Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/05/2014 דיון מקרה : אישה בת 34 עם קוצר נשימה מתגבר

אישה בת 34 אושפזה לבית החולים בשל קוצר נשימה מתגבר.

המטופלת חשה בטוב עד כארבעה חודשים טרם אשפוזה, כאשר הופיע קוצר נשימה. כשלושה חודשים טרם אשפוזה, החולה החלה להתעורר בלילה עם לחץ בחזה בליווי חום, שיעול וקוצר נשימה במאמצים. בעקבות זאת נבדקה בחדר המיון בבית חולים אחר. צילום חזה הדגים ממצאים בבסיס הריאה השמאלית ונקבעה אבחנה של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה, בעקבותיה הוחל טיפול אנטיביוטי פומי. חודשיים וחצי טרם אשפוזה התפתחו קוצר נשימה מתגבר ושיעול , עם שיפור מינימאלי עם טיפול במשאף משולב של Fluticasone-Salmeterol ומשאף Albuterol. שלושה שבועות טרם אשפוזה, בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של החזה, שנערכה בבית חולים אחר, הדגימה תפליט פריקרדיאלי בכמות בינונית, הבלטת עורקים ריאתיים וצלקת באונה תחתונה של הריאה הימנית. בעקבות זאת, ניתן טיפול בפרדניזון למשך שבועיים, עם שיפור מסוים בשיעול ובאנרגיה ושיפור בלחץ בחזה, אך עם קוצר נשימה, שהופיע בפעילות מינימאלית והחמיר בלילה (עם צורך בשינה על מספר כריות) ולעיתים במנוחה. תסמינים אחרים כללו שובע מוקדם, תיאבון ירוד, צרידות ונפיחות של הרגל. החולה פנתה לבית החולים הנוכחי לאור התקדמות התסמינים ותפליט פריקרדיאלי.

החולה מדווחת על שיעול יצרני עם כיח לבן, קוצר נשימה במאמצים ובשכיבה על הגב, יובש בפה מזה כשלושה חודשים, צרבת ודיספאגיה קלה, כאבי בטן לסירוגין ושלשולים מזה כשלושה חודשים, והידקקות של השיער ללא קרחת. עוד מציינת כאבים סימטריים בברכיים, מרפקים ומפרקי אצבעות מזה כשלוש שנים, שהיו חמורים יותר בבוקר ולאחרונה השתפרו עם הטיפול בפרדניזון. במהלך 14 החודשים הקודמים, החולה ירדה במכוון למעלה מ-45 קילוגרמים ממשקל גופה; במהלך 4.5 החודשים האחרונים היא עלתה 10 קילוגרמים במשקל גופה.

מזה כשנה וחצי היא סובלת מתופעת רינו (Raynaud's Phenomenon), עוד ידוע על אקזמה מגיל 14 שנים ואנמיה מסיבה לא-ידועה. בהערכות בשנה הקודמת, דגימות ביופסיה של קשרית לימפה מבית שחי שמאלי היו שפירות. בשנה הקודמת אובחנה עם צלוליטיס עקב MRSA ובעברה שלושה מקרים של הרפס זוסטר. טיפול תרופתי קבוע אחר כלל מולטי-ויטמינים, תוספי וויטמין D וברזל ותוספי סידן. בעברה נטלה Phentermine. החולה אלרגית לפניצילין, לטקס ופטריות. היא נשואה עם ילדים, התגוררה במערב התיכון ודרום ארצות הברית וניו-אינגלנד. מעולם לא עישנה, שתתה אלכוהול או השתמשה בסמים אסורים. אימה סבלה מהיפרליפידמיה ומחלה של בלוטת התריס, אביה הלך לעולמו וילדיה היו בריאים.

