים של החולים, שכללו גיל, מין וגורמי סיכון היו דומים בשתי התקופות (גיל ממוצע של 65 שנים, 53% נשים). בהשוואה לתקופה שלפני מיון החולים, השימוש בשירותי רפואה דחופה עלה מ-30.2% ל-38.1% (p<0.001) והתראה מוקדמת לחדרי המיון עלתה מ-65.5% ל-76.5% (p=0.001) לאחר יישום תכנית זו.

 

שיעורי טיפול תוך-ורידי ב-tPA ניתן ל-3.8% ו-10.1% מהחולים עם צמצום מרווח הזמן מהופעת התסמינים ועד לטיפול מ-171.7 ל-145.7 דקות בעידן שלפני מיון החולים ולאחריו, בהתאמה. אשפוז ליחידות טיפול באירוע מוחי, שיעור הדימומים התוך-גולגולתיים הסימפטומטיים ושיעורי התמותה באשפוז לא היו שונים משמעותית בין שתי התקופות.

 

לאחר תקנון לאופן ההגעה לבית החולים, התראה לפני ההגעה לחדרי המיון והזמן שחלף מהופעת התסמינים ועד הגעה לבית החולים, החוקרים זיהו קשר בלתי-תלוי בתקופה שלאחר מיון החולים עם שיעור גבוה יותר של טיפול תרומבוליטי בחולים עם אירוע מוחי איסכמי שעברו דרך חדרי המיון (יחס סיכויים מתוקן של 2.21).

 

החוקרים מסכמים וכותבים כי מיון ראשוני של חולים למרכזי טיפול באירועים מוחיים, עוד לפני ההגעה לבית החולים, הביאה לעליה של למעלה מכפליים בשיעורי טיפול ב-tPA.

JAMA Neurol. 2013;():1-7


הטיפול באספירין במקביל לנוגדי קרישה פומיים במטופלים עם פרפור פרוזדורים נקשר לעליה בסיכון לדימומים (Circulation)

מחקר חדש מצא כי טיפול במקביל בנוגדי קרישה פומיים ובאספירין במטופלים הסובלים מפרפור פרוזדורים נקשר לעליה בסיכון לדימומים.

תפקידו של הטיפול במקביל באספירין במטופלים עם פרפור פרוזדורים (AF) המקבלים טיפול נוגד קרישה פומיים  (OAC) איננו ברור. החוקרים ניסו לבחון את השימוש הממושך באספירין ואת הקשר שלו לממצאים קלינים במטופלים עם AF המטופלים עם OAC.   במחקר ה-ORBIT  (The Outcomes Registry for Better Informed Treatment)  נכללו למעלה מעשרת אלפים מטופלים עם AF מיותר ממאה ושבעים מרכזים בארצות הברית , בין קיץ 2010 לזה של 2011. אוכלוסית המחקר הנוכחי נבחרה מתוך קבוצה זו על בסיס נטילה של OAC ועמדה על 7347 משתתפים.

החוקרים השתמשו במודלים של רגרסיה לוגיסטית רבת משתנים והיררכית כדי להעריך את הגורמים הקשורים לטיפול במקביל באספירין. יעד המחקר העיקרי היה בחינת התמותה, האשפוזים, אירועים איסכמיים ודימומים לאחר חצי שנה.   החוקרים מצאו כי בסך הכל, 35% מהמטופלים עם AF שטופלו ב-OAC קיבלו גם אספירין במקביל (וכונו OAC+ASA). המטופלים הללו היו בעיקר גברים (66% בקבוצה זו לעומת 53% בקבוצת OAC בלבד) והם סבלו יותר מתחלואה מקבילה מאשר בקבוצת הטיפול היחיד.    קרוב לארבעים אחוזים מהמשתתפים בקבוצת הטיפול המשולב סבלו מהיסטוריה של מחלה אתרוסקלרוטית, ו-17% היו עם רמות גבוהות יותר במדד ATRIA bleeding risk (≥5). דימומים חריפים ואשפוזים בשל דימום היו שכיחים יותר באופן מובהק בקבוצת הטיפול ב- OAC+ASA מאשר בקבוצת הטיפול ב-OAC בלבד (HR 1.53, 95% CI 1.20-1.96 עבור דימומים ו-  HR 1.52, 95% CI 1.17-1.97עבור אשפוזים). שיעורי האירועים האיסכמיים היו נמוכים.

החוקרים מסכמים כי ניכר כי מטופלים עם פרפור פרוזדורים, המקבלים טיפול בנוגדי קרישה פומיים, מקבלים לעתים קרובות גם אספירין במקביל, גם ללא נוכחות של מחלה קרדיווסקולרית. הם כותבים כי השימוש המשולב ב-OAC+ASA נקשר לעליה בסיכון לדימומים, כך שיש צורך לתת את הדעת באילו מקרים והאם התועלת של הטיפול המקביל באספירין עולה על הסיכונים האפשריים בקבוצת המטופלים הזו.

לתקציר המחקר

CIRCULATIONAHA 2013


הכושר הגופני והסיכון לאי-ספיקת לב ומחלת עורקים כלילית (Circulation)

בכתב העת Circulation: Heart Failure מתפרסמות תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי כושר גופני במבוגרים בריאים, בגיל העמידה, קשור באופן הדוק יותר עם ירידה באשפוזים עקב אי-ספיקת לב מתוצאות אוטם לבבי חד לאחר עשרות שנים.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחקרים רבים הדגימו קשר מובהק בין סיבולת לב-ריאה ושיעורי תמותה נמוכים יותר עקב מחלות לב וכלי דם. מנגד, אין מידע רב אודות הקשר בין כושר גופני ובין אירועים קרדיווסקולאריים לא-פטאליים.

מדגם המחקר כלל כ-2,000 משתתפים (21% נשים) עם הערכת הכושר הגופני בגיל ממוצע של 49 שנים, ששרדו עד לקבלת כיסוי רפואי של מדיקייר מ-1999 עד 2009. הכושר הגופני סווג לחמישונים ספציפיים לגיל ומין.

הקשר בין הכושר הגופני בגיל העמידה ואשפוזים בשל אי-ספיקת לב ואוטם לבבי חד לאחר גיל 65 נבחנו באמצעות מודל סטטיסטי. לאחר מעקב במשך 133,514 שנות-מטופל, החוקרים זיהו 1,051 אשפוזים בשל אי-ספיקת לב ו-832 אשפוזים בשל אוטם לבבי חד.

בהשוואה לכושר גופני טוב יותר (חמישון רביעי וחמישי), כושר גופני ירוד לווה בשיעור גבוה יותר של אי-ספיקת לב (14.3% לעומת 4.2%) ואשפוזים בשל אוטם לבבי (9.7% לעומת 4.5%). לאחר תקנון רב-משתנים לגיל המטופלים, לחץ הדם, סוכרת, מדד מסת גוף, הרגלי עישון וערכי כולסטרול, עליה של יחידה אחת בכושר הגופני (יחידת Metabolic Equivalent) בגיל העמידה לוותה בירידה של כ-20% בסיכון לאשפוז עקב אי-ספיקת לב לאחר גיל 65 שנים, אך עם ירידה של 10% בלבד בסיכון לאוטם לבבי חד בגברים, אך ללא קשר בנשים.

 

לסיכום, מהנתונים עולה כי כושר גופני קשור באופן הדוק עם ירידה באשפוזים עקב אי-ספיקת לב, יותר מאשר אוטם לבבי חד.

 Circulation: Heart Failure, 2013; 6: 627-634

סגור חלון