Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 16/02/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

18/11/2004 תסמונת דאון עם מומי לב וסתימה במעיים

תינוקת להורים, האב בן 40 והאם בת 36 שנים, נולדה לאחר הריון של 40 שבועות. לתינוקת היו סימנים חשודים לתסמונת Down שאושרו בבדיקה כרומוזומלית.

מיד לאחר הלידה התינוקת הראתה מצוקה נשימתית ובאקוקרדיוגרם נמצא ASD, VSD ו PDA. הבטן היתה רכה ולא תפוחה. התינוקת לא הטילה צואה ב 45 השעות הראשונות לחייה. ביום הרביעי לחייה הבטן היתה תפוחה, קשה ורגישה. בבדיקת הצואה נמצא דם סמוי. בצילום בטן ריק נצפו לולאות מעי מורחבות.

דיון

בשלב זה התעוררה השאלה מה גרם לתפיחות הבטן והאם קיים קשר לתסמונת Down. ילדים הלוקים בתסמונת Down ל 5% מהם יש סיבוכים במערכת העיכול. סיבוכים אלה יכולים להיות: חסימה בתרסריון, לבלב טבעתי, חסימות ביתר חלקי המעי הדק, חסימה בפי הטבעת, ובנוסף גם מחלת הירשפרונג ומחלת הצליאק. האם יתכן שלפנינו מקרה של חסימה במעי הדק הפרוקסימלי? התמונה לא מתאימה למקרה שלפנינו, כי היינו מצפים להקאות בשלבים מוקדמים, וכן הבטן לא היתה מתנפחת. סתימה בפי הטבעת תתגלה בבדיקה קלינית, ובמקרה שלנו לא נמצאה.

עלה החשד שהתינוקת לוקה במחלת הירשפרונג. מחלה - המאופיינת בחסר תאי גנגליון והאבחנה יחסית פשוטה. עובדה שהתינוקת לא היטלה מקוניום ביממה הראשונה לחייה והבטן התנפחה סימנים אלה אופיינים למחלה זו. ואכן, נלקחה ביופסיה מרירית הרקטום בעזרת קפסולה המופעלת בשאיבה. חתך הרירית נצבע לאצטיל כולינאסטרזה והצביעה היתה שלילית. המשמעות חוסר תאי גנגליון. הבדיקה אוששה שהחולה שלנו סבלה ממחלת הירשפרונג.

מהלך המחלה

התינוקת נותחה ביום החמישי לחייה לשם יצירת קולוסטומיה. נוצר פיום כפול של המעי: אחד למעי הגס הפרוקסימלי ודרכו התינוקת הטילה את הצואה והשני למעי הגס המרוחק. כעבור יומיים היא החלה לאכול. התברר גם שהיא סובלת גם מתת- פעילות בלוטת התריס.

דיון: הכרת המחלה

נמשיך את הדיון בתיאור קצר של המחלה ונתחיל בסקירה קצרה של תיאורים היסטוריים. הירשפרונג תיאר את המחלה הנושאת את שמו בשנת 1866. הירשפרונג פתולוג, למיטב זכרוני, ושני המקרים שתיאר נפטרו כנראה מאנטרוקוליטויס, סיבוך ידוע של מחלת ההירשפרונג. בעשרים השנים הבאות תוארו עוד עשרה ילדים שסבלו ממחלה זו. שם המחלה אז dilatation of the colon Congenital מונח המלמד כי באותם הימים רווחה הדעה, שהפגם הפתולוגי ממוקם בחלק המורחב, ולא באזור המכווץ. Tittel גילה כבר בשנת 1901 העדר תאי הגנגליון בדופן המעי הגס, אך לא הסיק את המסקנות המתבקשות מממצא זה. רק בשנת 1946 הציע Ehrenpreiss שהפגם הראשוני הוא בקולון המרוחק והמכווץ, ואילו ההתרחבות הפרוקסימלית, הינה תופעה משנית.

אמבריולוגיה

כזכור מערכת העצבים מקורה באקטודרם. במחלת הירשפרונג תאי העצב של הקולון אינם נודדים למקומם המיועד, ובשל כך העדר התנועתיות של המעי הנגוע, ומכאן ההתרחבות של המעי הפרוקסימלי שאינו מצליח להדוף את הצואה מעבר לחסימה הפונקציונלית. ברוב המקרים האזור הפגוע הוא הרקטוסיגמויד אך ידוע כי ב 10% מהמקרים הקולון פגוע לכל אורכו. total aganglionosis תופעה נדירה. במצב זה, כל תאי העצב של המעי, כולל המעי הדק, נעדרים ואין פֶריסטלטיקה. חולים הלוקים בפגם זה אינם מסוגלים לעכל את המזון, ולפני עידן ההזנה התוך ורידית, היו ימיהם ספורים בלבד.