בבדיקתה החולה אינה נינוחה, סובלת משיעול קבוע בזמן דיבור, המחמיר כאשר נעה מכיסה למיטת הבדיקה. לחץ הדם שלה עמד על 158/120 מ"מ כספית, דופק 115 פעימות לדקה וריוויון חמצן בדם של 98% באוויר חדר. גובהה 171.5 ס"מ, משקל גפה 91.6 קילוגרמים ומדד מסת גוף של 31. הורידים הג'גולרים היו מורחבים 10 ס"מ מעל הפרוזדור הימני בזמן שהחולה שכבה וקולות הלב היו מרוחקים, ללא אוושות, שפשוף או גאלופ. זוהו הגדלה של קשריות לימפה צוואריות ועל-בריחיות, מפרק PIP (Proximal Interphalangeal) נפוח משמאל, בצקת ברגל עד הברכיים, מקולה בגודל 1 ס"מ על 1 ס"מ בחלק הפנימי של ירך שמאל, וללא עדות לכחלון או התאלות של האצבעות; יתר הבדיקה הייתה תקינה. בדיקת אק"ג הדגימה קצב סינוס, 115 פעימות לדקה, סטיית ציר ימני, הגדלת פרוזדור שמאלי, גלי Q בקיר תחתון, וולטאז' נמוך ושינויי ST-T לא-ספציפיים.

לאור התמונה הקלינית הושלמה בדיקת אקו-לב דרך בית החזה, שהדגימה תפליט פריקרדיאלי קטן-עד-בינוני ועיבוי של דפנות החדר השמאלי, ממצאים המתאימים להיפרטרופיה קונצנטרית של חדר שמאל. התפקוד של החדר השמאלי היה בגדר הנורמה. בדיקת דופלר הדגימה תפקוד תקין של המסתם המיטראלי והאאורטלי. עוד זוהתה הרחבה של עורק הריאה וענפיו. בדיקת דופלר של המסתם הריאתי הדגימה אי-ספיקה קלה וכן שנץ סיסטולי, המוכר בשם "Flying W Sign", ממצא המרמז ליתר לחץ ריאתי.

בנוסף, זוהתה השטחה של המחיצה הבין-חדרית, המכונה גם סימן D, ממצא המרמז לעליה בלחץ בחדר הימני. הבדיקה הדגימה גם הגדלה של הפרוזדור והחדר הימני, עם היפוקינזיה של חדר ימין וכן אי-ספיקה קלה של המסתם הטריקוספידאלי. הלחץ הסיסטולי בחדר הימני עמד על 91 מ"מ כספית. לא הודגמה כל עדות לטמפונדה או מומים מולדים, העשויים להוביל לדלף משמאל לימין.

בעקבות הבדיקה החולה הועברה מהמרפאה לחדר המיון בבית החולים. בבדיקתה, חום גופה עמד על 37.8 מעלות צלזיוס, לחץ הדם היה 201/147 מ"מ כספית עם דופק של 110 פעימות לדקה, קצב נשימה של 20 נשימות לדקה וריוויון חמצן של 99% באוויר חדר. החולה הצליחה לדבר במשפטים שלמים. ספירת הדם המלאה הדגימה רוחב פיזור כדוריות אדומות של 18.1% ופרט לכך הייתה תקינה, שקיעת הדם ותוצאות תפקודי הקרישה ותפקודי הכבד היו תקינות, כמו גם רמות האלקטרוליטים, סידן, פוספור, מגנזיום, תירוטרופין, טרופונין, ברזל, יכולת קשירת ברזל, פריטין, ויטמין B12 ופולאט; תוצאות בדיקות ל-Rheumatoid Factor ונוגדנים ל-HIV היו שליליות. בבדיקת שתן הודגם דם 2+ ושרידי חלבון, עם 0-2 כדוריות דם אדומות ומעט חיידקים בשדה בעוצמה גבוהה, ופרט לכך הייתה תקינה. בדיקת שתן הייתה שלילית להיריון. החולה אושפזה לבית החולים ונערכו בדיקות הדמיה נוספות.

