Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 18/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

02/10/2013 הרפס זוסטר/ דיון מקרה וסקירה מה-NEJM (שאלת CME )

גבר בן 65 פונה בשל פריחה שהופיעה לפני יומיים במצח הימני עם שלפוחיות ופוסטולות, מספר נגעים בצד הימני של קצה האף וטשטוש ראיה קל בעין ימין. לפני הפריחה דיווח על תחושת עקצוץ באזור וכעת הפריחה מלווה בכאב עז .

כיצד יש להעריך ולטפל בחולה?

 

הבעיה הקלינית

זיהום ראשוני בנגיף VZV (Varicella Zoster Virus) מוביל לאבעבועות רוח, המתאפיינת בוירמיה עם פריחה מפושטת והתיישבות של הנגיף במספר תאי עצב תחושתיים, שם הנגיף נותר במצב רדום (לטנטי) לכל החיים. הרפס זוסטר נובע מרה-אקטיבציה של הנגיף הרדום בעצבים הקרניאליים או בגנגליוני השורש הדורסאלי, עם התפשטות של הנגיף לאורך העצב התחושתי לדרמטום. בארצות הברית מאובחנים כל שנה למעלה ממיליון מקרים של הרפס זוסטר, עם שיעור שנתי של 3-4 מקרים ל-1,000 אנשים. ממחקרים עולה כי ההיארעות של הרפס זוסטר מצויה במגמת עליה. באנשים לא-מחוסנים המגיעים לגיל 85 שנים סיכון של 50% להרפס זוסטר. עד 3% מהחולים עם המחלה נדרשים לאשפוז.

 

גורם הסיכון העיקרי להרפס זוסטר הוא גיל מתקדם. עם עליה בזמן לאחר זיהום בוריצלה, חלה ירידה ברמת חסינות תאי T כנגד הנגיף, שבניגוד לרמות נוגדנים ספציפיים לנגיפים, עומדת בקורלציה עם ההגנה כנגד זיהום בהרפס זוסטר. הסיכון גבוה יותר בנשים בהשוואה לגברים, בלבנים בהשוואה לשחורים, ובאנשים עם היסטוריה משפחתית של הרפס זוסטר, בהשוואה לאלו ללא רקע דומה. אבעבועות רוח המופיעה ברחם או בשלב מוקדם בינקות, תקופה בה מערכת החיסון התאית אינה בשלה במלואה, מלווה בהרפס זוסטר בילדות. חולים מדוכאי חיסון עם הפרעה בחסינות תאי T, כולל מושתלי איברים או מח עצם, אלו המקבלים טיפול לדיכוי חיסוני ואלו עם לימפומה, לויקמיה או HIV, מצויים בסיכון מוגבר להרפס זוסטר ולמחלה חמורה.

 

נוירולגיה פוסט-הרפטית, או כאב הנמשך לאחר היעלמות הפריחה (לרוב מוגדר ככאב הנמשך 90 ימים ומעלה לאחר הופעת הפריחה), הוא סיבוך מטריד של הרפס זוסטר. הכאב עשוי להישאר חודשים רבים ואף שנים; הוא עשוי להיות חמור ולפגוע בשינה ובפעילויות יומיומיות, עם חוסר תאבון, ירידה במשקל, עייפות, דיכאון, היעדרות מפעילויות חברתיות וממקום עבודה ואובדן חיים עצמאיים. בהתאם לגיל ולהגדרות בשימוש, נוירלגיה פוסט-הרפטית מופיעה ב-10-50% מהחולים עם הרפס זוסטר. הסיכון עולה עם הגיל, בעיקר לאחר גיל 50, וגבוה יותר בחולים עם כאב חמור בעת הופעת הרפס זוסטר או בנוכחות פריחה חמורה ומספר נגעים רב.

