Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/02/2014 שיחות עם מטופלים על טעויות של רופאים אחרים – דיון מקרה מה-NEJM (שאלת CME)

אתה נוירולוג צעיר, העובד בבית חולים קטן. אתה מאשפז אישה בת 55 עם יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2, לאחר אירוע מוחי על-רקע תסחיף בביתה. בהערכת ההיסטוריה הרפואית של החולה, אתה שם לב כי בשתי תרשימי האק"ג האחרונים, שנערכו אצל הרופא המטפל שלה בשל דפיקות לב, תועדה הפרעת קצב מסוג פרפור פרוזדורים. הרופא המטפל בה הוא פנימאי, המפנה אליך חולים רבים והוא פענח את שני תרשימי האק"ג כתקינים וייחס את תלונותיה על דפיקות לב לחשד לצניחת עלה מסתם מיטראלי וחרדה. החולה כעת בקצב סינוס תקין. אתה מראה לפנימאי את תרשימי האק"ג ומביע חשש כי מעידים על פרפור פרוזדורים. הוא אינו-מסכים בנימוס וקובע כי אתה מתבלבל עקב הרש ממכונת האק"ג הישנה שלו. עם זאת, כאשר אתה שואל שני קרדיולוגים הם קובעים מיד כי מדובר בפרפור פרוזדורים. הפנימאי מבקש שתעביר את החולה לטיפולו.

אעפ"י שקיים קונצנזוס בנוגע למחויבות האתית לתקשורת פתוחה עם חולים שניזוקו עקב טעויות רפואיות, רופאים מתקשים למלא אחריות זו אחד האתגרים הייחודיים נובע מכך שלמרות שבספרות ההנחה היא כי הרופא החושף את הטעות הוא זה שאחראי לטעות, הטיפול הרפואי כיום ניתן ע"י קבוצות רופאים שונות. בנוסף, מומחים לבטיחות מדגישים את חשיבות הפרצות במערכת במקרים של אירועים חריגים. לפיכך, החלטות רבות בנוגע לדיונים אודות טעויות עם חולים כוללות מצבים בהם רופאים אחרים הם האחראיים העיקריים לטעות.

ההתמודדות עם טעות אפשרית של עמית מעלה שאלות מאתגרות באשר לשאלה אם אכן אירעה טעות, כיצד אירעה הטעות, מי אנשי המקצוע המעורבים ומהי דרגת האחריות שלהם לטעות וכיצד לשוחח על הטעות עם המטופל.

ההנחיות הקיימות מדגישות את חשיבות חשיפת טעויות, אך אינן מציעות הנחיה רבה אודות חשיפת טעויות של אחרים; העדר הנחיות ברורות בנושא מציב רופאים במצבי חוסר-ודאות. כתוצאה מכך, ייתכן והחולים לא ישמעו פרטים רבות אודות האירוע, עם פספוס הזדמנויות ליצור בסיס אמון וללמוד על-מנת למנוע חזרה על הטעויות.

כעת כונסה קבוצת מומחים בתחום בטיחות הטיפול בחולים, תביעות רשלנות רפואית, חשיפת טעויות, תקשורת בין מטפל ומטופל, מקצוענות, אתיקה ומדיניות רפואית. לאחר המפגש, קבוצה של משתתפים שיתפו פעולה במטרה להגדיר את העקרונות ולנסח טיוטה, בה מתארים את ההמלצות מעבר להנחיות הכתובות.

אתגרים הניצבים בפני רופאים כאשר הטעות אינה שלהם

הרעיון בבסיס חשיפת טעויות מזיקות לחולים הוא משכנע ומתואר היטב. למרות זאת, קיימים מספר מכשולים, כולל בושה, חוסר ביטחון בכישורי חשיפה הטעות של האדם ומסרים סותרים ממוסדות וחברות ביטוח, ואלו מקשים על השיחה עם המטופלים בנוגע לטעויות רפואיות.

אחד האתגרים הוא לקבוע מה אירע כאשר רופא לא היה מעורב ישירות באירוע המדובר. ייתכן כי לאותו רופא אין פרטים מדויקים בנוגע לאירוע, וכי חסר כל המידע הרלבנטי ברשומה הרפואית . מעבר לכך, ישנה אפשרות לטעויות אפשריות בטווח רחב יותר עקב החלטות קליניות שהן בטווח המקובל, אך ייתכן ורופא אחר היה בוחר באפשרות אחרת.

אחד הפתרונות האפשריים למחסור במידע הוא לדון עם העמיתים המעורבים בנוגע לאירוע, הין אם מדובר בטעות מזיקה, ומה, אם בכלל, לספר לחולה. עם זאת, בפועל, חשש מפני התגובה של העמית, בשילוב עם נורמות תרבותיות בנוגע לנאמנות וסולידריות עשויים להביא להימנעות משיחות אלו. קיימת הסתייגות טבעית מפני רכישת מוניטין שלילי מול העמיתים, פגיעה במערכות יחסים עם צוותי טיפול, או פגיעה במוסד מטפל. הבדלי כוח, כולל אלו הנובעים מהבדלי מעמדות, מין וגזע, מערכות יחסים קודמות עם עמיתים, הבדלים תרבותיים ומקצועיים, ובחלק מהמקרים, תלות בעמיתים להפניית חולים, תורמים כולם לדינאמיקה המורכבת והמסובכת. באופן מעשי, מגבלות זמן ותיאום פגישות עם מספר רופאים מהווים מכשול נוסף.

