Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 26/06/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

13/06/2014 המחלוקת בנושא ההנחיות להתחלת טיפול בסטטינים – דיון מקרה וסקירה מה-NEJM

הצגת מקרה

גבר בן 52 עם מדד מסת גוף של 25 ק"ג למטר בריבוע, פונה לרופא המטפל להערכת הסיכון למחלות לב וכלי דם. המטופל מסביר כי קבע את התור לרופא לאחר שהלך עם אביו לרופא אחר לדון בנוגע לעיוורון של אביו, על-רקע סוכרת מסוג 2. שני הוריו סבלו מיתר לחץ דם, שהיה מאוזן תחת טיפול תרופתי; שניהם לא עישנו מעולם.

 

המטופל פנה בכדי לדון בתוצאות בדיקות הדם שנערכו יום קודם לכן. לדבריו, הוא הגביר את משטר הריצה שלו לאחרונה ל-5 קילומטרים ביום ומדווח כי מעשן חצי חפיסה במהלך היום במהלך עונת המיסים, כאשר מצוי במתחים.

 

מבדיקות הדם של המטופל עולה רמת כולסטרול כללי של 180 מ"ג לד"ל, ריכוז HDL של 35 מ"ג לד"ל, ריכוז טריגליצרידים של 150 מ"ג לד"ל וריכוז LDL מחושב של 115 מ"ג לד"ל. לחץ הדם עומד על 130/85 מ"מ כספית.

 

הרופא המטפל רואה במפגש הזדמנות טובה לדיון משותף והסבר אודות רמות כולסטרול, אעפ"י שערכי LDL אינם גבוהים דיים, מאחר ולמטופל שלושה גורמי סיכון למחלות לב ואירועים מוחיים (ערכי HDL נמוכים, עישון ומין זכר). הרופא מסביר כי לפי מחשבון הסיכון החדש, שפותח ע"י ה-ACC (American College of Cardiology) ו-AHA (American Heart Association) הסיכון של המטופל לאירוע דוגמת התקף לב או שבץ מוחי בתוך עשר שנים עומד על 10.9% וההנחיות החדשות ממליצות על התחלת טיפול בסטטינים לדרגת סיכון זו.

ההנחיות החדשות מעריכות את הסיכון לתמותה עקב מחלת לב טרשתית, התקף לב לא-פטאלי ואירוע מוחי ואינן ממליצות על בדיקות מעבדה נוספות של ערכי LDL לאחר התחלת טיפול בסטטינים.

 

הרופא המטפל גם מסביר כי ההנחיות החדשות נוטות עתה לגישה הממליצה על טיפול בסטטינים וכי עוררו מחלוקת רבה. למעשה, לפי ההנחיות הישנות לא היה מקום להמלצה על טיפול בסטטינים. לפי מחשבון ATP III (Adult Treatment Panel) הסיכון המחושב לאירוע לב וכלי דם בתוך עשר שנים עומד על 13% ובנוכחות ערכי LDL נמוכים מ-130 מ"ג לד"ל, אין מקום להתחלת טיפול בסטטינים.

 

הרופא מסביר כי ברצונו לשקול עוד את ההנחיות החדשות ויחד מסכימים להיפגש שוב לאחר שבועיים. לאחר צאתו, האחות מסבירה לרופא כי במרפאה 500 מטופלים נוספים העשויים להידרש להערכה חוזרת דומה במידה ויבחר להשתמש במחשבון החדש מטעם ה-AHA/ACC.

 

הבנת הסיכון למחלות לב וכלי דם

ה-ACC ו-AHA פרסמו הנחיות חדשות בנוגע לרמות כולסטרול והסיכון למחלה טרשתית. למניעה ראשונית, טיפול בסטטינים מומלץ למטופלים עם ערכי LDL מעל 190 מ"ג לד"ל ובאלו עם סוכרת עם ערכי LDL של 70 מ"ג לד"ל ומעלה. באחרים, ההמלצה לטיפול בסטטינים היא במידה והסיכון בתוך עשר שנים למחלות לב וכלי דם עומד על 7.5% ומעלה וערכי LDL עומדים על 70 מ"ג לד"ל ומעלה. הערכת הסיכון בתוך עשר שנים מבוססת על גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם שפותחו ע"י קבוצת RAWG (Risk Assessment Work Group).