 

מגוון סיבוכים נוירולוגיים דווחו עם הרפס זוסטר, כולל Bell's Palsy, תסמונת Ramsay Hunt, Transverse Myelitis, התקף איסכמי חולף ואירועים מוחיים. בנוסף, סיבוכים עיניים של הרפס זוסטר מופיעים בפיזור עצב V1 של העצב הטריגימנאלי וכוללים דלקת של הקרנית, דלקת של הלחמית או הענביה, ונמק חד של הרשתית. מדוכאי חיסון עשויים לפתח סיבוכים נוספים, כולל מחלה עורית מפושטת, נמק מחוץ לרשתית, זיהום כרוני בהרפס זוסטר עם נגעים עוריים והתפתחות עמידות של VZV לאציקלוביר. בחולים אלו, המחלה עשויה לערב מספר איברים והחולים עשויים להופיע עם דלקת כבד או דלקת לבלב, מספר ימים לפני הופעת הפריחה.

 

גישות ועדויות

תסמינים

הפריחה של הרפס זוסטר היא דרמטומאלית ואינה חוצה את קו האמצע, מאפיין המתאים לרה-אקטיבציה משורש דורסאלי יחיד או גנגליון של עצב קרניאלי. האתרים הנפוצים לפריחה כוללים את אזור בית החזה, הגב והצוואר, אם כי כל אזור עורי יכול להיות מעורב. באנשים שאינם מדוכאי חיסון, לא צפוי למצוא נגעים מפוזרים מחוץ לדרמטום המעורב. הפריחה לרוב מופיעה לאחר עקצוץ, גרד ו/או כאב למשך 2-3 ימים ותסמינים אלו עשויים להופיע באופן רציף או אפיזודי.

 

בהתאם למיקום וחומרת הכאב, הפרודרום הנ"ל עשוי להוביל לאבחנה שגויה ובדיקות יקרות. הפריחה מתחילה כמקולות ופפולות, המתפתחות לשלפוחיות ולאחר מכן פוסטולות. נגעים חדשים מופיעים במהלך תקופה של 3-5 ימים, לעיתים קרובות עם מילוי של הדרמטום למרות טיפול אנטי-ויראלי. הפריחה לרוב מתייבשת עם גלדים לאחר 7-10 ימים. חלק מהחולים סובלים מכאב ללא פריחה (מכונה Zoster Sine Herpete) ואז האבחנה קשה ועשויה להוביל לבדיקות ופרוצדורות מיותרות. בחולים מדוכאי חיסון תתכן פריחה מפושטת עם וירמיה ונגעים חדשים המופיעים במשך עד שבועיים. המאפיינים של הכאב הקשור בהרפס זוסטר משתנים. בחולים ייתכנו תלונות על נימול (תחושת עקצוץ ושריפה), הפרעה בתחושה, הופעת כאב בעקבות גירוי שאינו מכאיב או תגובה מוגזמת וממושכת לכאב. גרד נפוץ גם כן עם זיהומי הרפס זוסטר.

 

אבחנה

מרבית המקרים של הרפס זוסטר מאובחנים קלינית, אם כי פריחה לא-טיפוסית עשויה לדרוש הדגימה אימונופלורסנטית ישירה של אנטיגן VZV או בדיקת PCR ל-VZV DNA של תאים מבסיס הנגע. הרגישות והסגוליות של PCR לזיהוי VZV DNA עומדת על 95% ו-100%, בהתאמה, כאשר לבדיקות אימונופלורסנציה רגישות וסגוליות של 82% ו-76%, בהתאמה. האבחנה המבדלת הנפוצה ביותר להרפס זוסטר היא זיהום ב-HSV (Herpes Simplex Virus), העשוי להישנות בפיזור דרמטומאלי; בהתאם, כאשר החולים מופיעים עם הישנות זוסטר או נגעים לא-טיפוסיים, או בחולים מדוכאי חיסון עם נגעים עוריים מפושטים, לעיתים קרובות נעזרים בבדיקות ספציפיות ל-VZV ו-HSV.

בדיקת PCR של נוזל השדרה שימשה לאבחנה של מעורבות מערכת העצבים המרכזית; עדות לעליה ביחס בין רמת נוגדנים כנגד VZV בנוזל השדרה לעומת הדם עשויה לסייע לאבחנה של הרפס זוסטר ויסארלי במדוכאי חיסון, המופיעים עם דלקת כבד או דלקת לבלב, בהעדר פריחה. בדיקת PCR ל-VZV בדם או בנוזל השדרה מצויה בשימוש לאבחנה של Zoster Sine Herpete.

