Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 23/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/10/2013 אישה בת 46 עם נפיחות וכאבי שרירים – דיון מקרה קליני מה-NEJM

אישה בת 46 פנתה לחדר המיון בשל כאבי שרירים ונפיחות בזרועות ובגפיים התחתונות.

החולה חשה בטוב עד כשלושה שבועות טרם אשפוזה, אז הופיע כאב עמוק בשריר הזרוע התלת-ראשי השמאלי, ללא סיפור של טראומה. במהלך השבועות הבאים, הכאב נמשך והתפשט בהדרגה לשתי הזרועות ושתי הרגליים, והוחמר עם תנועה; החולה החלה לסבול מקושי בקימה מכיסא ועליית מדרגות בגלל הכאב. שבועיים טרם אשפוזה, החולה נבדקה ע"י רופא בבית חולים אחר, ללא עדות לחולשת שרירים פוקאלית. מדדי כדוריות האדומות ובדיקות אלקטרוליטים, סידן וסוכר היו תקינים, כמו גם תפקודי הכליות; בדיקות לנוגדני IgG ו-IgM כנגד Parvovirus B19 היו שליליות. שלושה ימים טרם אשפוזה חלה החמרה בכאב ובנפיחות בזרוע השמאלית. החולה שבה לבית החולים השני. בדיקות דם לפוספטזה בסיסית, בילירובין ישיר וכולל, חלבון, אלבומין ותירוטרופין, היו תקינות ובדיקות לנוגדנים ל-HIV ו-Borelia burgdorferi היו שליליות. החולה שבה לביתה, עם המשך התסמינים. שלושה ימים לאחר מכן, החולה פנתה לחדר המיון בבית החולים הנוכחי.

 

החולה דיווחה על מגבלה בטווח התנועה של הזרועות בשל הכאב, כמו גם קישיון שרירים בחלק הפרוקסימאלי של הזרוע, שהחמיר בשעות הבוקר. עוד ציינה הזעות לילה לסירוגין, אותן ייחסה למנופאוזה. החולה שללה חולשת שרירים, צמרמורות, חום, חולשה כללית, דיספאגיה, קוצר נשימה, כאבי חזה, שינויים בפעילות מעיים או שלפוחית השתן, בחילות, הקאות, רגישות לשמש או פריחה. שנתיים טרם אשפוזה החולה אובחנה עם מיומה ברחם עם מנורגיה. בדיקת ממוגרפיה שגרתית הייתה תקינה. הטיפול היחיד שנטלה באופן קבוע היה Megestrol Acetate, שניתן באמצע המחזור החודשי (10 ימים בחודש). החולה נהגה לשתות אלכוהול באופן מתון, ושוללת עישון או שימוש בסמים.

אימה אובחנה עם סרטן שד בגיל 65 שנים ואביה סבל מאוטם לבבי בגיל 57 שנים. במשפחה לא תועדה היסטוריה של מחלות ריאמוטולוגיות או נוירו-מוסקולאריות.

 

בבדיקתה, לחץ הדם שלה עמד על 113/82 מ"מ כספית, דופק של 101 פעימות לדקה, חום גוף של 36.7 מעלות צלזיוס, קצב נשימות של 18 נשימות לדקה וריוויון חמצן של 100% באוויר חדר. כאשר החולה עמדה הדופק עלה ל-120 פעימות לדקה, ללא תסמיני קוצר נשימה או סחרחורות. בכתף הימנית זוהתה נפיחות נוקשה, לא-גומתית, רגישה למישוש. שני הסובכים היו רגישים למישוש, ללא נפיחות נראית לעין. שיווי המשקל וכוח השרירים היו תקינים, והחולה הצליחה להתכופף, לעמוד ולהתרומם בקלות על קצות האצבעות. בבדיקה לא היו סימנים לפריחה עורית, אוטמים במיטת הציפורניים או הפרעה נשימתית; יתר הבדיקה הגופנית היה תקין.

 

בבדיקות המעבדה זמן PTT היה תקין, וכך גם רמות אלקטרוליטים, סוכר, סידן, זרחן, מגנזיום, חלבון, אלבומין, גלובולין, פוספטזה בסיסית, בילירובין ישיר וכולל ותירוטרופין. תפקודי הכליות היו תקינים. בדיקת השתן הייתה חיובית לניטריטים, קטונים 3+ ושרידי דם סמוי ואלבומין; מעט חיידקים, מעט תאי קשקש ומעט מאוד תאי מעבר בשדה בעוצמה גבוהה. בדיקת hCG בשתן ורעלים בשתן הייתה שלילית. בדיקת אולטרה-סאונד של הזרוע השמאלית והרגל הימנית לא הדגימה עדות לפקקת ורידים עמוקים.