צילום חזה הדגים הגדלה של עורקי הריאה הימני, השמאלי והראשי. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של בית החזה ובהמשך בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד הדגימה הגדלה של עורק הריאה הראשי, ללא עדות לתסחיף ריאתי. החדר הימני היה מוגדל; דופן החדר הימני הייתה מעובה (5 מ"מ), עם השטחת המחיצה הבין-חדרית. הפרוזדור הימני היה מורחב, עם החזר חומר ניגוד לוריד הנבוב התחתון וורידי הכבד. עוד זוהה תפליט פריקרדיאלי בכמות קטנה. הבדיקה הדגימה הגדלה דו-צדדית של קשריות לימפה בבית השחי, ללא הגדלת קשריות לימפה במיצר או בשערי הריאות. הריאות היו נקיות, ללא עדות למחלת ריאות אינטרסטיציאלית או אמפיזמה. דרכי האוויר היו תקינות. מיפוי איוורור-זילוח של הריאות היה תקין.

 

במהלך שלושת הימים הראשונים לאשפוז, החולה טופלה ב-Metoprolol, Hydrochlorothiazide ו-Furosemide; לחץ הדם הסיסטולי ירד לערכים שבין 120-140 מ"מ כספית. ביום השלישי לאשפוז, בוצע צנתור לב ימני אבחנתי.

הצנתור הימני הדגים יתר לחץ ריאתי חמור, עם עליה בלחץ בפרוזדור הימני וירידה ניכרת בתפוקת הלב ובריוויון חמצן בדם ורידי מעורב, מאפיינים המעידים על כשלון של החדר הימני לחץ PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) היה תקין, ועל-כן הסבירות למחלת לב שמאלי נמוכה.

 

אבחנה מבדלת

בעת אשפוז החולה לבית החולים, היא סבלה מיתר לחץ דם סיסטמי משמעותי, יתר לחץ ריאתי חמור עם כשלון הלב הימני, תפליט פריקרדיאלי ותסמינים רבים שתחילה לא ניתן היה לקשור ביניהם, אך בהמשך כיוונו לאבחנה הסבירה ביותר.

תסמינים

חלק גדול מהתסמינים של החולה לא היו ספציפיים, אך כאשר הופיעו בשילוב עם עליה בסמני דלקת, תוצאות חיוביות לבדיקת ANA (Antinuclear Antibody) ורמות משלים נמוכות, הממצאים התאימו למחלת קולגן . במשך שלוש שנים החולה סבלה מכאבים סימטריים בבוקר באזור הברכיים, מרפקים ומפרקי אצבעות, עם תגובה לטיפול בסטרואידים; כמו כן, היא סבלה מתופעת רנו מזה כ-1.5 שנים. בשלושת החודשים טרם אשפוזה, היא התלוננה על יובש בפה וכאבי בטן, עם שלשולים לסירוגין. ממצאים אחרים כללו הידקקות של השיער, אקזמה, אנמיה, הגדילה שפירה של קשריות לימפה בבית השחי, כל אלו נקשרו עם מחלות רקמת חיבור.

יתר לחץ ריאתי

יתר לחץ ריאתי עשוי להופיע ללא תסמינים או להתבטא בקוצר נשימה, אי-נוחות בחזה, סינקופה במאמץ, נפיחות של הרגליים, או אף אי-נוחות בטנית עקב גודש כבדי בשל אי-ספיקת לב ימנית. יתר לחץ ריאתי אחראי ככל הנראה למרבית התסמינים של החולה.

במקרים של חשד ליתר לחץ ריאתי, אקו-לב הינה הבדיקה האבחנתית הראשונה. צנתור לב ימני משמש לאישור האבחנה, מספק מדידת לחץ מדויקת יותר ועשוי לסייע בהכוונת הטיפול. מאחר שישנם גורמים רבים ליתר לחץ ריאתי, הגדרת הסיבה חיונית לבחירת הטיפול היעיל ביותר.

הגורמים ליתר לחץ ריאתי מסווגים לחמש קבוצות על-בסיס המחלה ברקע.