 

טיפול ומניעה

טיפול אנטי-ויראלי

טיפול אנטי-ויראלי מומלץ להרפס זוסטר בחולים מסוימים שאינם מדוכאי חיסון ובכל החולים מדוכאי החיסון. חולים אחרים עשויים ליהנות מטיפול אנטי-ויראלי, למרות שבסיכון נמוך יותר לסיבוכים של הרפס זוסטר. מנהל התרופות והמזון האמריקאי אישר שלוש תרופות לטיפול בהרפס זוסטר – Acyclovir, Valacycloir ו-Famciclovir. הזמינות הביולוגית הפומית ורמות הפעילות של התרופות בדם גבוהה יותר ועקבית יותר בחולים המקבלים טיפול ב-Valacyclovir, שלוש פעמים ביום, או Famciclovir, בהשוואה למטופלים באציקלוביר, חמש פעמים ביום. מדובר בסוגיה חשובה מאחר ש-VZV  פחות רגיש מ-HSV לאציקלוביר, Valacyclovir ו-Famciclovir.

 

תרופות אלו מביאות להאצת ההחלמה של הנגעים, הפחתת יצירת נגעים חדשים, הפחתת הפצת הנגיף והפחתת חומרת הכאב האקוטי. במטה-אנליזה של מספר מחקרים, הטיפול האנטי-ויראלי לא הפחית את הסיכון לנוירלגיה פוסט-הרפטית והתרופות אינן מאושרות למניעה של מצב זה. בחלק מהמחקרים, הטיפול ב-Valacyclovir או Famciclovir עדיף על טיפול באציקלוביר להפחתת הכאב על-רקע הרפס זוסטר. Valacyclovir דומה ל-Famciclovir במונחי יעילות בהפחתת כאב אקוטי והאצת ריפוי.

 

במחקרים מבוקרים, הטיפול ניתן בתוך 72 שעות מהופעת הפריחה ומומלץ להתחיל בטיפול מוקדם ככל הניתן במרווח זה. עם זאת, מומחים רבים ממליצים כי במידה וממשיכים להופיע נגעים עוריים חדשים או סיבוכים של הרפס זוסטר, יש להתחיל בטיפול גם אם הפריחה הופיעה למעלה משלושה ימים קודם לכן. הטיפול לרוב ניתן למשך 7 ימים בהעדר סיבוכים של הרפס זוסטר. טיפול תוך-ורידי באציקלוביר  מומלץ למדוכאי חיסון הנדרשים לאשפוז ולחולים עם סיבוכים נוירולוגים חמורים. Foscarnet משמש לטיפול במדוכאי חיסון עם נגיף עמיד לאציקלוביר.

 

סטרואידים

השימוש בסטרואידים עם טיפול אנטי-ויראלי למקרים של הרפס זוסטר ללא-סיבוכים נותר שנוי במחלוקת. מחקרים אקראיים ומבוקרים הדגימו תועלת של טיפול בפרדניזון או פרדניזולון, עם הקלה בכאב האקוטי, שיפור היכולת התפקודי בחיי היומיום, האצת ריפוי מוקדם ובמחקר אחד, אך לא באחר, קיצור הזמן עד להחלמה מלאה. הוספת גלוקוקורטיקואידים לטיפול אנטי-ויראלי לא הביאה להפחתת ההיארעות של נוירלגיה פוסט-הרפטית. לאור התכונות מדכאות החיסון שלהם, אין לטפל בגלוקוקורטיקואידים במקרים של הרפס זוסטר ללא טיפול אנטי-ויראלי נלווה. יש להימנע מטיפול בגלוקוקורטיקואידים בחולים עם יתר לחץ דם, סוכרת, מחלת כיב פפטי או אוסטיאופורוזיס; משנה זהירות נדרש בטיפול בקשישים, המצויים בסיכון מוגבר לתופעות לוואי חמורות. פרדניזון משמש לטיפול בסיבוכים מסוימים במערכת העצבים המרכזית של הרפס זוסטר, דוגמת וסקולופתיה או Bell's Palsy בחולים שאינם מדוכאי חיסון.

