Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 27/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/12/2013 בקיצור נמרץ – המחקרים הבולטים של המחצית הראשונה של נובמבר 2013 (CME)

האם ההשפעה של פרדקסה על הסיכון לאוטם לבבי מאפיינת את כלל משפחת מעכבי תרומבין ישירים? (Am J Cardiol)

הטיפול במעכבי תרומבין ישירים, כולל Dabigatran Etexilate (פרדקסה), מביאה לעליה בסיכון לאוטם לבבי, כך עולה מזוג מטה-אנליזות שפורסמו לאחרונה בכתב העת American Journal of Cardiology. הממצאים מסבירים ככל הנראה את העלייה הקלה בסיכון לאוטם לבבי עם טיפול בפרדקסה במחקר RE-LY, ושוללים את הטענה כי מדובר בהשפעה מגנה של קומדין, ששימש כקבוצת השוואה, ומרחיבים את הסיכון לכלל מעכבי תרומבין ישירים, הניתנים בצורת טבליות. המאמר מרחיב את נתוני מטה-אנליזה קודמת שהגיעו למסקנות פחות או יותר דומות, על-בסיס מחקרים שהיו זמינים דאז ורק שני מעכבי תרומבין ישירים, ולא שלושת המעכבים הנידונים במחקר הנוכחי. מטה האנליזה הראשונה התמקדה בקרוב ל-40,000 חולים מ-11 מחקרים להשוואת מעכבי תרומבין ישירים עם קומדין לכל התוויה. הם כללו ארבעה מחקרים של פרדקסה בפרפור פרוזדורים, תרומבואמבוליזם ורידי או חולים עם מסתמים מכאניים; שלושה מחקרים בחנו את הטיפול שהוצא מהשוק, Ximelgatran, בפרפור פרוזדורים, תרומבואמבוליזם ורידי או טיפול למניעת אירועים תרומבואמבוליים; ושני מחקרים בחנו את התכשיר הניסיוני AZD0837. מרבית המחקרים לא הגדירו באופן פרוספקטיבי אוטם לבבי או תסמונות כליליות חדות אחרות.

יחסי הסיכויים לאוטם לבבי עמדו על 1.35 עם מעכבי תרומבין ישירים בהשוואה לקומדין בכל 11 המחקרים; 1.41 עם פרדקסה לעומת קומדין בארבעה מחקרים; 1.23 עם Ximelgatran לעומת קומדין בחמישה מחקרים ו-3.46 עם Ximelgatran לעומת קומדין בשני מחקרים בלבד להערכת תרומבואמבוליזם ורידי חד או למניעת תרומבואמבוליזם ורידי.

החוקרים לא זיהו עליה בסיכון לאוטם לבבי עם AZD0837 בהשוואה לקומדין בשני מחקרים (יחס סיכויים של 1.17, p=0.87).

החוקרים כתבו כי למיטב ידיעתם, זוהי הסקירה הראשונה להרחבת הממצאים של סיכון מוגבר לאוטם לבבי עם פרדקסה למעכבי תרומבין פומיים אחרים.

במטה-אנליזה השנייה נכללו שמונה מחקרים להערכת פרפור פרוזדורים עם סך כולל של קרוב ל-70,000 חולים, שדיווחו על שיעורי אוטם לבבי בהשוואת קומדין עם טיפולים אנטי-תרומבוטיים אחרים, כולל מעכבי פקטור Xa, מעכבי תרומבין ישירים, אספירין וקלופידוגרל.

יחס הסיכויים לאוטם לבבי עמד על 1.06 עם קומדין בהשוואה לתרופות האחרות.

העובדה שקומדין לא נקשר עם עליה בשיעור האוטמים הלבביים במחקרים אלו מציעה כי הסיכון לאוטם לבבי שתועד עם מעכבי תרומבין ישירים בסקירה הראשונה נובע ככל הנראה מהשפעת כל משפחת מעכבי תרומבין ישירים ולא הודות להשפעה מגנה של קומדין.

החוקרים הסבירו כי עצם העובדה שהעלייה בשיעור האוטמים הלבביים לא תועדה עם נוגדי קרישה אחרים, אינה שוללת את התיאוריה כי הדבר נובע מכך שמעכבי תרומבין ישירים מספקים פחות הגנה מפני איסכמיה בהשוואה לקומדין. לפיכך, הם אינם קובעים כי מדובר בהשפעה המעודדת אירועים תרומבוטיים. למרות זאת, ממצאים אלו עשויים לשחק תפקיד בבחירת טיפול נוגד-קרישה בחולים עם היסטוריה של מחלת עורקים כלילית.

Am J Cardiol 2013

לידיעה במדסקייפ

 

 

מטה-אנליזה: חיסון נגד שפעת מפחית הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים במטופלים בסיכון גבוה (JAMA)

ע"פ מטה-אנליזה, חיסון נגד שפעת נמצא קשור לירידה בסיכון לאירועים קרדיווסקולרים משמעותיים, במיוחד בקרב מטופלים הנמצאים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה.