 

בצילום חזה הודגמה הצללת רקמה רכה, בגודל 9.0 ס"מ על 9.0 ס"מ על 12.4 ס"מ, בחזה הימני העליון שטשטש את גבול הלב הימני, ללא עדות לדלקת ריאות או בצקת ריאות. העכירות זוהתה קדמית במבט לטארלי. המראה התאים למסה מדיאסטינלית קדמית. בדיקת CT לאחר מתן חומר ניגוד אישרה את הנוכחות של גוש רקמה רכה במדיאסטינום הקדמי, עם שוליים חלקים וצפיפות הטרוגנית, אך ללא עדות לשומן או הסתיידות פנימית. לא זוהה גבול שומן בין המסה ובין הפריקרד של הלב ולא זוהתה חדירה לתוך הפריקרד.

זוהה תפליט פריקרדיאלי קטן. הוריד הנבוב העליון היה פתוח, אך עם לחץ על הפרוזדור הימני. לא הודגמה הגדלת קשריות לימפה בבית החזה. לא זוהה חיבור בין המסה ובין בלוטת התריס. האבחנה המבדלת כללה גידול של התימוס, לימפומה, גידול תאי נבט. לאור העדר החיבור לבלוטת התריס, לא סביר כי מדובר במקור מבלוטת התריס. לימפומה אינה סבירה לאור העדר עדות להגדלת קשריות לימפה.

 

בדיקת אק"ג הדגימה קצב סינוס, סביב 111 פעימות לדקה, הגדלה של הפרוזדור השמאלי ושינויים לא-ספציפיים במקטע ST וגלי T. החולה אושפזה לבית החולים,. בדיקות דם להורמון PTH, hCG ו-Alpha-Fetoprotein היו תקינות, ובדיקות לנוגדנים כנגד Ro, La, Sm, RNP ו-Jo-1 היו שליליות.

 

ביום השלישי נערכה פרוצדורה אבחנתית.

אבחנה מבדלת

האישה בת ה-46 פנתה עם נפיחות אסימטרית וכאב בזרועות, כאב בסובכים ועליה בקריאטין קינאז, עם מסה מדיאסטינלית גדולה. החולה הייתה בריאה בד"כ, עבדה ככתבת בעיתון, טיילה רבות. היא שוללת שיעול, קוצר נשימה, חום או כאבי חזה.

השירות הריאומטולוגי התבקש לבדוק את החולה בשאלה של מיוזיטיס. תחילה עלה חשש מפני לחץ על כלי דם, זיהום או טראומה, מאחר שהתסמין העיקרי היה כאב והממצא העיקרי היה נפיחות של הזרועות. למרות שבדיקת אולטרה-סאונד של הלב אישרה כי המסה לחצה על הפרוזדור הימני, לא זוהתה חסימה בולטת, לא הייתה עדות לקריש דם או אוטם של השריר ולא זוהו ממצאים נוירו-וסקולאריים המתאימים לתסמונת מדור.

פולימיוזיטיס

פולימיוזיטיס עשויה להתבטא כנגע מוקדי בשריר, לרוב בליווי חום ולאחר סיפור של חבלה, או לחילופין, בחולה מדוכא חיסון או בנוכחות תת-תזונה. ממצאים אלו לא קיימים במקרה הנ"ל. כאבי שרירים אסימטריים ונפיחות אינם ביטויים אופייניים למיופתיה דלקתית.

במקום זאת, מיופתיות אלו מתאפיינות בחולשת שרירים פרוקסימאליים סימטרית, קשיי בליעה ולעיתים קוצר נשימה (עם מעורבות של שרירי הנשימה). מיופתיות דלקתיות אידיוטיות עשויות להופיע כתסמונות פאראנאופלסטיות, לעיתים בליווי חולשה נוירו-מוסקולארית דיסטאלית, או בליווי פריחה עקב חשיפה לשמש. כאבי שרירים עשויים להופיע, אך לרוב קלים, למעט במקרים של מיופתיות ויראליות.

 תימומה

המסה המדיאסטינאלית במקרה הנ"ל מרמזת מאוד לתימומה. חולים עם תימומה עשויים להיות אסימפטומטיים או להופיע עם מחלה אוטואימונית פאראנאופלסטית, או עם כאבי חזה ותסמיני לחץ על כלי דם. במקרה הנוכחי, כלי הדם לא גרמו לנפיחות וכאב שרירים, ולכן הועדפה אבחנה של ביטויים פאראנאופלסטיים של תימומה, ככל הנראה דלקת שרירים עם פיזור לא-אופייני.

התימוס אחראית לסבילות החיסונית המרכזית וכשלון בפיתוח סבילות זה לאנטיגנים עצמיים עשוי להוביל לתהליכים אוטואימוניים בחולים עם תימומה.