 

כאב אקוטי על-רקע הרפס זוסטר

מספר תרופות שימשו לטיפול בכאב אקוטי על-רקע הרפס זוסטר. תרופות ממשפחת NSAID או אצטאמינופן ניתנות במקרים של כאב קל. אופיואידים משמשים לכאב חמור יותר ויעילים יותר מ-Gabapentin. מדבקות לידוקאין מסייעות בהקלה על כאב על-רקע הרפס זוסטר, אך ישמשו רק על עור שלם ולא באזורי פריחה. למרות שאין הוכחות לתועלת של נוגדי-דיכאון טריציקליים, הם היו בשימוש במקרים בהם אופיואידים כשלו.

 

מחלה עינית על-רקע הרפס זוסטר

בחולים עם זיהום בפיזור V1 של העצב הטריגמינאלי (כולל נגעים במצח ובעפעף עליון) ונגעים על קצה האף או בצידו, או אלו עם תלונות עיניות ייבדקו ע"י רופא עיניים. לעיתים נדרש טיפול נוסף, כולל טיפות מרחיבות אישונים להפחתת הסיכון לצלקות; טיפול מקומי בגלוקוקורטיקואידים ל-Keratitis, Iritis או Episcleritis; תרופות להפחתת לחץ תוך-עיני במקרים של גלאוקומה; וטיפול אנטי-ויראלי תוך-זגוגיתי בחולים מדוכאי חיסון עם נמק של הרשתית.

 

נוירולגיה פוסט-הרפטית

הכאב במקרים אלו קשה לטיפול. תרופות שנמצאו יעילות כוללות טיפול מקומי בלידוקאין, נוגדי-פרכוסים (דוגמת Gabapentin ו-Pregabalin), אופיואידים, נוגדי-דיכאון טריציקליים ו-Capsaicin. טיפולים משולבים, דוגמת Gabapentin עם Nortriptyline, או אופיאטים עם Gabapentin, נמצאו יעילים יותר מטיפול יחיד, אך כרוכים גם בסיכון גבוה יותר לתופעות לוואי. גם עם טיפול, חולים רבים אינם זוכים להקלה מספקת בכאב, ובחולים אלו, מומלצת הפניה למומחה לטיפול בכאב.

 

מניעת הרפס זוסטר

חיסון חי-מוחלש כנגד הרפס זוסטר מומלץ לאנשים בגילאי 60 שנים ומעלה, למניעת הרפס זוסטר וסיבוכיו, כולל נוירלגיה פוסט-הרפטית. על-בסיס תוצאות מחקר שפורסם לאחרונה, מנהל התרופות והמזון האמריקאי אישר עתה את השימוש בחיסון באנשים בגילאי 50 ומעלה. התועלת של החיסון במניעת זיהום בהרפס זוסטר הינה 70% באנשים בגילאי 50-59 שנים, 64% באלו בגילאי 60-69 שנים ו-38% באלו בגילאי 70 שנים ומעלה. עם זאת, התועלת של החיסון במניעת נוירלגיה פוסט-הרפטית הינה 66% באלו בגילאי 60-69 שנים ו-67% באלו בגילאי 70 ומעלה. למרות שהתועלת של החיסון במניעת הרפס זוסטר נמוכה יותר באלו בגילאי 70 שנים ומעלה, הסיכון המוגבר למחלה חמורה והתועלת של החיסון במניעת נוירלגיה פוסט-הרפטית נוטה לטובת מתן החיסון. הפחתת הסיכון לזיהום נותרה משמעותית למשך לפחות חמש שנים לאחר החיסון, אם כי היעילות פחתה עם הזמן. בחולים מחוסנים שפיתחו זיהום בהרפס זוסטר משך הכאב היה קצר יותר משמעותית והרבה פחות חמור.  

 

ניתן לתת את החיסון למטופלים עם היסטוריה של הרפס זוסטר. שיעור תופעות הלוואי של החיסון היה דומה באלו עם היסטוריה של המחלה ובאלו ללא היסטוריה של הרפס זוסטר.

