Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 17/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

03/11/2013 לקט המחקרים הבולטים במחצית השניה של ספטמבר 2013 – בקיצור נמרץ ( CME )

לחשוב חיובי ולהתעמל - המפתח לשיפור פרוגנוזה דרמטי במטופלים עם מחלת לב איסכמית (Circ Cardiovasc Qual Outcomes )

מחקר חדש מ-Circ Cardiovasc Qual Outcomes - 

מדווח כי גישה/חשיבה חיובית של מטופלים עם מחלת לב איסכמית אשר באה לידי ביטוי בביצוע יותר פעילות גופנית הייתה קשורה לירידה מובהקת ומשמעותית קלינית לסיכון לתמותה.  המחברים מציינים ברקע כי אפקט פוזיטיבי או חשיבה חיובית נקשרה כבר עם פרוגנוזה טובה יותר במטופלים עם מחלת לב איסכמית, אך המכניזם לא היה ברור. במחקר זה בחנו החוקרים אם מידת הגישה החיובית מהוה גורם חיזוי לאירוע קרדיאלי הדורש אישפוז ולתמותה מכל סיבה, וכן אם ביצוע פעילות גופנית מהווה גורם מתווך בין הגישה החיובית של המטופל לתוצאה הקלינית במטופלים עם מחלת לב איסכמית.

מידגם המטופלים כלל 607 חולים במחלת לב איסכמית מבי"ח הולבאק בדנמרק. בשנת 2005, המטופלים השלימו הערכה של מדד מצב רוח גלובלי (GMS) לצורך הערכת מידת הגישה החיובית שלהם ושאלון הנוגע לפעילות הגופנית שלהם. המידע על תמותה ואישפוזים נאסף מתוך הרג'יסטרי הדני לתקופה של 2006-2010 . על בסיס הנתונים שנאספו הורץ מודל רגרסיה מסוג COX ורגרסיה לוגיסטית בכדי להעריך את השפעת הפרמטרים המתווכים על התוצאות.  

החוקרים מדווחים כי מטופלים עם גישה חיובית בציון גבוה היו בסיכון מובהק נמוך יותר לתמותה מכל סיבה(סיכון יחסי 0.58, , באנליזה לא מתואמת), ונטו יותר לבצע פעילות גופנית סדירה (סיכוי יחסי של 1.99 באנליזה לא מתואמת.(

מסקנת החוקרים היא שמטופלים הסובלים ממחלת לב איסכמית אך עם גישה חיובית נוטים יותר לבצע פעילות גופנית ונמצאים בסיכון מופחת לתמותה במהלך 5 שנות מעקב, כשהפעילות הגופנית מהווה את הגורם המתווך בין חשיבה חיובית לסיכון לתמותה.

לכן, הם סבורים שהתערבויות העשויות להשפיע לטובה הן על החשיבה החיובית והן על השתתפות בפעילות גופנית עשויות להתבטא בפרוגנוזה טובה יותר למטופלים ולאיכות החיים הפסיכולוגית שלהם, בהשוואה להתערבויות שמתמקדות רק בגורם אחד בלבד  )חשיבה חיובית בלבד או פעילות גופנית בלבד).

" Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; DOI: 10.1161/circoutcomes.113.000158.

 

הערת המערכת: אנחנו תמיד שמחים לדווח על מחקרים המראים שאימוץ סגנון חיים הכולל חשיבה חיובית, פעילות גופנית , תזונה , המנעות מעישון וכד' קשורים באופן מובהק ומשמעותי בתוצאות קליניות משופרות...

עדויות נוספות תומכות בהשפעה נוגדת הדיכאון של פעילות גופנית (Cochrane Database Syst Rev) )

פעילות גופנית עשויה להשפיע לטובה על תסמיני דיכאון, כך עולה מתוצאות סקירה ספרותית ומטה-אנליזה, שפורסמו במהלך חודש ספטמבר בכתב העת Cochrane Database of Systematic Reviews.

עם זאת, החוקרים מציינים כי דרושים מחקרים נוספים באיכות-גבוהה להבנת הסוג והיקף הפעילות הגופנית היעילים ביותר ואם התועלת הנ"ל נותרת לאורך זמן. מהסקירה עולה כי לפעילות גופנית עשויה להיות השפעה מתונה על תסמיני דיכאון.