קבוצה ראשונה כוללת מקרים של יתר לחץ עורקי ריאתי, הכולל קטגוריות רבות, דוגמת יתר לחץ עורקי ריאתי אידיופטי, יתר לחץ עורקי ריאתי תורשתי ויתר לחץ עורקי ריאתי על-רקע מגוון מחלות (תרופות ורעלים, HIV ומחלות רקמת חיבור). במקרה הנוכחי אין היסטוריה משפחתית התומכת בגורם תורשתי ליתר לחץ ריאתי. עם זאת, מאחר והחולה נטלה בעברה Phentermine, יש לקחת בחשבון אפשרות של חשיפה לתרופות כגורם אפשרי. תרופה זו זכתה לתשומת לב רבה בשנות התשעים של המאה הקודמת לאור דיווחים על התפתחות יתר לחץ ריאתי ופגיעה במסתמי הלב באלו שנטלו את התכשיר עם Fenfluramine. Fenfluramine הינו התכשיר החשוד כגורם ליתר לחץ ריאתי במקרים אלו, אך לא ידוע כי החולה נחשפה לתכשיר זה בעברה או לתרופות אחרות שנקשרו עם יתר לחץ ריאתי ולכן לא סביר כי תרופות הובילו להתפתחות יתר לחץ ריאתי במקרה זה. מאחר ותוצאות בדיקת HIV היו שליליות, ניתן לשלול אפשרות זו. יש לבחון את האפשרות ליתר לחץ עורקי ריאתי על-רקע מחלות רקמת חיבור.

הקבוצה השנייה כוללת יתר לחץ ריאתי  עקב מחלת לב שמאלי. מאחר ואין עדות למחלה סיסטולית או דיאסטולית של הלב השמאלי או מחלה של מסתם בצד שמאל של הלב בבדיקת אקו-לב, ולאור העובדה כי לחץ PCWP הוא תקין לפי הצנתור הימני, אבחנת מחלה של הלב השמאלי אינה סבירה.

ניתן לשלול את ההפרעות בקבוצה השלישית (יתר לחץ ריאתי על-רקע מחלת ריאות עם או ללא היפוקסמיה), מאחר ואין כל עדות למחלת ריאות ברקע.

 

בדומה, ניתן לשלול את ההפרעות בקבוצה הרביעית (יתר לחץ ריאתי עקב מחלה תרומבואמבולית כרונית) לאור העדר פגמי זילוח במיפוי ריאות. לסיום, אין עדות לאף אחת מההפרעות בקבוצה החמישית (יתר לחץ ריאתי עקב מחלות המטולוגיות, סיסטמיות, מטבוליות או אחרות).

הגורמים בקבוצות 2-5 אינם מסבירים את הגורם ליתר לחץ ריאתי בחולה זו. לפיכך, נותר יתר לחץ עורקי ריאתי על-רקע מחלות רקמת חיבור.

 

מחלות רקמת חיבור

בחולה זו יתר לחץ ריאתי חמור ותסמינים רבים אחרים מכוונים לאבחנה של מחלה ריאומטולוגית, מהי מחלת רקמת החיבור הסבירה ביותר?

SLE (Systemic Lupus Erythematosus) הינה מחלה דלקתית כרונית העשויה לפגוע באיברים רבים. הגורם אינו-ידוע, אם כי נוגדנים עצמיים משחקים תפקיד במחלה זו. המחלה נפוצה יותר בנשים, וההיארעות הגבוהה ביותר בעשור השלישי והרביעי לחיים. יתר לחץ ריאתי אינו סיבוך נפוץ של המחלה ונפוץ יותר בחולים עם תופעת רנו. חולה זו עונה על הקריטריונים הקליניים והאימונים ללופוס. עם זאת, לאור תוצאות שליליות לנוגדני Anti-dsDNA, הסבירות למחלה נמוכה, מאחר ש-66-95% מהחולים עם לופוס נמצאו חיוביים לנוגדנים אלו.