ברקע מציינים המחברים כי בין גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים שאינם מסורתיים, נשאר תחום העניין בקשר האפשרי בין זיהומים במערכת הנשימה, להן שפעת ומחלות דמויות שפעת הן גורמים מרכזיים, ואירועים קרדיווסקולריים שלאחריהן. מחקרים קודמים הציעו שמחלות דמויות-שפעת עונתיות עשויות להסביר גורם משפיע מרכזי של תזמון אירועי טרומבוליטיים וסקולריים חריפים במטופלים עם מחלות עורקים כליליים (CAD ) שהיו יציבות קודם לכן ומחלות של כלי הדם במוח. תמיכה נוספת בהשערה זו נותנים מספר מחקרים אפידמיולוגיים אשר הציעו מערכת יחסים אורכית ניגודית בין חיסון נגד שפעת ובין הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים קטלניים ושאינם קטלניים. מספר ניסויים קליניים אקראיים קטנים בחנו במפורש האם חיסון נגד שפעת עשוי להפחית את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים עם השפעות טיפול נרחבות. בהתבסס על ממצאים תצפיתיים ברובם, קווי המנחה של ההתאחדות הרפואית ממליצים על חיסון כלל עולמי של מטופלים עם מחלה קרדיווסקולריות או כאלה הנמצאים בסיכון לכזו לצורך הגנה מפני סיבוכי שפעת. התאחדויות קרדיווסקולריות המליצו בשנת 2006 באופן ספציפי על חסון נגד שפעת לשם מניעה שניונית של מחלת לב איסכמית בהתבסס על מחקרים קליניים אקראיים שדווחו מוקדם יותר. בשל האפשרות לחוסר אבחנה במחקר תצפיתי של נושא זה ובשל מטה-אנליזות קודמות שכללו מחקרים תצפיתיים אולם השמיטו סקירה שיטתית של כל הניסויים הקליניים בחיסון נגד שפעת, ביקשנו לבצע סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של כל הניסויים הקליניים האקראיים בחיסון נגד שפעת אשר חקרו אירועים קרדיווסקולריים כתוצאי יעילות או בטיחות.

מטרת החוקרים הייתה לקבוע אם חיסון נגד שפעת קשור במניעה של אירועים קרדיווסקולריים.

מקורות הנתונים ובחירת המחקר כללו סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של MEDLINE ( 1946 - אוגוסט 2013 ), EMBASE ( 1947 - אוגוסט 2013 )והמרשם המרכזי של ספריית Cochrane של ניסויים מבוקרים (ביקורת-אוגוסט 2013) של ניסויים קליניים אקראיים (RCTs ) המשווים חיסון נגד שפעת עם אינבו או בקרה במטופלים בסיכון גבוה למחלה קרדיווסקולרית, המדווחים על תוצאים קרדיווסקולריים כאירועי יעילות או בטיחות.

אופן איסוף הנתונים ומיזוגם בוצע באמצעות שני חוקרים אשר שלפו נתונים באופן עצמאי על פי תוכנית הניסוי, מאפייני קו ההתחלה, תוצאים ואירועי בטיחות מתוך התסריטים שפורסמו ומתוך נתונים משלימים שלא פורסמו. מחקרים באיכות גבוהה נחשבו ככאלה אשר תיארו שיטה נאותה של רנדומיזציה, הסוואת ההקצאה, סמיות ושלמות המעקב.

התוצאים והמדדים העיקריים שנבחנו במחקר כללו השפעות אקראיות של יחסי סיכון (RRs ) בשיטת Mantel-Haenszel ורווחי בר סמך (CIs ) של 95% אשר נגזרו עבור אירועים קרדיווסקולריים מורכבים, תמותה קרדיווסקולרית, תמותה מכל סיבה ואירועים קרדיווסקולריים יחידניים. הניתוחים רובדו על פי תת-קבוצות של מטופלים עם וללא היסטוריה של תסמונת כלילית חריפה (ACS ) בתוך שנה אחת מהרנדומיזציה.

תוצאות המטה-אנליזה: נכללו חמישה ניסויים קליניים שפורסמו ואחד שלא פורסם, בהם נכללו 6735 מטופלים (גיל ממוצע, 67 שנה; 51.3% נשים; 36.2% עם היסטוריה לבבית; זמן מעקב ממוצע, 7.9 חודשים). חיסון נגד שפעת נקשר בסיכון נמוך לאירועים קרדיווסקולריים מרוכבים (2.9% כנגד 4.7%; יחס סיכון 0.64 [ 95% CI, 0.48-0.86 ], P = .003 ) בניסויים שפורסמו. אינטראקציה של הטיפול נראתה בין מטופלים עם (יחס סיכון, 0.45 [95% CI, 0.32-0.6 ]) וללא (יחס סיכון 0.94 [ 95% CI, 0.55-1.61 ]) ACS בעת האחרונה (P עבור אינטראקציה - .02 ). התוצאות היו דומות בתוספת הנתונים שלא פורסמו.