 

קבוצת המומחים התבססה על אוכלוסיות אמיתיות להערכת הסיכון ובחרה אוכלוסיות אלו על-פי המאפיינים הספציפיים של המחקרים בהם השתתפו. הנחיות קודמות בנושא כולסטרול התבססו על נתונים ממחקר Framingham Heart Study להערכת הסיכון האבסולוטי לאירוע ראשון של תמותה כלילית או אוטם שריר הלב. קבוצת RAWG כללה את המחקרים הקרדיווסקולאריים הגדולים, כולל מחקר Framingham Heart Study, Atherosclerosis Risk in Communities, Cardiovascular Health Study ו-Coronary Artery Risk Development in Young Adults. מחקרים אלו עקבו אחרי מדגמים אפידמיולוגיים המייצגים את מרבית אוכלוסיית ארצות הברית. תוצא הסיום של המחשבון החדש הורחב לכלול לא רק מחלה כלילית, אלא גם תמותה מסיבות כליליות, אוטם לבבי לא-פטאלי ואירוע מוחי.

 

המומחים הכינו נוסחאות לארבע קבוצות (גברים ונשים שחורים וגברים ולבנים לבנים) להערכת הסיכון בתוך עשר שנים למחלות לב וכלי דם, על-בסיס גורמי סיכון הנקבעים בתחילת הדרך בלבד; כלומר, הנוסחאות נועדו לנבא את הסיכון על-פי גורמי הסיכון הבסיסיים, שאינם מושפעים מהטיפול וההתערבויות בעקבות גורמי סיכון אלו.

 

חשוב לבחון את ישימות הנוסחאות החדשות בפועל וכיום נערכים מתוכננים מספר מחקרים בנושא. מהדיווחים בנושא עולה כי המחשבון החדש מוביל להערכת-יתר של הסיכון, כצפוי וכן עולה כי נעשה שימוש נרחב בטיפולים לאיזון כולסטרול ולחץ דם, בנוסף לעליה בטיפול באספירין והפסקת עישון לאחר המדידות הבסיסיות.

 

חלק מהמבקרים טענו כי קבוצת RAWG לא התבססה על נתונים עדכניים יותר לפיתוח מחשבוני הסיכון. בנוסף לסוגיות הנוגעות לטיפול והוזכרו לעיל, נתונים אלו אינם מייצגים את כלל אוכלוסיית ארצות הברית, מאחר והנתונים מבוססים על מחקרים קליניים או ממחקרים בעלי השפעה ניכרת של מתנדבים בריאים; יתרה מזאת, בחלק מהמחקרים חסרות מדידות מדויקות בתחילת המחקר.

 

ההנחיות החדשות נכתבו לאחר שכל האמור לעיל נלקח בחשבון והמומחים ניסו לפתח מחשבוני סיכון המבוססים בעיקר על ההשפעות של גורמי הסיכון וההנחיות לטיפול בכולסטרול נקבעו על-בסיס נוסחאות אלו.

 

אפשרויות הטיפול

אפשרות 1: אין מקום להתחלת טיפול בסטטינים

מדובר במטופל מעשן, בעל מוטיבציה גבוהה, עם רמות HDL נמוכות למרות הקפדה על ריצה למרחקים של 5 ק"מ. לא ברור אם טיפול בסטטינים יביא להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם במטופל זה והוא צפוי לתועלת רבה יותר עם שינוי אורחות חייו, בעיקר הפסקת עישון.