הסקירה כללה 37 מחקרים אקראיים ומבוקרים, כאשר חומרת התסמינים של החולים נבחנה באמצעות מדדים סטנדרטיים של דיכאון.

מבין 35 מחקרים (1,356 משתתפים) שערכו השוואה בין פעילות גופנית ובין קבוצה ללא-טיפול או קבוצת ביקורת, ההבדל הממוצע המתוקן לתוצא העיקרי של דיכאון בתום הטיפול עמד על 0.62-, עדות להשפעה קלינית מתונה.

החוקרים קוראים לערוך מחקרים נוספים במטרה לחזק את בסיס העדויות התומך בהשפעות פעילות גופנית. הם גם ממליצים שמחקרים נוספים יבחנו בפירוט מעמיק יותר אילו סוגי פעילות גופנית עשויים להועיל במיוחד לחולים עם דיכאון.

Cochrane Database Syst Rev. 2013

 

השוואה בין ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים והתערבות כלילית מילעורית בחולי סוכרת (The Lancet Diabetes & Endocrinology)

בכתב העת Lancet Diabetes & Endocrinology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי בחולים עם סוכרת ומחלה רב-כלית, רה-וסקולריזציה באמצעות ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים (CABG או Coronary Artery Bypass Grafting) הביא להפחתה ארוכת-טווח של שיעורי התמותה בהיקף של כ-30% בהשוואה להתערבות כלילית מילעורית (PCI או Percutaneous Coronary Intervention).

הבחירה בין ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים ובין התערבות מילעורית כלילית לרה-וסקולריזציה של חולים עם סוכרת ומחלה רב-כלית, המהווים כ-25% מפרוצדורות רה-וסקולריזציה, זוכה למחלוקת רבה. במסגרת המחקר הנוכחי ביקשו החוקרים לבחון אם קיים הבדל בשיעורי התמותה מכל-סיבה בין חולי סוכרת שעברו ניתוח מעקפים ואלו שעברו PCI, באמצעות סקירה סיסטמית ומטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים שהשוו בין שתי הפרוצדורות בעידן התומכנים המודרניים. החוקרים ערכו חיפוש בספרות הרפואית אחר מחקרים שפורסמו בין 1 בינואר, 1980 ועד 12 במרץ, 2013. הם התמקדו במחקרים שכללו חולים מבוגרים עם סוכרת ומחלה כלילית רב-כלית, שחולקו באקראי לניתוח מעקפים של העורקים הכליליים או התערבות כלילית מילעורית, עם לפחות 12 חודשי מעקב.  התוצא העיקרי היה שיעורי התמותה מכל-סיבה בחולים עם סוכרת שעברו ניתוח מעקפים לעומת אלו שעברו PCI לאחר חמש שנות מעקב, או יותר.

החיפוש הראשוני העלה 3,414 מאמרים, מהם שמונה מחקרים ענו על קריטריוני הסקירה. מחקרים אלו כללו 7,468 משתתפים, מהם 3,612 חולי סוכרת. בארבעה מהמחקרים האקראיים-מבוקרים נעשה שימוש בתומכני מתכת ערומים ובארבעה נעשה שימוש בתומכנים מצופי תרופה. לאחר מעקב של חמש שנים (או יותר), בקבוצת החולים עם סוכרת שעברו ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים תועדו שיעורי תמותה מכל-סיבה שהיו נמוכים יותר בהשוואה לחולים שעברו PCI (יחס סיכון של 0.67, p=0.002).

 השפעות הטיפול בחולים ללא סוכרת לא הדגימו הבדלים בשיעורי התמותה. החוקרים לא זיהו הבדלים בתוצאות בין אם ההתערבות הכלילית המילעורית נעשתה עם תומכני מתכת ערומים או תומכנים מצופי-תרופה.

 

לאור ממצאי המחקר, החוקרים ממליצים להעדיף ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים על-פני התערבות כלילית מילעורית בחולי סוכרת מסוג 2 עם מחלה רב-כלית.