מחלת הירשפרונג פוגעת באחד מחמשת אלפים יילודים ומספר הזכרים הנגועים הוא פי ארבע מהנקיבות.

גנטיקה

מחלת הירשפרונג היא המחלה משפחתית. הסיכון של ילד פגוע נוסף נאמד כ 6%. כאשר הקטע הנגוע נפרץ לכל אורך המעי הגס הסיכון לחולה נוסף גדול יותר. בשנת 1992 אותר הגן הנגוע בכרומוסום 10 על ידי Martuciello. הגן מכונה RET והתגלו בו שמונה מוטציות המקודדות למחלה. מוטציה בגן RET שכיחה בכ 50% של המקרים המשפחתיים ולהם, כאמור, בדרך כלל פגיעה לכל אורך המעי הגס -long segment disease. גם ב 20% מהמקרים הספורדיים נמצא מוטציות בגן RET. לא בכל מקרה של מחלת הירשפרונג נמצא מוטציה. הפגם הכרומוסומלי. בגן RET מקודד לחלבון שתפקידו בקרה על התמיינות תאים, ובהעדרו תאי העצב של המעי הגס אינם מגיעים למקומם. בהעדר תאי גנגליון ריכוז הנוירוטרנסמיטור האחראי לרפיון רלקסציה של המעי חסר, ודופן המעי נשאר מכווץ.

למען הבהירות נסכם את הסעיף האחרון שנית כי הוא מסובך במקצת.

הפגם הגנטי מוטציה בגן RET.

הפגם המולקולרי העדר החלבון המווסת נדידה של תאי העצב אל הקולון.

הפגם ההיסטולוגי העדר תאי גנגליון של המעי המרוחק.

בהעדר תאי הגנגליון אין יצירה של הנוירוטרנסמיטר ניטרוס אוקסיד, המרפה את השריר החלק של המעי הגס.

התוצאה כיווץ השריר החלק וחסימה תפקודית של המעי.

קיימת אפיניות למספר פגמים נוספים. חולי מחלת הירשפרונג, חמישה אחוז סובלים גם בתסמונת Down, כפי שראינו בחולָה שלנו. וכן קיימת אפיניות גם לטריסומיה 18, חירשות מילדה כולל תסמונת Waardenburg וכן ,endocrine neoplasia multiple

האבחנה

כדאי לחזור ולהדגיש כי אנאמנזה יסודית תעזור באבחנה. יש לברר מתי הטיל הנולד מקוניום. 95% יילודים בריאים מטילים צואה ב 24 השעות הראשונות.

שלא כן בחולי הירשפרונג. ילד הסובל מעצירות בימים הראשונים לחייו, ולא הטיל מקוניום ביממה הראשונה, יש לבצע ביופסיה רקטלית כדי לשלול מחלת הירשפרונג.

בשורות טובות הן שהודות לערנות הרופאים, רוב המקרים מאובחנים כיום בחודש הראשון לחייהם דבר המאפשר טיפול מוקדם.

אצל חולי הירשפרונג נמצא בבדיקה קלינית היקף של הבטן גדול. בבדיקה רקטלית לא נמושה צואה, אלא רירית הרקטום חופף את האצבע הבודקת כמו כפפה.

הבדיקות האבחנתיות הנוספות ביופסיה של רירית הרקטום המדגימה העדר תאי הגנגליון, וחוקן בריום שיגלה חוסר התרוקנות של הרקטום. המומחים בדעה שיש להעדיף ביופסיה על חוקן בריום, שהיא מהימנה יותר. לחוקן בריום לעיתים תוצאות שליליות כזובות false negative –.

האבחנה המבדלת

האבחנה המבדלת כוללת חסימת מעיים מסיבות מכניות דהיינו סתימות לאורך המעי, וכן חסימת מעיים מסיבות תפקודיות - לדוגמא פגות, זיהומים ותת-פעילות בלוטת התריס.

הסיבוכים

הסיבוך העיקרי הוא אנטרוקוליטיס. מבחינה קלינית במקום העצירות העקשנית יופיע שלשול רב. הסיבה לכך זיהום בקטרילי של המעי. הטיפול מתן נוזלים ואנטיביוטיקה ובהעדר תגובה קולוסטומיה.

טיפול במחלת הירשפרונג.

הטיפול הוא ניתוח ולא נכנס לדיון בפרטים. הנתוח כולל כריתה של הקטע הנגוע וחיבור קצה המעי הבריא לפי הטבעת. יש המבצעים ניתוח בשלב אחד, ויש המעדיפים ליצור קולוסטומיה בשלב ראשון ואת הורדת המעי הבריא, ה pull through –, בשלב מאוחר יותר.

 

סגור חלון