Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 17/12/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

29/03/2014 גבר בן 39 עם הזעות לילה וכאבי בטן – דיון מקרה מה-NEJM

הצגת המקרה

גבר בן 39 שנים אושפז בבית החולים בשל הזעות לילה וכאבי בטן. החולה חש בטוב עד שבוע טרם אשפוזו, אז הופיעו הזעות לילה, אותן ייחס לחום הקיצי. שלושה ימים טרם אשפוזו, הופיעו אירועים של כאבי בטן חדים; הכאב היה החמור ביותר בגבול הצלעות מימין והחולה דירג אותו כ-7 נקודות בסולם של 0-10 (כאשר 10 מעי על הכאב החמור ביותר). הכאב נמשך עד 2.5 שעות, החמיר עם נשימה עמוקה והיה גורע יותר 1-2 שעות לאחר ארוחה. הכאב לווה בבחילות, גיהוקים, שיהוקים, נפיחות ויציאות אפורות ורכות. התסמינים לא השתפרו עם טיפול ב-Simethicone או Ibuprofen. ביום אשפוזו, הכאב נשנה בחומרה גדולה יותר, והחולה פנה לחדר המיון.

 

שבועיים לפני אשפוזו, החולה סבל מכאב ראש פרונטאלי חד במשך מספר ימים, לאחר שטיול לצפון-מזרח ארצות הברית. ברקע הוא סבל מפסוריאזיס מגיל עשר שנים, ובמהלך השנה האחרונה הופיעו מספר אירועים של ויטליגו עם מלאות אוזנית, בגינם טופל ב-Meclizine, עם הטבה. אבחנה של Erythema Nodosum נקבעה שלוש שנים טרם אשפוזו, כאשר החולה הופיע עם נודולים מורמים וכואבים בשוקיים ובקרסוליים; חודש מאוחר יותר, הוא סבל מכאב ואודם בברך הימנית (שאיבה של נוזל סינוביאלי הדגימה ספירת תאים נמוכה ותרביות שליליות). הוא גם אובחן עם צלוליטיס עקב MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus), עבר כריתת תוספתן וכריתת טורבינות. החולה שולל חום, צמרמורות, כאבי חזה, קוצר נשימה, הקאות, מלנה, המטוכזיה, פריחה חדשה או חבלות. הטיפול התרופתי היחיד שלו היה Clobetasol מקומי. החולה היה אלרגי לרספרים והידרוקודון.

הוא נהג לשתות אלכוהול במתינות ושלל עישון או שימוש בסמים אסורים. החולה היה נשוי ועבד במוסד רפואי. אימו סבלה מדיברטיקוליטיס ואביו סבל מיתר לחץ דם. אחיו היו בריאים ולא היו לו ילדים.

 

בבדיקתו, הסימנים החיוניים וריווי החמצן בדם היו תקינים. הבטן הייתה רכה, ללא נפיחות ועם רגישות ברביע ימני עליון. קצה הטחול נמוש. זוהו קשריות לימפה נוקשות במפשעה ורבדים היפרפיגמנטריים עם קשקשים בגפיים התחתונות והמותניים; יתר הבדיקה הייתה תקינה. ספירת התאים הלבנים עמדה על 5,800 תאים לממ"ק עם 73% נויטרופילים, 14% לימפוציטים, 6% מונוציטים ו-7% אאזנופילים; רמות CRP עמדו על 9.7 מ"ג לד"ל (כאשר ערך תקין הוא נמוך מ-8.0)ורמות ACE (Angiotensin Converting Enzyme) עמדו על 55 יחידות לליטר (טווח תקין, 8-53 יחידות לליטר). יתר הבדיקות, כולל ספירת הדם המלאה, שקיעת דם ובדיקת שתן היו תקינות, וכך גם תפקודי קרישה ותפקודי כבד וכליות ורמות האלקטרוליטים, קלציום, פוספור, מגנזיום, גלוקוז, LDH, עמילאז וליפאז. בדיקות ל-HIV-1 או HIV-2, נוגדני HCV ואנטיגן HBV היו שליליות; בדיקות לנוגדנים כנגד HBsAg (Hepatitis B Surface Antigen) היו חיוביות. בדיקת אק"ג הדגימה קצב סינוס, עם רפלוריזציה מוקדמת גבולית, היפוך גלי T בלידים V1-V2. בדיקת אולטרה-סאונד של הבטן הדגימה מספר אזורים עגולים, היפו-אקואים בטחול, שלא היה מוגדל, ללא עדות לאבנים בכיס מרה או דלקת כיס מרה. החולה אושפז לבית החולים.