 

לעיתים רופאים נוטים להשתמש ברשומה הרפואית של המטופל בכדי להעלות חשש בנוגע לטעות אפשרית, ללא יצירת שיחה ישירה. למרות שעם גישה זו ניתן להימנע מאי-נוחות ולשמור על מראה של קולגיאליות, היא פוגעת בנורמות של אמינות עוד יותר משיחה ישירה, מאחר שעלולה להוות את הבסיס לתביעת רשלנות, מבלי שלעמית למקצוע הייתה אפשרות להפריך את הטענות.

אעפ"י שמוסדות רפואיים עשויים לסייע בהערכת האירוע ולתכנן את אופן מסירת הפרטים לחולה, חלק מהרופאים מאמינים כי פניה למוסד בו עובדים עשויה להיות בעייתית. הם עלולים לדאוג כי דיווח למוסד עשוי להוביל לרצף מהלכים לא-צפוי, או שמנגד, לא ינקטו בכל פעולה. לרופאים ולמוסדות המעורבים ייתכנו מבטחים שונים מפני תביעות רשלנות רפואית, שאינם מסכימים באשר לאופן הטוב ביותר לנהל את האירוע. לסיום, רופאים רבים עובדים במרפאות קטנות ללא גישה למשאבים מוסדיים שיסיעו להם להבין את שארע ולנווט במהלך שיחת חשיפת הטעות.

גם כאשר הגורמים סביב הטעות המזיקה נראים ברורים, אתגרים אחרים עשויים להקשות בבחירת הנקודות שיוצגו בפני החולה. רופאים עשויים לחשוש מפני פגיעה באמון החולה בעמית המעורב, בעיקר במידה ומערכת היחסים עדיין נמשכת. כמו כן, קיים חשש מפני תביעות למרות שחלק מהרופאים עשויים להסכים להציב עמית בפני שיחה קשה עם חולה או בני משפחה כועסים, מעטים יחשפו אותם בנקל לתביעת רשלנות רפואית אפשרית.מרבית המדינות מספקות הגנה מסוימת במהלך שיחות חשיפת טעות מפני תביעות, אך הגנה זו אינה מלאה ואינה בהכרח כוללת הגנה על צד שלישי המעורב בטעות. למרות שמחקרים מציעים כי תקשורת טובה בנוגע לאירועים חריגים מביאה להפחתת תביעות, חסרים נתונים ממחקרים המעידים כיצד לחשוף טעויות לחולים, תוך צמצום הסיכון לתביעה מצד החולה.

 

לאן ממשיכים מכאן?

יש לקבוע את התקשורת עם החולים בנוגע לטעויות של רופאים אחרים באמצעות מחקרים להערכת האתגרים הכרוכים בנושא; העדפות החולים, הרופאים והמוסדות באשר לניהול מצבים אלו; ונתונים אודות תוצאות גישות שונות לחשיפת טעויות לחולים. להלן העקרונות אותם יש להבהיר.

החולים ובני משפחה זוכים לעדיפות עליונה

למרות חרדות בנוגע לפגיעה במערכות יחסים קולגיאליות, ישנה חשיבות רבה לזכות החולה לקבלת מידע כנה, לצד חמלה באשר למקרה. בפשטות, כאשר נדרשת חשיפת טעויות מבחינה אתית, העובדה שמדובר במעשה לא-קל אינה צריכה לעמוד בדרכו של הרופא. חולים ובני משפחה אינם צריכים לשאת את נטל החיפוש אחר מידע בנוגע לבעיות בטיפול שניתן להם.

חשוב להבין כי בני משפחה רבים יזדקקו לסיוע כלכלי לאחר טעות חמורה ויתקשו לקבל פיצויים ללא מידע בנוגע לאירועים. רופאים חוששים בצדק מהמערכת הרפואית ומוטרדים כי לא יזכו לטיפול הולם במידה וחולה יגיש תביעה. עם זאת, חששות אלו אינם צריכים להסיט את הרופאים מחובתם לאמינות מול החולים; כמקצוענים, מצפים מהרופאים לשים את צרכיי החולים מעל צרכיהם.

בחן את הנושא, אל תתעלם.

לפני התחלת שיחה עם חשיפת טעות אפשרית של רופא עמית, הרופא חייב ראשית לאסוף את העובדות. דרושה מחויבות של הרופאים לבחון ולא להתעלם מהאפשרות לטעויות ועל הרופא לשפר את היכולת שלו לדון בנושאי איכות עם רופאים אחרים. מדובר במחויבות פונדמנטאלית לבקרה עצמית, המצויה בבסיס מקצוע הרפואה. בקרה עצמית מקצועית אינה משהו שעושה הרופא הפרטני, אלא מדובר בבקרה של המקצוע בכללותו, וניתן לעשות זאת רק ע"י שיתוף ואיסוף מידע ביחד.