החוקרים מציגים את המסקנות והרלבנטיות כשהם מסכמים כי במטה אנליזה זו של מחקרים קליניים אקראיים, השימוש בחיסון נגד שפעת היה קשור בסיכון נמוך יותר לאירועים חריגים קרדיווסקולריים משמעותיים. השפעת הטיפול הגדולה ביותר נראתה בקרב המטופלים בסיכון הגבוה ביותר עם מחלה כלילית פעילה יותר. הם מציינים כי נדרש ניסוי גדול, רב מרכזי, בעל עוצמה נאותה לבדוק ממצאים אלה ולהעריך את נקודות הסיום הקרדיווסקולריות השונות.

JAMA. 2013;310(16):1711-1720

 


סיבוכים מוקדמים יותר בחולים צעירים עם סוכרת מסוג 2 (Diabetes Care)

מתוצאות מחקר, שפורסמו בכתב העת Diabetes Care , עולה כי בצעירים עם סוכרת מסוג 2 ישנה נטייה להופעת סיבוכים בשלב מוקדם יותר, עם שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים בחולים עם סוכרת מסוג 2, בהשוואה לחולים עם סוכרת מסוג 1.

החוקרים מקנדה מסבירים כי בעוד שסוכרת מסוג 1 נפוצה יותר וסיבוכיה באים לידי ביטוי הרבה שנים לאחר האבחנה, רופאים מניחים כי אותו משטר מעקב אחר סיבוכים נכון גם בחולים עם סוכרת מסוג 2. מנתוני המחקר הנוכחי עולה כי דרוש מעקב מוקדם ואגרסיבי יותר, עם התערבויות לטיפול בסיבוכים בחולים צעירים בסיכון גבוה, הסובלים מסוכרת מסוג 2 על-רקע השמנת-יתר.

החוקרים בחנו את מהלך הזמן וגורמי הסיכון לסיבוכים מיקרווסקולאריים ומאקרווסקולאריים ב-342 צעירים עם סוכרת מסוג 2. הם גם בחנו קבוצת ביקורת שכללה 1,011 צעירים עם סוכרת מסוג 1 וקבוצה תואמת של 1,710 צעירים ללא סוכרת.

חציון משך המעקב עמד על 4. 4 שנים בצעירים עם סוכרת מסוג 2, 6.7 שנים בצעירים עם סוכרת מסוג 1 ו-6.0 שנים בביקורות ללא סוכרת.

לאחר תקנון לגורמים שונים, בצעירים עם סוכרת מסוג 2 נרשמה עליה של 47% בסיכון לסיבוכים מכל סוג, בהשוואה לצעירים עם סוכרת מסוג 1.

בהשוואה לביקורות ללא-סוכרת, בצעירים עם סוכרת מסוג 2 נרשמה עליה של פי 6.15 בסיכון למחלה וסקולארית מכל-סוג, עליה של פי 6.26 בסיכון להתפתחות מחלה מיקרווסקולארית ועליה של פי 4.44 בסיכון להתפתחות מחלה מאקרווסקולארית.

בחולים אלו נרשמה גם עליה של פי 19.49 בסיכון למחלה עינית, עליה של פי 16.13 בסיכון למחלת כליות, עליה של פי 2.93 בסיכון למחלה נוירולוגית ועליה של פי 6.25 בסיכון למחלת כלי דם היקפית, בהשוואה לצעירים ללא-סוכרת.

סיבוכים מג'וריים היו נדירים בחולים צעירים עם סוכרת מסוג 1, אך אלו הופיעו בשכיחות של 1.1% בקרב צעירים עם סוכרת מסוג 2 לאחר 10 שנים, 26.0% לאחר 15 שנים ו-47.9% עשרים שנים לאחר האבחנה.

מבוגרים עם סוכרת מסוג 2 סובלים לרוב מסיבוכים משמעותיים לאחר 15-20 שנים מהאבחנה של סוכרת. נוכחות פולימורפיזם HNF-1 G319S סיפק הגנה מפני סיבוכים בצעירים עם סוכרת מסוג 2. ממצאי המחקר מדגישים את העובדה כי גיל צעיר אינו מהווה מקור הגנה מפני ההשפעות הרב-מערכתיות של סוכרת מסוג 2, ולמרות שלא נבחן ישירות, מהלך הזמן עד לסיבוכים מקביל לזה שתועד במבוגרים.

Diabetes Care 2013


סגור חלון