 The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication


מימצאים ראשונים של מחקר ה-STROKESTOP: כ-5% מהאוכלוסיה המבוגרת סובלת מ-AF לא מאובחן או מטופל  (TheHeart,ESC)

סקירה שיטתית של למעלה מ-25,000 איש בגילאים שבין 75-76 זיהתה שכ-5% מהם סובלים מפירפור פרוזדורים (AF) שאינו מטופל, דבר המעמיד אותם בסיכון גבוה לשבץ, כך עולה מתוצאות ראשוניות של מחקר ה-STROKESTOP   , שהוא מחקר שוודי שבודק האם זיהוי של מטופלים עם AF באמצעות סקירה עשוי להוביל להפחתה באירועי שבץ עתידיים. המימצאים הראשונים הוצגו במסגרת הכנס השנתי של החברה האירופאית לקרדיולוגיה שהתקיים לאחרונה באמסטרדם.  החוקרים מציינים ששכיחות AF היא של בין 1.5%-2% מהאוכלוסיה הכללית, ושהשכיחות צפוייה לעלות ב-50 השנים הבאות הודות להזדקנות האוכלוסיה.  המחברים הגדירו את מצב ה- AF  כ"פצצה מתקתקת" שכן הסיכון של הסובל מ- AF לשבץ גבוה פי 5 בהשוואה למטופל ללא AF  אך סיכון עודף זה ניתן להפחית באופן ניכר באמצעות טיפול נוגד קרישה.

החוקרים מדגישים כי כ-30% מהסובלים מ-AF הם א-סימפטומתיים, ולמעלה מ-50% מהם אינם מקבלים כל טיפול.    במחקר ה-STROKESTOP נכללו כאמור 25,000 איש בגיל 75-76 ממחוזות סטוקהולם והלאנד בשוודיה אשר חולקו באופן רנדומלי בין סקירה אקטיבית לגילוי AF או קבוצת ביקורת. הסקירה נעשתה בבתי המטופלים ע"י המשתתפים עצמם באמצעות בדיקת  א.ק.ג נייד שנעשה במשך דקה אחת ליום למשך שבועיים.

במידה ואובחן AF, הוצע למטופלים להתחיל בטיפול נוגד קרישה פומי. שתי הקבוצות ימשיכו במעקב פרוספקטיבי למשך 5 שנים עם דיווח על אירועים תרומבואמבוליים, דימומים ותמותה.  המידע הנוכחי בשלב זה לאחר שנה של המחקר מראה שכ-50% מ-13,000 המטופלים בקבוצת הסקירה הסכימו לבצעה.  החוקרים מנסים לבחון מהם הגורמים הקשורים להיענות לביצוע הסקירה. המימצאים הראו שיותר מ-11% מאלה שהיו בקבוצת הסקירה סבלו מ-AF  כאשר AF שלא אובחן לפני כן נמצא אצל 3% מהמטופלים. ב-2% מהם, AF אובחן בעבר אך המטופלים לא היו תחת טיפול נוגד קרישה.

למעלה מ-90% מהמטופלים עם AF לא מאובחן החלו טיפול נוגד קרישה, והחוקרים סבורים שזה יוביל לירידה של 70% בסיכון לשבץ.

בתגובה למימצאים התייחסו מס' מומחים שסברו שביצוע סקירה אקטיבית לגילוי AF לאנשים בגיל מבוגר נראה רעיון טוב בהתחשב בעובדה שמקרי שבץ על רקע AF הפכו להיות גורמי תחלואה/תמותה שככל הנראה עולים על אוטם שריר הלב או מוות פתאומי, ושטיפול פשוט יחסית עשוי למנוע את מרבית אירועי השבץ.

לדיווח ב-TheHeart

הערת המערכת: העובדה שיש כיום יותר טיפולים זמינים נוחים ויעילים למניעת שבץ על רקע AF צריכה אכן להגביר המאמצים לאיבחון וסקירה יזומה לאיבחון  AF  ועושה רושם שגם מבחינת עלות/תועלת התוצאה תהיה אטרקטיבית, בעיקר בהתחשב בכך שהאוכלוסיה אכן מזדקנת והשכיחות של AF בעליה בקבוצת הגיל המבוגר מחד, ומאידך , נראה שיש אפשרות לבצע סקירה באופן יעיל וזול  כפי שזה מתבצע במחקר זה. נראה לנו שיש מקום לשקול הכנסת סקירת AF בגילאים מבוגרים כאחד ממדדי האיכות שקופות החולים נבחנות עליהם.