 

באופן אידיאלי, יש להתחיל בשיחה בין עמיתים בנוגע לאירוע המדובר. מטרת הדיון עם היא לבסס את העובדות בנוגע לאירועים, ולפי הצורך, לדון עם החולה. ההמשך תלוי בתוצאות השיחה בין העמיתים. העמיתים יכולים להסכים כי אין עדות לטעות מזיקה והתהליך יסתיים בזאת. במידה ומסכימים כי מדובר בטעות מזיקה, אזי יכולים לדון באופן הפעולה בהמשך ואופן חשיפת המידע לחולה. העמיתים יכולים גם שלא להסכים בנוגע לאירוע או אם לחשוף את הטעות בפני החולה. במקרים אלו יש מקום לפנות למוסד או לארגון הרפואי לסיוע, במידת האפשר.

 

על המוסדות להוביל את ניהול המקרה

אעפ"י שיש להתחיל בדיונים בין עמיתים להערכת טעויות אפשריות, בסופו של דבר המוסדות הם האחראיים להבטחת חשיפת טעויות לחולים, ללא תלות באילו רופאים היו מעורבים במקרה ישנה חשיבות רבה להובלת ניהול המקרים ע"י המוסדות, בעיקר כאשר חל נזק לחולה, במקרים בהם מדובר במעורבות של מספר רופאים או מוסדות אחרים, במקרה של הפרעה בתקשורת בין עמיתים וכאשר העמיתים אינם מסכימים בנוגע לפרטי האירוע או באשר לצורך בחשיפת המידע לחולים, וכאשר קיים חשש לניגוד אינטרסים. למוסדות תפקיד חשוב במצבים אלו לבטחת הערכה מקיפה של האירוע.

על המוסדות לתמוך בשיחות בין רופאים כאשר בוחנים אפשרות לטעויות רפואיות. מוסדות רבים מפתחים תכניות אימון לחשיפת הנתונים עם האירוע, העשויות לסייע לרופאים בניהול השיחות עם העמיתים בנוגע לטעויות אפשריות.

מפגשים רשמיים עם דיונים בנוגע לאיכות הטיפול הרפואי, דוגמת מפגשי תחלואה ותמותה וועידות סיקור עמיתים עשויים גם לסייע במענה על שאלות בנוגע לטעויות אפשריות של עמיתים. בנוסף, קיימים מנגנונים פחות רשמיים, המערבים מנהל סיכונים או מומחה לאיכות, שנועדו לצמצם את החשש של רופאים מפני תהליכי ענישה.המוסדות יכולים לשפר את המוכנות שלהם לניהול טעויות רפואיות של עמיתים וכן לזהות נקודות לשיפור מטעויות קודמות.

 

על המוסדות גם לעודד תרבות בה מעודדים דיווח על טעויות מצד רופאים, שיפור אמון של החולים, ואף תגמול למסירת מידע חיוני בנושאי בטיחות.   ארגוני בטיחות חולים עשויים לקחת חלק גדול יותר עם הזמן.

 

מה על הנוירולוגית לעשות?

הנוירולוגית במקרה המתואר לעיל מצויה בעמדה לא-נוחה. היא בטוחה כי הרופא המטפל בחולה לא אבחן נכונה פרפור פרוזדורים, כאשר טעות זו ככל הנראה הובילה לאירועי המוחה של החולה, וכי ישנה חשיבות רבה למסירת המידע לחולה. הרופא הפנימאי שלל את דבריה בשלב הבא על הנוירולוגית לעדכן את הרופא הפנימאי על תכניותיה לקבל ייעוץ קרדיולוגי רשמי. עם אישור האבחנה של פרפור פרוזדורים, עליה להעביר את הממצאים לפנימאי ולנסות לנסח ביחד גישה לחשיפת המידע. במידה והפנימאי מסרב או מתנגד לייעוץ הקרדיולוגי, אזי על הנוירולוג לפנות לסיוע מהמנהל הרפואי של המוסד או מנהל בכיר אחר.

 

מסקנות

כאשר ניצבים בפני טעות אפשרית המערבת איש צוות רפואי אחר, התפיסה של מקצוענות צריכה להוביל את ניהול המקרה ולא להתעלם מכך. למרות שהמאמצים להבין את המקרה ולהבטיח תקשורת נכונה עם החולה עשויה לעמוד בניגוד לנורמות המקובלות להתנהגות קולגיאלית ולדרוש זמן נוסף מהרופאים, חשיפת טעויות הינה אחריות מקצועית משותפת. רק גישה קולקטיבית לאחריות כוללת עשויה לתת מענה כולל לצרכים של החולים ובני המשפחה לאחר טעויות רפואיות מזיקות.

למאמר

 N Engl J Med 369;18 

 

סגור חלון