מועד מתן החיסון האופטימאלי לאחר זיהום בהרפס זוסטר אינו-ידוע. מאחר והסיכון להישנות הרפס זוסטר לאחר אירוע לאחרונה הוא יחסית נמוך, ומאחר והחסינות התאית ל-VZV במהלך שלוש השנים הראשונות לאחר החיסון דומה לזו שמתקבלת לאחר זיהום בהרפס זוסטר, ניתן לדחות את החיסון למשך 3 שנים בחולים עם מערכת חיסון תקינה והיסטוריה של הרפס זוסטר לאחרונה, בתנאי שהאבחנה של הרפס זוסטר תועדה היטב.

ישנה התווית נגד למתן החיסון לחולים עם ממאירות המטולוגית שמחלתם אינה בהפוגה, או אלו שקיבלו טיפול כימותרפי ציטוטוקסי במהלך שלושת החודשים האחרונים, בחולים עם חסר חיסוני של תאי T (דוגמת זיהום בנגיף HIV עם ספירת CD4 של 200 תאים לממ"ק ומטה, או פחות מ-15% מכלל הלימפוציטים), ובאלו שקיבלו טיפול מדכא חיסון במינון גבוה (דוגמת פרדניזון במינון של 20 מ"ג ומעלה ביום, למשך שבועיים ומעלה, או טיפול במעכבי TNF).

 

בקרת זיהומים

למרות שהרפס זוסטר פחות מדבק מאבעבועות רוח, חולים עם הרפס זוסטר עשויים להעביר את הנגיף לחולים מועדים, בהם תתכן התפתחות אבעבועות רוח. בחולים ללא דיכוי חיסוני עם הרפס זוסטר דרמטומאלי, יש להקפיד על אמצעי זהירות במגע ולכסות את הנגעים במידת האפשר. למרות אמצעים אלו, הדבקה נגיפית דווחה לעיתים בחולים אלו. באלו עם נגעים מפושטים ובמדוכאי חיסון עם הרפס זוסטר, נדרשים אמצעי זהירות להדבקה באוויר ובמגע, עד להופעת גלדים בכל הנגעים.

 

מסקנות והמלצות

בעוד שהרפס זוסטר הוא לעיתים קרובות קל בצעירים בריאים, בחולים מבוגרים קיים סיכון מוגבר לכאב וסיבוכים, כולל נוירלגיה פוסט-הרפטית, מחלה עינית, נוירופתיה מוטורית ומחלה של מערכת העצבים המרכזית. במרבית המקרים, ניתן לקבוע את האבחנה על-בסיס קליני. טיפול אנטי-ויראלי מועיל במיוחד לחולם עם סיבוכים או אלו בסיכון גבוה לסיבוכים, דוגמת חולים מבוגרים ומדוכאי חיסון, ויש להתחיל בטיפול מוקדם ככל הניתן, לרוב בתוך 72 שעות מהופעת הפריחה. Valacyclovir או Famciclovir מועדפים על אציקלוביר בשל תדירות הטיפול הנמוכה יותר ופעילות אנטי-ויראלית גבוהה יותר. בחולה המתואר במקרה מומלץ טיפול אנטי-ויראלי פומי, תרופות להקלה על הכאב (למשל אופיואידים עם הוספת Gabapentin במידת הצורך) והפניה לרופא עיניים. יש להמליץ לו להימנע ממגע עם אנשים שלא חלו באבעבועות רוח או אלו שלא קיבלו חיסון כנגד אבעבועות רוח עד שהנגעים הגלידו לחלוטין. מומלץ מתן חיסון כנגד הנגיף להפחתת הסיכון להישנות, אך בחולים עם מערכת חיסון תקינה כמו במקרה הנ"ל, מומלץ לדחות את מתן החיסון למשך כשלוש שנים, מאחר שהאירוע הנוכחי של הזיהום יעודד את התגובה החיסונית התאית כנגד VZV במהלך תקופה זו.

 

 למאמר

N Engl J Med 2013; 369:255-263

 

סגור חלון