דלקת כרונית (לפי רמות IL-6 גבוהות) קשורה לסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה בגיל מבוגר(CMAJ)

דלקת כרונית קשורה לשכיחות נמוכה יותר של הזדקנות ללא מחלות, כך עולה ממחקר שפורסם בירחון הרפואה הקנדי  CMAJ   .

המחקר מראה שקיים קשר בין רמות מוגברות של אינטרלוקין 6 (להלן (  IL-6, והתפתחות תחלואה במידגם גדול של משתתפים בריאים בגיל העמידה. בין המחלות שהיו קשורות לרמות מוגברות של IL-6 היו סוכרת סוג 2, הפרעת קוגנטיבית, אטרופיה מוחית ומחלה קרדיווסקולרית. המחברים מציינים ש-IL-6 הוא מרקר רב עוצמה להימצאות דלקת כרונית סיסטמית מכיוון שהוא שולט על פריסה של ציטוקינים אחרים ומולקולות אינפלמטוריות ולו השפעה ישירה על המוח והשרירים.

במחקר נבדקו 3,044 איש מעל גיל 35 , מהם כ-28% נשים, ללא היסטוריה של סרטן, שבץ או אוטם שריר הלב בתחילת המעקב, בין השנים 1997-1999 . החוקרים מדדו רמות IL-6 מדגימות דם שנלקחו בתקופת הבסיס ומתקופה קודמת יותר. מערך מעקב באמצעות קשר עם בתי החולים שסיפקו מידע על בדיקות קליניות ואירועים בין השנים 2007-2009.

המחברים הגדירו 4 קבוצות של סוג הזקנות : א. מוצלחת (ללא מחלות מג'וריות כרוניות) ומצב פיסי קוגנטיבי ונפשי תקין ב. מחלות קרדיווסקולריות קטלניות ולא קטלניות ג. תמותה שלא על רקע קרדיווסקולרי  ד. הזדקנות נורמלית (כל שאר המקרים.(

בשנה העשירית למעקב, 723 מתוך 3,044 המשתתפים (כ-24%) התאימו להגדרה של הזדקנות מוצלחת, כ-11% סבלו ממחלה קרדיווסקולרית, 5% תמותה שלא על רקע קרדיווסקולרי, וכ-61% בקבוצת ההזדקנות הנורמלית.

החוקרים מצאו שאנשים עם רמות מוגברות של IL-6 (מעל 2 ng/ל' ) בשתי המדידות היו עם סיכוי נמוך יותר של 47% להימצא בקבוצת ההזדקנות המוצלחת (סיכוי יחסי של 0.53  ) בהשוואה לאלה עם רמות תקניות של IL-6  .

בנוסף, אלו שהיו עם רמות מוגברות של IL-6 היו בסיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולרים (סיכון יחסי של 1.64 ( ולתמותה לא קרדיווסקולרית (סיכון יחסי של 2.43).

 הסיכון המוגבר הקשור ל-IL-6 חושב לאחר התאמות לגיל, מין, מצב כלכלי, עישון, פעילות גופנית ועוד.  

החוקרים מסכמים כי בנוסף לעדות הנוספת שהתקבלה על ערכו של IL-6 כמרקר לדלקת כרונית, המימצאים מצביעים על כך ששמירת רמות נמוכות של IL-6 עשויה לסייע בהשגת הזדקנות מוצלחת באמצעות ההפחתה של הפרעות נשימתיות ותפקוד שריר-שלד, והעלאת השכיחות של הזדקנות ללא סוכרת. להערכתם, מדידת ריכוז ה-IL-6 צריכה להיות חלק מהפרקטיקה הסטנדרטית הגריאטרית.  

 CMAJ. Published online September 16, 2013


בידוד חברתי הינו גורם סיכון משמעותי לתמותה (Am J Public Health)

מתוצאות מחקר חדש, שפורסמו בכתב העת American Journal of Public Health, עולה כי בידוד חברתי הינו גורם סיכון לתמותה מוקדמת, הקורא תיגר על גורמי סיכון מסורתיים יותר לתמותה, דוגמת עישון ויתר לחץ דם. החוקרים, מארצות הברית,  מצאו כי בידוד חברתי הינו גורם המנבא תמותה מוקדמת בשני המינים, בדומה לעישון ויתר לחץ דם. לדבריהם, לא ניתן להתעלם מכך שבידוד חברתי הינו סמן למצב בריאותי ירוד.

