Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

17/05/2014 אבחנת דיכאון במבוגרים- סקירת עדכון מה-NEJM

השכיחות של הפרעת דיכאון מאובחנת במבוגרים בגילאי 65 שנים ומעלה בארצות הברית הכפילה את עצמה מ-3% ל-6% בין השנים 1992 ו-2005. מרבית החולים שאובחנו עם דיכאון טופלו בנוגדי-דיכאון ע"י רופא המשפחה או רופאים כלליים אחרים. מספר גורמים תרמו ככל הנראה למגמה זו, כולל פרסומים בנוגע לתת-אבחנה ותת-טיפול בדיכאון במבוגרים, מאמצי שיווק אגרסיביים של טיפולים תרופתיים ואישור נוגדי-דיכאון חדשים. עם זאת, מרבית החולים עם אבחנה של דיכאון בתנאי טיפול ראשוני אינם עונים על הקריטריונים האבחנתיים להפרעת דיכאון מג'ורית.

מסקנות אלו מבוססות על נתונים משני סקרים ארציים שנערכו בין השנים 2005 ו-2010 להערכת שיעורי ההימצאות של הפרעת דיכאון מג'ורית בנקודת זמן מסוימת במהלך השנה האחרונה, אבחנת דיכאון במהלך השנה האחרונה וטיפול נוכחי בנוגדי-דיכאון. בדומה למחקרים אפידמיולוגים אחרים, נתונים אלו מעידים כי דיכאון הרבה פחות נפוץ בקרב מבוגרים, בהשוואה לקבוצות גיל אחרות. עם זאת, מספר המרשמים לטיפול נוגד-דיכאון אינו תואם מגמה זו. למרות שנוגדי-דיכאון ניתנים למגוון אבחנות אחרות, מהמחקר עולה כי קרוב לשני-שליש מהמרשמים ניתנים לאבחנה של הפרעת מצב רוח. המתאים בין אבחנות רופא ואבחנות המבוססות על שאלונים מובנים נמוכה מאוד במבוגרים בהשוואה לצעירים. רק 18% מהמבוגרים עם אבחנת דיכאון ע"י רופא עונים על הקריטריונים האבחנתיים להפרעת דיכאון מג'ורית על-בסיס ראיונות מובנים. מחקרים קליניים הראו בדומה כי פחות משליש מהמבוגרים עם הפרעת דיכאון מג'ורית שאובחנה ע"י הרופא המטפל הראשוני ענו גם על האבחנה של דיכאון מג'ורי לפי ראיונות מובנים או סולמות דירוג.

הכותבים מסבירים כי קשה לאבחן דיכאון במסגרת הטיפול הראשוני, בעיקר במבוגרים. בעיות שינה, עייפות ורמת אנרגיה נמוכה קשורים כולם במצבים רפואיים המחקים לעיתים קרובות תסמיני דיכאון.

יתרה מזאת, אובדן חברים ואהובים וצמצום המעגל החברתי בגיל מבוגר מוביל לירידה במעורבות החברתית, מאפיין נפוץ של דיכאון. בעיות אלו של גיל מבוגר לעיתים קשות להבחנה מתסמיני דיכאון.

האתגר של זיהוי נכון של דיכאון בתנאי טיפול ראשוני קשה עוד יותר לאור העובדה כי בחולים הסובלים מדיכאון פרופיל התסמינים פחות ברור, בהשוואה להערכה ע"י מומחים לבריאות הנפש, בעיקר מאחר והתסמינים פחות חמורים או מגבילים. חלק מהחולים המאובחנים עם דיכאון בתנאי רפואה ראשונית עשויים לענות על הקריטריונים לדיסתימיה או הפרעת הסתגלות עם תסמיני מצב-רוח. אחרים עשויים לסבול מתסמיני דיכאון קל שאינם עולים על הסף לאבחנה של הפרעת דיכאון מג'ורית. חלק גדול מהחולים הללו צפויים לתועלת מייעוץ תומך או שינוי אורחות חיים. בחלק מהמקרים, המתנה זהירה עם מעקב סדיר עשויים להספיק. למרות זאת, מרבית החולים ברפואה ראשונית שאובחנו עם דיכאון פשוט מקבלים מרשם לטיפול בנוגדי-דיכאון. למרות שיש עדויות טובות באשר ליעילות של נוגדי-דיכאון כנגד הפרעת דיכאון מג'ורית – בעיקר במקרים חמורים – העדויות לתועלת במקרים פחות חמורים ובתסמינים מתחת לסף של דיכאון, הן הרבה פחות משמעותיות. חשיפת מבוגרים לנוגדי-דיכאון בהעדר עדויות לתועלת מעלה סוגיות הנוגעות לבטיחות הטיפול וסוגיות אתיות.