 

בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן והאגן, שהושלמה לאחר מתן חומר ניגוד הדגימה מספר נגעים שאינם מוגדרים היטב, בקוטר של 1-2 ס"מ, בטחול וכן תמט פאסיבי דו-צדדי בריאות. נגע נוסף בכבד בקוטר של פחות מ-1 ס"מ, גדל מעט מבדיקה שנערכה שמונה שנים קודם לכן והיה חשוד לציסטה; עוד זוהו קשריות לימפה קטנות רטרופריטונאליות ומזנטריאליות. צילום חזה הדגים הצללה שאינה מוגדרת היטב באפקס השמאלי, חופפת מעל קצה הצלע הראשונה, והצללה עגולה באזור השער השמאלי.

בדיקת אולטרה-סאונד של הרגליים הדגימה קשריות לימפה מפשעתיות מוגדלות במראה שפיר, הגדולה בהן בגודל 1.5 ס"מ על 0.6 ס"מ.

כאבי הבטן של החולה השתפרו והוא שוחרר לביתו ביום השני לאשפוז. בביקור מעקב יומיים לאחר השחרור, בדיקת CT של החזה, שהושלמה לאחר מתן חומר ניגוד, הדגימה הגדלת קשריות לימפה במדיאסטינום, עם קשרית לימפה בקוטר של עד 1.8 ס"מ. בדיקת ה-CT הדגימה גם הגדלת קשריות לימפה בשערי הריאות, דו-צדדית, עם קשרית לימפה מוגדלת בסרעפת קדמית (קוטר של 1.2 ס"מ), צבר נודולים בריאה סביב כלי לימפה, מספר נגעים בטחול, נגע היפרוסקולארי בחלק האחורי של האונה הימנית של הכבד ונגע היפודנסי (בקוטר 0.6 ס"מ) באונה השמאלית של הכבד, שהייתה חשודה לציסטה כבדית.

מספר ימים לאחר מכן בוצעה בדיקה אבחנתית.

 

אבחנה מבדלת: מדובר בגבר צעיר יחסית עם מספר מחלות במהלך השנים האחרונות שטרם אשפוזו, שפנה כעת בשל כאבי בטן שנראה כי חלפו די מהר. האבחנה המבדלת חייבת להתמקד בהגדלת קשריות לימפה שזוהו בבדיקה, הממצאים החריגים בבדיקת ה-CT וההיסטוריה הרפואית.

בשלב זה, חשוב להבין טוב יותר את ההיסטוריה הרפואית ולעבור על צילום החזה עם רדיולוג מומחה. בין השאלות החשובות באנמנזה נכלל:

בירור בנוגע לפסוריאזיס - כולל היקף מעורבות המחלה, מעורבות מפרקים, התקדמות של המחלה בשנים האחרונות, הטיפולים שניתנו למחלה, האם ניתנו טיפולים ביולוגיים, כיצד המחלה השפיעה על חייו של החולה. המטרה בשאלות אלו היא להעריך את האפשרות למחלה על-רקע פסוריאזיס או השלכות ארוכות טווח. תחלואות נלוות כוללות דלקת מפרקים פסוריאטית, מחלות לב וכלי דם, דיכאון, חרדה, ממאירות עורית שאינה מלנומה ולימפומה. החשש העיקרי הוא מפני לימפומה בחולה זה, עם הגדלת קשריות לימפה מפושטת וממצאים חריגים בטחול, לאור מספר מחקרים שמצאו כי פסוריאזיס מעלה את הסיכון ללימפומה. לאור הקשר הנ"ל יש לכלול לימפומה באבחנה המבדלת.