במסגרת המחקר בחנו החוקרים את הנתונים אודות קרוב ל-17,000 מבוגרים שלקחו חלק בסקר NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey III) ו-National Death Index.  החוקרים התבססו על מדד SNI (Social Network Index) להערכת בידוד חברתי. החוקרים דירגו כל תחום SNI (מצב משפחתי, תדירות מגע עם אנשים אחרים, השתתפות בפעילויות הקשורות בדת והשתתפות במועדונים או פעילויות של ארגונים אחרים) עם ציון של 0 או 1. הציונים נעו בטווח 0-4, כאשר 0 מעיד על רמת הבידוד החברתי הגבוהה ביותר ו-4 על הרמה הנמוכה ביותר.

החוקרים מצאו כי מדדי SNI נמוכים יותר (עדות לבידוד חברתי משמעותי יותר) ניבאו תמותה בגברים (יחס סיכון של 1.62) ולוו בסיכון לתמותה שהיה דומה לעישון (1.72) וגבוה יותר מהסיכון לתמותה עקב יתר לחץ דם (יחס סיכון של 1.16). בדומה, בידוד חברתי זוהה כגורם מנבא משמעותי לתמותה בקרב נשים (יחס סיכון של 1.75), וכך גם עישון (יחס סיכון של 1.86) ויתר לחץ דם (יחס סיכון של 1.32).

מהממצאים עולה כי בידוד חברתי אינו בהכרח גורם מנבא טוב יותר של תמותה מגורמים מסורתיים, אך לפחות בעל חשיבות דומה. ניתוחים סטטיסטיים אישרו את עוצמת הערך המנבא של בידוד חברתי בגברים ובנשים. ממצאי המחקר מדגישים את חשיבות זיהוי בידוד חברתי כגורם סיכון הפיך לתמותה מוקדמת. החוקרים מדגישים כי במציאות, לעיתים קרובות לא בוחנים את ההיסטוריה החברתית של המטופלים במהלך הביקורים הרפואיים וייתכן כי באמצעות מספר שאלות פשוטות ניתן יהיה לזהות טוב יותר חולים בסיכון גבוה לתמותה.

Am J Public Health. Published online September 12, 2013


הערכת שיעורי התמותה בטווח הארוך עם בדיקות סקירה לסרטן מעי גס ורקטום N ) Engl J Med )

מתוצאות מחקר חדש, שפורסמו בכתב העת New England Journal of Medicine, עולה כי בדיקות דם סמוי בצואה הביאו לירידה ממושכת בשיעורי התמותה עקב סרטן מעי גס, שנותרה גם לאחר 30 שנות מעקב, עם זאת, לא תוארה השפעה לבדיקות הסקירה על שיעורי התמותה מכל-סיבה.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי במחקרים אקראיים, בדיקות דם סמוי בצואה הביאו להפחתת שיעורי התמותה עקב סרטן מעי גס ורקטום. עם זאת, משך התועלת לא היה ידוע.

במחקר Minnesota Colon Cancer Control Study נכללו כ-46,000 משתתפים, בגילאי 50-80 שנים, שחולקו באקראי לטיפול סטנדרטי (קבוצת ביקורת) או לבדיקת סקר פעם בשנה או פעם בשנתיים עם בדיקת דם סמוי בצואה. בדיקות הסקירה נערכו בין 1976-1982 ובין 1986-1992. הם התבססו על נתוני National Death Index לקבלת מידע מעודכן בנוגע למצב החיוני של המשתתפים ולקבוע את הסיבות לתמותה עד שנת 2008.