מיאסטניה גראביס

המאפיין הבולט במרבית המקרים של תימומה נוגע להעדפת הנוגדנים העצמיים לאתרים נוירו-מוסקולאריים ואנטיגנים אחרים של השריר. התהליך הפאראנאופלסטי הנפוץ ביותר בתימומה הוא מיאסטניה גראביס, מחלה אוטואימונית של צומת עצב-שריר, המופיעה בכ-25% מהחולים עם תימומה. בחולים עם מיאסטניה גראביס על-רקע תימומה, מופיעים נוגדנים הנקשרים לקולטן לאצטילכולין; טיטר הנוגדנים מעיד על המחלקה ואינו בקורלציה עם החומרה הקלינית. נוגדנים לחלבוני שריר משורטט, המצויים בשריר הלב ובשריר שלד, מופיעים גם בחלק מהחולים עם תימומה ודלקת של השריר. פולימיוזיטיס, מיוקרדיטיס של תאי ענק, PRCA (Pure Red Cell Aplasia), היפוגאמאגלובולינמיה ומגוון הפרעות תנועה תוארו במקרים של תימומה.

למרות שאלות חוזרות, החולה במקרה הנ"ל לא דיווחה על תסמינים המיוחסים למיאסטניה גראביס. מנגד, היא התלוננה על תסמינים המתאימים לדלקת של השרירים.

דלקת שרירים

המיופתיות הדלקתיות האידיוטיות (דרמטומיוזיטיס, פולימיוזיטיס ומיוזיטיס של גופיפי הסגר) הן נדירות. פולימיוזיטיס ומיוקרדיטיס של תאי ענק הן המיופתיות הדלקתיות הנפוצות ביותר על-רקע מיאסטניה גראביס או תימומה. דרמטומיוזיטיס תוארה בדיווחי מקרים של חולים עם תימומה או מיאסטניה גראביס, אך מיוזיטיס של גופיפי הסגר לא תוארה בדיווחים אלו. חולים עם מיופתיות מופיעים באופן קלאסי עם חולשת שרירים פרוקסימאליים, דיספאגיה וחולשת שרירי צוואר קדמי; ישנו קשר ידוע עם גידולים ממאירים.

החולה הנ"ל הופיעה עם תסמינים המתאימים למיופתיה דלקתית. החשש הראשוני היה כי מדובר היה במיופתיה בנוכחות תהליך ממאיר סמוי; עם זאת, התמונה הקלינית לא הייתה אופיינית לאור הנפיחות והכאבים האסימטריים, שהעידו על פגיעה שרירית בזרועות ובסובכים.

לאור החשד הגבוה לתהליך בצומת עצב-שריר המופיע על-רקע תימומה, הומלץ על ביופסיה של הגוש המדיאסטינאלי ושריר הדלטואיד. החולה שוחררה לביתה לאחר חמישה ימי אשפוז, עם המתנה לתוצאות הביופסיה. במהלך השבוע שלאחר שחרורה, חלה החמרה בכאבי שרירים סימטריים, עם נפיחות ואובדן תפקוד והתפתחות קונטרקט ורות במרפק, שורש כף היד וקרסוליים.

החולה סיפרה כי תשעה ימים לאחר שחרורה מבית החולים, שמה לב לחולשה צווארית. למחרת הופיעו קשיי בליעה, ראיה כפולה, הפרעה בדיבור וקושי בהחזקת הראש. הרופאים המטפלים נתנו טיפול בפירידוסטיגמין. לאחר יממה נוספת, החולה חשה כי הידיים והזרועות שלה היו פחות גמישות וכך גם הכתפיים והצוואר, כאשר נדרשה ללכת על קצות האצבעות בכדי לשמור את העקב על הקרקע.

לדבריה, התסמינים הללו הגיבו לטיפול בפירידוסטיגמין. בתוך 24 שעות מהתחלת הטיפול היא לא חשה עוד גרוע יותר, הצליחה להחזיק את ראשה, אך עדיין סבלה מקושי מסוים בבליעה ומכפל ראייה. תסמינים אלו חלפו בתוך ארבעה ימים.

 

הרופאים הסבירו כי התסמינים החדשים של החולה מתאימים למיאסטניה גראביס, לאחר הופעת מיוזיטיס אסימטרית. בדיקת EMG מוגבלת שנערכה יום לאחר מתן פירידוסטיגמין הדגימה מאפיינים המתאימים למיופתיה חמורה. גירוי עצבי חוזר לא הדגים תגובה דקרמנטלית משמעותית המעידה על הפרעה פוסט-סינפטית באזור עצב-שריר, אך החולה נטלה פירידוסטיגמין באותה עת.

 האבחנה הסופית של החולה הייתה מיופתיה דלקתית ומיאסטניה גראביס על-רקע תימומה.

 למאמר

N Engl J Med 2013; 369:764-773

 

סגור חלון