Erythema Nodosum – חשוב להבין האם נקבעה אבחנה בעת אירוע הפריחה העורית, כמה זמן נמשך האירוע, האם היו תסמינים אחרים, האם ניתן טיפול כלשהן, האם בוצע צילום חזה. למעשה, מהערכת התיק הרפואי הקודם עלה כי בוצע צילום חזה במסגרת ההערכה של Erythema Nodosum עם הדגמת מלאות בשער הימני וצפיפות פאראטרכאלית מימין, ממצאים העשויים להתאים להגדלת קשריות לימפה. האפשרות כי הגדלת קשריות הלימפה קיימת מזה למעלה משלוש שנים מרגיעה מעט.

Erythema Nodosum נקשרה עם מספר זיהומים חיידקיים, נגיפיים ופטרייתיים, תרופות שונות (דוגמת אנטיביוטיקה וגלולות), מחלות ממאירות (דוגמת לימפומה, לויקמיה וממאירויות אחרות) ומחלות סיסטמיות אחרות (דוגמת סרקואידוזיס, מחלות מערכת עיכול, תסמונת Sweet's Syndrome ומחלת Takayasu Disease). מחלות רבות מלווה ב-Erythema Nodosum, ובין החולים עם הפרעה בהם מזוהה הגורם, זיהומי סטרפטוקוק וסרקואידוזיס הן אבחנות די נפוצות. עם זאת, במרבית החולים לא נקבעת האבחנה של הגורם שהוביל לפריחה. על-בסיס ההיסטוריה הרפואית, זיהום בסטרפטוקוק אינו סביר. עם זאת, נוכחות הגדלת קשריות לימפה והיסטוריה של Erythema Nodosum עשויה לכוון לאבחנה של סרקואידוזיס.

סרקואידוזיס ותסמונת Lofgren – כאשר התפתחה Erythema Nodosum בחולה זו, הוא סבל גם מכאבי קרסול, ובתוך חודש, אירוע של דלקת מפרקים של ברך ימין שהוביל לניקור נוזל מפרקי. השילוב של Erythema Nodosum עם כאבי קרסול צריך לעלות את האפשרות של תסמונת Lofgren Syndrome, אם כי הגדלת קשריות לימפה בשער הריאה לרוב נדרשת לאבחנה זו. מדובר בצורה של סרקואידוזיס, המתאפיינת בטריאדה של Erythema Nodosum, כאבי מפרקים והגדלת קשריות לימפה בשיערי הריאות; לרוב מדובר בתסמונת החולפת לבד, אם כי הביטויים שלה עשויים להמשיך מספר שנים.

בחלק קטן מהחולים עם התסמונת צילום החזה תקין בעת האבחנה; במרבית החולים ניתן לזהות הגדלת קשריות לימפה בשער הריאה, ב-13% יש תסמינים נשימתיים וב-4% מהחולים הגדלת קשריות לימפה פריפרית. יתרה מזאת, 6% מהחולים מאובחנים עם הישנות של סרקואידוזיס בתוך 18 חודשים עד 20 שנים לאחר התייצגות עם תסמונת Lofgren. ההנחה היא כי האירוע של Erythema Nodosum, הכאבים בקרסול ודלקת מפרק הברך הינם ביטויים של תסמונת Lofgren, במקרה זה, סרקואידוזיס הינה האפשרות הראשונה המובילה במצב זה.

האם סרקואידוזיס אחראי למאפיינים של ביטויי החולה? ביטויים במערכת העיכול של סרקואידוזיס מערבים בעיקר את הקיבה, והחולים עשויים להופיע עם כאבי בטן, בחילות, הקאות וירידה במשקל. כאבי ראש, דוגמת אלו שהופיעו בשבועות שלפני האשפוז, הם לעיתים קרובות חלק מביטויי סרקואידוזיס. הנגעים בטחול מתאימים לסרקואידוזיס.