במהלך שלושים שנות המעקב תועדו 33,020 מקרי תמותה (70.9%). בסה"כ, 732 מקרי תמותה יוחסו לממאירות של המעי הגס והרקטום: 200 מבין 11,072 מקרי תמותה (1.8%) בקבוצת החולים שעברו בדיקות סקירה כל שנה, 237 מבין 11,004 מקרי תמותה (2.2%) בקבוצת החולים שעברו בדיקות סקירה כל שנתיים ו-295 מבין 10,944 מקרי תמותה (2.7%) בקבוצת הביקורת.  בדיקות הסקירה הביאו להפחתת שיעורי התמותה עקב סרטן מעי גס ורקטום (סיכון יחסי עם בדיקת סקר שנתית של 0.68; סיכון יחסי עם בדיקת סקר פעם בשנתיים של 0.78) לאורך שלושים שנות מעקב. הירידה בשיעורי התמותה עקב סרטן מעי גס ורקטום הייתה גדולה יותר בקרב גברים, בהשוואה לנשים, בקבוצת החולים שעברו בדיקות סקירה כל שנתיים (P=0.04). החוקרים מסכמים וכותבים כי מהנתונים עולה כי ההשפעה של בדיקות סקירה באמצעות בדיקות דם סמוי בצואה על שיעורי התמותה עקב סרטן מעי גס ורקטום נותרה גם לאחר 30 שנים, אך לא זוהתה השפעה על שיעורי התמותה מכל-סיבה.  

N Engl J Med 2013; 369:1106-1114


אחד מכל שבעה חולים לאחר ניתוח חוזר לאשפוז בתוך חודש  (N Engl J Med)

למעלה מ-13% מהחולים המאושפזים שעוברים ניתוח מג'ורי חוזרים לאשפוז בתוך שלושים ימים, כך עולה מתוצאות מחקר חדש, שפורסמו במהדורת 18 בספטמבר של כתב העת New England Journal of Medicine. שיעור האשפוזים החוזרים של חולים לאחר ניתוחים משתנה באופן נרחב בין בתי חולים, ומדד זה עשוי לשמש כמדד איכות.

החוקרים בחנו את הנתונים אודות החולים ואודות בתי החולים בשנים 2009-2010. הם התמקדו בחולים שעברו אחת משש פרוצדורות: ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים, כריתת אונה ריאתית, תיקון אנדווסקולארי של מפרצת אבי העורקים הבטני, תיקון פתוח של מפרצת אבי עורקים בטני, כריתת מעי גס וניתוח להחלפת מפרק הירך.

הם ניתחו נתונים אודות 479,471 שחרורים מ-3,004 בתי חולים, המהווים 90.7% מכלל השחרורים של חולים המבוטחים ע"י מדיקייר בארצות הברית. שיעור האשפוזים החוזרים נע בין 10.5% ועד 17.4% בין הפרוצדורות שנבחנו.

החוקרים חישבו שיעור אשפוזים חוזרים בתוך שלושים ימים שעמד על 13.1% (61,785 חולים), כאשר כללו את כל הפרוצדורות. כצפוי, חולים שחזרו לאשפוז היו מבוגרים יותר מחולים שלא אושפזו בשנית (גיל ממוצע של 78 שנים לעומת 77 שנים, p<0.001), עם יותר מחלות רקע. יתר לחץ דם הינה מחלת הרקע הנפוצה ביותר בשתי הקבוצות (55.9% מהחולים אושפזו בשנית לעומת 61.6% מהחולים שלא שבו לאשפוז, p<0.001).

בבתי חולים עם נפח הניתוחים הגדול ביותר תועד שיעור נמוך יותר של אשפוזים חוזרים, בהשוואה לבתי חולים עם שיעורי התמותה הגבוהים ביותר (13% לעומת 13.8%, p=0.001). עם זאת, בבתי חולים עם מדדי Hospital Quality Alliance הטובים ביותר שיעור האשפוזים החוזרים היה נמוך יותר באופן שולי בלבד, בהשוואה לבתי חולים עם המדדים הנמוכים ביותר (13.1% לעומת 13.6%, p=0.02).

בתי חולים עם שיעורי אשפוזים חוזרים מתחת לחציון היו יותר מרכזים ללא כוונות רווח, בהשוואה לאלו עם כוונות רוח (66.3% לעומת 63.6%, P=0.04), בתי חולים לא-אוניברסיטאיים לעומת בתי חולים אוניברסטיאיים (93.2% לעומת 89.1%, p<0.001) ובתי חולים הממוקמים במערב ארצות הברית (24.1% לעומת 14.8%, p<0.001).