סקלרודרמה כוללת שקיעת קולגן בעור של החולים בעשורים הרביעי עד השישי לחיים, ונפוצה יותר בנשים. כאשר ישנה מעורבות של איברים פנימיים, המחלה קרויה Systemic Sclerosis, המסווגות למחלה המוגבלת לעור ומחלת עורית מפושטת וסיסטמית. השינויים העוריים עשויים להתקדם מגרד קל לבצקת ועד שינויים באצבעות. משבר כלייתי על-רקע סקלרודרמה, העשוי להופיע בעקבות טיפול בגלוקוקורטיקואידים, מתפתח בחלק קטן מהחולים, ועשוי להסביר את ההופעה החדשה של יתר לחץ דם סיסטמי בחולה זו. יתר לחץ ריאתי נפוץ יותר בסקלרודרמה מאשר לופוס, עם או ללא מחלת ריאות אינטרסטיציאלית. מספר נוגדנים קשורים עם סקלרודרמה, בעיקר ANA ו-Antitopoisomerase I, Anticentromere, Anti-RNA Polymerase III ו-Anti-Beta2-Glycoprotein I.

אעפ"י שתופעת רנו, יתר לחץ ריאתי ויתר לחץ דם מכוונים לסקלרודרמה במקרה זה, לאור העדר ממצאים עוריים אופייניים, הסבירות למחלה נמוכה. מחלת רקמת חיבור מעורבת (Mixed Connective Tissue Disease) הינה תסמונת חופפת, עם מאפיינים של לופוס, סקלרודרמה ופולימיוזיטיס. התופעה הרבה יותר נפוצה בנשים, לרוב מאובחנת בעשור השני או השלישי לחיים וכרוכה בשיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים. הטיפול ניתן בהתאם למאפיינים העיקריים של המחלה.למרות שישנה מחלוקת מסוימת בספרות אם יש להתייחס אליה כמחלה נפרדת או כשילוב ממצאים, סיווגה כמחלה מסייע בהבנת מצב החולה הנ"ל. חולים עם Mixed Connective Tissue Disease עשויים בהמשך לענות על הקריטריונים ללופוס או סקלרודרמה. בדיקות לנוגדני Anti-U1-RNP לרוב חיוביות בחולים אלו.

כאבי מפרקים, דלקת מפרקים, תופעת רנו ויתר לחץ ריאתי הם מאפיינים בולטים במיוחד של Mixed CTD. יתר לחץ ריאתי עשוי להופיע יחסית במהירות ולעיתים קרובות הינו הגורם לתמותה. ביטויים אפשריים אחרים כוללים דלקת קרום הלב ומחלת ריאות אינטרסטיציאלית. החולה לא התלוננה על מיוזיטיס או מיאלגיה המכוונים לפולימיוזיטיס, אך ביטויים אלו לעיתים קרובות מתפתחים עם הזמן בחולים אלו.

החולה דיווחה על תסמינים במפרקים מזה שנים, שהקדימה את התלונות הנשימתיות והגסטרואינטסטינאליות. התסמינים במפרקים הגיבו לטיפול בסטרואידים. ייתכן כי התפליט הפריקרדיאלי הינו ביטוי של סרוזיטיס, בליווי יתר לחץ דם סיסטמי ויתר לחץ ריאתי. לחולה טיטר גבוה מאוד של ANA, רמות משלים נמוכות ותוצאה שלילית בבדיקות לנוגדנים כנגד dsDNA. לסיכום, לחולה מאפיינים של סקלרודרמה ושל לופוס, אך מאחר ואף אחת מאלו אינה מתאימה למצבה ולאור יתר לחץ ריאתי בולט, ארתרלגיה עם נפיחות ותופעת רנו, האבחנה הסבירה ביותר היא של Mixed CTD.

הבדיקה האבחנתית שהשלימה את התמונה הייתה לנוגדנים כנגד U1-Ribonucleoprotein ובעקבותיה נקבעה אבחנה של יתר לחץ ריאתי על-רקע מחלת רקמת חיבור מעורבת.

למאמר

N Engl J Med 2014; 370:1149-1157

 

סגור חלון