למרות זאת, חולים רבים עם דיכאון והפרעות פסיכיאטריות נפוצות אחרות, מטופלים במסגרת רפואה כללית, ויש עדויות לפיהן טיפול בדיכאון בחולים עם מחלות גופניות עשוי להשפיע לטובה גם על הבריאות הנפשית וגם על הבריאות הגופנית. עם זאת, להשגת התועלת הגדולה ביותר מטיפולים אלו, חשוב לשפר את הדיוק של אבחנת דיכאון במצבים אלו, בעיקר במבוגרים. במהלך השנים, הוצעו גישות שונות לשיפור האבחנה במסגרת הטיפול הראשוני והטיפול בדיכאון, כולל שימוש באמצעי סקירה, יישום מודלים לטיפול משולב וגישות מדורגות.

 

קיימת מחלוקת בנוגע לשימוש שגרתי בכלי סקירה. בשנת 2009 הומלץ על בדיקות סקירה לדיכאון במקרים בהם ישנו צוות זמין לתכנון הטיפול והמעקב בחולים, כולל תיאום הטיפול, תכנית מעקב, הפניה למומחים לבריאות הנפש, הדרכה פסיכיאטרית ולעיתים פסיכותרפיה.

מודלים של טיפול מדורג מהווים גישה שונה לאבחנה וטיפול בדיכאון בחולים עם תסמינים בחומרה ומשך משתנים. הנחיות איגוד NICE משנת 2009 מהוות דוגמא אחת לכך. כצעד ראשון, הנחיות אלו ממליצות על הערכה, תמיכה והדרכה של חולים עם כל ההתייצגויות של דיכאון. מומלץ לרופאים לשים לב לדיכאון אפשרי בחולים עם היסטוריה של המחלה או בעיות גופניות כרוניות המלוות בליקוי תפקודי. על רופאים לשקול לשאול מטופלים עם דיכאון אפשרי אם בחודש האחרון סבלו ממצב רוח דיכאוני או חוסר עניין בפעילויות היומיומיות שלהם. תשובה חיובית לאחד מאלו צפויה להוביל להערכה מלאה של חומרת ומשך התסמינים והתפקוד, במידה והרופא חש כשיר להשלים הערכה כזו. ההנחיות גם מייעצות לרופאים לשקול מדדים תקפים להערכת תסמינים ותפקוד. במידה והרופא אינו כשיר להשלים הערכה כזו, אזי ניתן להפנות את המטופל להערכה ע"י מומחה לבריאות הנפש.

הצעד השני כולל טיפול בתסמינים ממושכים מתחת לסף דיכאון ודיכאון קל-עד-בינוני.

 

המלצות NICE כוללות ניטור פעיל, כולל הדרכה ומעקב תוך שבועיים לזיהוי תסמינים מתחת לסף הדיכאון, העשויים להיעלם ללא טיפול רשמי. ניטור פעיל עשוי להתאים גם לחולים עם דיכאון קל, שאינם מעוניינים בטיפול אינטנסיבי יותר. בחולים אלו, המלצות NICE כוללות גם התערבויות פסיכו-סוציאליות בעצימות נמוכה, הכוללות עזרה עצמית המבוססת על עקרונות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוחשב ופעילות גופנית קבוצתית מובנית.

 

ההנחיות יוצאות כנגד שימוש שגרתי בנוגדי-דיכאון לטיפול בתסמינים עיקשים מתחת לסף דיכאון או דיכאון קל. עם זאת, רופאים עשויים לשקול טיפול תרופתי בחולים עם היסטוריה של דיכאון בינוני-עד-חמור, תסמינים מתחת לסף דיכאון הנמשכים שנתיים ומעלה, ותסמינים מתחת לסף דיכאון או דיכאון קל הנמשכים לאחר התערבויות פסיכו-סוציאליות בעצימות נמוכה.

טיפול תרופתי (לרוב תרופות ממשפחת SSRI) או התערבויות פסיכו-סוציאליות בעצימות גבוהה, דוגמת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי פרטני או טיפול בין-אישי, לבד או בשילוב עם טיפול תרופתי, עשויים לשמש כצעד שלישי לטיפול בחולים שלא הגיבו להתערבויות בעצימות נמוכה ואלו עם דיכאון בינוני-עד-חמור. כאשר מתחילים טיפול תרופתי, ההנחיות ממליצות על המשך טיפול במינון תרפויטי למשך לפחות שישה חודשים לאחר הפוגה.

 

הצעד הרביעי כולל הפניה למומחה לבריאות הנפש של חולים בסיכון גבוה לאובדנות, תסמינים פסיכוטיים, או דיכאון חמור ומורכב, שהטיפול בהם דורש ידע של מומחים. יש עדויות לפיהן בשילוב עם שינויים ארגוניים, דוגמת הוספת צוות תומך, הכשרה רופאים בשימוש בהנחיות דוגמת NICE, ניתן להביא לשיפור תוצאות הטיפול בדיכאון. עם זאת, יישום הנחיות אלו עשוי לדרוש ביקורים תדירים ומורחבים, שייתכן ויהיו קשים לביצוע בתנאי טיפול ראשוני.

למאמר

N Engl J Med 2014; 370:1180-1182

 

סגור חלון