החוקרים כותבים כי נראה שבתי חולים עם נפח חולים גבוה יותר ושיעורי תמותה נמוכים יותר הם טובים יותר בהגנה על החולים מפני סיבוכים לאחר ניתוח. בתי חולים באיכות גבוהה עשויים גם להתבסס על גישות סיסטמיות לקבוע אילו חולים מוכנים לשחרור ולנקוט בגישות למניעת אשפוזים חוזרים, בעלות השפעה רבה יותר על חולים לאחר ניתוח, בהשוואה להשפעתם על חולים המאושפזים במחלקות פנימיות.

בבתי חולים עם שיעורי אשפוז חוזר נמוכים יותר תועדו יותר אחיות במשרה מלאה לכל 1,000 ימי מטופל (חציון של 7.2 לעומת 6.9, p<0.001) בהשוואה לבתי חולים עם שיעור אשפוזים חוזרים גבוה יותר. לא זוהו הבדלים משמעותיים בין בתי חולים כפריים ועירוניים, והשיעורים היו דומים בכל הפרוצדורות.

 ממצאי המחקר מציעים כי יש להתמקד באשפוזים חוזרים לאחר התערבויות ניתוחיות כגישה חכמה לשיפור הטיפול והפחתת הוצאות מיותרות.

 N Engl J Med. Published online September 18, 2013


השוואה בין התערבות ניתוחית ופיזיותרפיה לטיפול באי-נקיטת שתן במאמץ  (N Engl J Med)

בחלק מהנשים עם אי-נקיטת שתן במאמץ (Stress Incontinence) ייתכנו תוצאות הרבה יותר טובות במידה והן מוותרות על טיפולי הפיזיותרפיה ומופנות ישירות לניתוח מתלה לטיפול בהפרעה (Midurethral Sling Surgery), כך עולה מתוצאות מחקר חדש, שפורסמו בכתב העת New England Journal of Medicine.

בהשוואה ישירה בין שתי הגישות, 90.8% מהנשים שחולקו להתערבות ניתוחית דיווחו על שיפור לאחר שנה, בהשוואה ל-64.4% מאלו שחולקו לטיפול פיזיותרפי.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי פיזיותרפיה הכוללת תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן מומלצת כטיפול קו-ראשון לאי-נקיטת שתן במאמץ, כאשר התערבות ניתוחית מומלצת במקרים בהם טיפול זה כשל. אין נתונים ממחקרים אקראיים להשוואת שתי האפשרויות כטיפול ראשוני.

החוקרים ערכו מחקר רב-מרכזי, אקראי, להשוואת פיזיותרפיה עם התערבות ניתוחית בנשים עם אי-נקיטת שתן במאמץ. הם התירו מעבר מקבוצה לקבוצה. התוצא העיקרי היה שיפור סובייקטיבי, כפי שנקבע לפי מדד Patient Global Impression of Improvement לאחר 12 חודשים.

במסגרת המחקר חולקו 230 נשים להתערבות ניתוחית ו-230 נשים לפיזיותרפיה. 49% מהנשים בקבוצת הטיפול השמרני ו-11.2% מהנשים בקבוצת ההתערבות הניתוחית חצו לטיפול הנגדי. מניתוח לפי כוונה לטפל עלה כי שיפור סובייקטיבי דווח ע"י 90.8% מהנשים בקבוצת ההתערבות הניתוחית וע"י 64.4% מהנשים בקבוצת הטיפול השמרני.

שיעורי הריפוי הסובייקטיבי עמדו על 85.2% בקבוצת ההתערבות הניתוחית ועל 53.4% בקבוצת הטיפול השמרני; שיעורי הריפוי האובייקטיבי עמדו על 76.5% ו-58.8%, בהתאמה.

מניתוח פוסט-הוק לפי פרוטוקול עלה כי בנשים שחצו לטיפול ניתוחי התוצאות היו דומות לאלו שמלכתחילה נכללו בקבוצת ההתערבות הניתוחית, וכי בשתי הקבוצות הללו התוצאות היו טובות יותר, בהשוואה לנשים שלא חצו לקבוצת ההתערבות הניתוחית.

לסיכום, בנשים עם אי-נקיטת שתן במאמץ, ניתוח מתלה עדיף על טיפולי פיזיותרפיה כטיפול ראשוני, עם שיעור גבוה יותר של ריפוי סובייקטיבי והחלמה אובייקטיבית וסובייקטיבית לאחר שנה אחת.