 

לאור הממצאים בצילום חזה, כאשר במעבר חוזר על צילום החזה זוהו ממצאים בריאה העליונה בשילוב עם הגדלת קשריות לימפה במדיאסטינום, עולה חשד לאבחנה של סרקואידוזיס.  לאור הממצאים בצילום חזה במקרה זה, החשד הוא כי מדובר באבחנה של סרקואידוזיס, אם כי עדיין יש מספר סוגיות לא-פתורות.

 

עדיין יש לשקול את העלייה המינימאלית בערכי ACE. כאשר ערכי ACE נמוכים מ-25 יחידות לליטר, יחס הסבירות לסרקואידוזיס הוא 0.12; כאשר הערכים נעים בין 25-71 יחידות לליטר, יחס הסבירות הוא 1.31; וכאשר ערכי ACE עולים על 71 יחידות לליטר, יחס הסבירות עולה ל-7.15. בחולה זה ערכי ACE עמדו על 55 יחידות לליטר ולכן הסבירות לסרקואידוזיס הייתה מוגברת מעט, אם כי הממצאים הקליניים והרדיוגרפיים כבר הפכו את האבחנה של סרקואידוזיס לסבירה מאוד.

 

השלב הבא הוא לשלול אבחנה אפשרית של לימפומה וזיהום. שלושת האתרים הסבירים להשלמת ביופסית רקמה כוללים את אזור המפשעה, החזה (כאשר ניתן לבחון אפשרות לביופסיה טרנס-ברונכיאלית) והטחול (שיתכן וניתן יהיה להסירו). יש לבחור את האזור הבטוח ביותר לביופסיה. הקשריות במפשעה הן האתר הבטוח ביותר, אם כי ביופסיה טרנס-ברונכיאלית הינה גישה סבירה נוספת להשגת דגימת רקמה במקרה זה.

 

דיון פתולוגי

הפרוצדורה האבחנתית במקרה זה הייתה ברונכוסקופיה עם ביופסיית מחט בהנחיית אולטרה-סאונד. בדיקת ברונכוסקופיה הדגימה גרנולריות של הרירית בדרכי האוויר מימין עם ממצאים המתאימים לסרקואידוזיס.

 

דגימות הביופסיה מקשריות הלימפה והאונה השמאלית העליונה הדגימו כולם גרנולומות ללא-נמק, שהיו מוגדרות היטב והובילו לאבחנה מבדלת רחבה, כולל זיהום, ממאירות ומחלות אוטואימוניות. לא זוהו תאים ממאירים באף אחד מהדגימות. בתרביות מיקרוביולוגיות זוהתה פלאורה תקינה בלבד. לא זוהו מיקובקטריות או פטריות. המראה המוגדר היטב של הגרנולומות התאים לסרקואידוזיס. עם זאת, אין ממצאים היסטולוגיים פתוגנומוניים לסרקואידוזיס, ואבחנות אפשריות אחרות כוללות זיהום, Hypersensitivity Pneumonitis, Hot-Tub Lung ו-Chronic Beryllium Disease.


 

מעקב

לאחר הברונכוסקופיה החולה השלים בדיקות לסרקואידוזיס, כולל בדיקת עיניים ומבחן תפקודי ריאות, ששתיהן היו תקינות לחלוטין. הזעות הלילה, העייפות והירידה במשקל חלפו, וכחודשיים לאחר האבחנה של סרקואידוזיס, החולה חש כהרגלו. כעת החולה במעקב רופא ריאות מומחה לסרקואידוזיס, משלים בדיקת תפקודי ריאות כל שישה חודשים, שעד כה נותרה תקינה.

צילום חזה חוזר לאחר שנה מאשפוזו הדגים רזולוציה של ההצללות באונה העליונה משמאל, אך עדיין נותרו קשריות לימפה מוגדלות מעט בשער הריאה. החולה עדיין חש בטוב וצפוי להיות במעקב שנתי עם בדיקות תפקודי ריאה וצילום חזה כל שנתיים.

 

לאור רזולוציה ספונטאנית של התסמינים החולה לא נדרש לכל טיפול פעיל לסרקואידוזיס.

 

אבחנה סופית

גרנולומות ללא-נמק, המתאימות לסרקואידוזיס.

 

 למאמר

N Engl J Med 370;5

 

סגור חלון