N Engl J Med 2013; 369:1124-1133

 

שילוב של דיאטה ופעילות גופנית מביא לשיפור גדול יותר באוסטאוארתריטיס של הברך במטופלים עם עודף משקל או השמנת יתר  (JAMA)

אוסטאוארתריטיס של הברך (OA) היא גורם שכיח לכאב כרוני ולפגיעה בתפקוד הגופני, ונובעת ממקור דלקתי וביומכני, כשהשמנת יתר בדרך כלל גורמת להחרפה של ההפרעה.  במחקר הנוכחי החוקרים היו מעוניינים לבחון האם ירידה של עשרה אחוזים או יותר במשקל הגוף, באמצעות דיאטה עם או ללא פעילות גופנית, תביא לשיפור במצב הקליני והמכני של המטופלים בהשוואה לפעילות גופנית בלבד. החוקרים מצאו כי בקבוצה שהקפידה על דיאטה משולבת בפעילות גופנית נרשמו ירידות גדולות יותר במשקל ושיפור בדיווח האישי לגבי הכאב, טווח הפעילות ואיכות החיים וכן ברמות ה-IL-6  בפלסמה.

 המחקר  הקליני נערך בין יולי 2006-אפריל 2011 באוניברסיטת ווייק פורסט. ההתערבות בדמות הדיאטה והפעילות הגופנית היתה מבוססת מרכז אחד, עם אפשרות לקבוצות פעילות ומעבר לתכניות פעילות גופנית ביתיות. במחקר השתתפו כ-450 מטופלים במשקל יתר או עם השמנת יתר חולנית בני 55 או יותר, כשה-BMI שלהם היה בין 27-41.  כולם סבלו מכאבים ומ-OA (רדיוגרפי) של הברך.  ההתערבויות כללו הורדה במשקל באמצעות דיאטה אינטנסיבית בשילוב פעילות גופנית, דיאטה אינטנסיבית בלבד או פעילות גופנית בלבד.

יעד המחקר העיקרי מבחינה מכנית היה  כח הדחיסה של מפרק הברך וכן רמות IL-6 בפלסמה, ויעדים שניוניים היו, לפי דיווח עצמי, הכאב (בטווח של 0-20), תפקוד (טווח של 0-68) ואיכות החיים  הקשורה לבריאות (טווח של 0-100).

 קרוב ל-400 מטופלים מהקבוצה (כ-88%) השלימו את המחקר. הירידה הממוצעת במשקל  בקבוצת הדיאטה והפעילות הגופנית המשולבת הייתה 10.6 ק"ג, כ-11.4% ממשקל הגוף, בקבוצת הדיאטה בלבד- 8.9 ק"ג (9.5%), ובקבוצת הפעילות הגופנית בלבד, רק 1.8 ק"ג (2%).  

לאחר 18 חודשי מעקב, כח הדחיסה של מפרק הברך היה נמוך יותר בקבוצה שהקפידה על דיאטה בלבד ,  ריכוזי ה- IL-6 היו נמוכים יותר בקבוצת הדיאטה המשולבת עם פעילות גופנית ובקבוצת הדיאטה בלבד  בהשוואה לקבוצה שהקפידה על פעילות גופנית בלבד .

בקבוצת הדיאטה והפעילות הגופנית המשולבת נרשם כאב מופחת ותפקוד טוב יותר מאשר הן בקבוצת הדיאטה והן בקבוצת הפעילות הגופנית.

 בקבוצת הדיאטה והפעילות הגופנית נרשמה גם איכות חיים טובה יותר הקשורה לבריאות  מאשר בקבוצת הפעילות הגופנית בלבד .   

 החוקרים מסכמים כי בקרב מטופלים עם עודף משקל/ השמנת יתר חולנית הסובלים מ-OA של הברך, משתתפים שהקפידו על דיאטה אינטנסיבית ועל פעילות גופנית, או על דיאטה אינטנסיבית בלבד ירדו יותר במשקל, והציגו ירידות גדולות יותר ברמות ה- IL-6 בפלסמה בהשוואה שלאלו שהשתייכו לקבוצה בה הקפידו על פעילות גופנית בלבד. כמו כן, בקבוצת הדיאטה נראו ירידות גדולות יותר בכח הדחיסה של הברך בהשוואה לקבוצת הפעילות הגופנית.

 

לתקציר המחקר

JAMA. 2013;310(12):1263-1273

סגור חלון