 

במחקר Framingham Heart Study, הפסקת עישון הפחיתה את הסיכון למחלות לב וכלי דם במחצית בתוך זמן קצר, ללא תלות בהיקף העישון הקודם. בדומה לכך, מהמחשבון החדש עולה כי במידה וימשיך לעשן הסיכון לאירוע בתוך עשר שנים עומד על 10.9% אך עם הפסקת עישון יעמוד הסיכון על 5.4% בלבד, סיכון נמוך מהסף המקובל להתחלת טיפול בסטטינים. הסיכון שלו אף יהיה נמוך יותר במידה ותמומש העלייה הצפויה של 5% בערכי HDL עם הפסקת עישון.

 

המטופל מבקש מפורשות למנוע עיוורון עקב רטינופתיה סוכרתית, סיבוך שאינו מושפע מסטטינים או הפסקת עישון. למעשה, מחקר אחד הדגים היארעות מוגברת של סוכרת בקרב מטופלים בסטטינים, בהשוואה למטופלים בפלסבו. ההשלכות ארוכות הטווח של סיכון זה אינן ידועות. הגישה המבוססת ביותר למניעת סוכרת מסוג 2 כוללת גישה משולבת של הפחתת צריכת סוכר, שומן רווי ואלכוהול, תוך הגדלת צריכת שומן חד-בלתי-רווי, סיבים וירקות; הקפדה על פעילות גופנית סדירה, הפחתת משקל ומעקב רפואי.

 

במחקר AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) הטיפול ב-Lovastatin לא הפחית את הסיכון למחלות לב וכלי דם במשתתפים עם ערכי LDL מתחת ל-149 מ"ג לד"ל. במקרה הנוכחי למטופל ערכי LDL של 115 מ"ג לד"ל ומתן טיפול בסטטינים למטופלים עם פרופיל השומנים הנ"ל צפוי להיות חסר תועלת, לכל היותר.

 

סיוע בהפסקת עישון ואימוץ אורח חיים בריא יותר עשוי להפחית את הסיכון למחלות לב וכלי דם ומחלות ממאירות ונשימתיות, מעבר להפחתת הסיכון לחשש הגדול ביותר של המטופל, סוכרת. יתרה מזאת, ההשפעות של שינוי אורחות חיים צפויות להישמר לאורך זמן. מנגד, טיפול בסטטינים לא נבחן היטב במטופלים עם פרופיל דומה לזה המתואר לעיל.

 

אפשרות 2: התחלת טיפול בסטטינים וניטור רמות LDL

מדובר במטופל עם שלושה גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, בסיכון לסוכרת מאחר ועונה על ההגדרות של תסמונת מטבולית לפי פרופיל השומנים ולחץ הדם ועם היסטוריה משפחתית של סוכרת. תסמונת מטבולית מלווה בהכפלת הסיכון למחלה קרדיווסקולארית טרשתית בתוך 5-10 שנים ומעלה את הסיכון לסוכרת פי חמש. למטופל פרופיל כולסטרול אתרוגני (HDL נמוך מ-40 מ"ג לד"ל וטריגליצרידים של 150 מ"ג לד"ל ומעלה), עם יחס פי חמש בין כולסטרול ו-HDL (יחס מועדף נמוך מ-4.0), שכמעט תמיד מלווה בעליה ברמות Apolipoprotein B וחלקיקי LDL קטנים, למרות העדר עליה בערכי LDL.

לפיכך, רמות LDL במקרה זה מהוות תת-הערכה של הסיכון למחלה טרשתית. שינויים באורחות חיים, בעיקר הפסקת עישון, עשויים להפחית סיכון זה בכ-50% (מ-10.9% ל-5.4%) ולשפר את פרופיל השומנים ואיזון התסמונת המטבולית. פעילות גופנית, ירידה במשקל ותזונה נכונה עשויים לספק תועלת נוספת.

 

במידה והסיכון של המטופל יוותר מוגבר לאחר אימוץ שינויי אורחות חיים, אזי ההנחיות החדשות ממליצות על טיפול בסטטינים במינון בינוני-עד-גבוה. מאחר ועישון ותסמונת מטבולית הינם מצבים פרו-דלקתיים, ניתן להניח כי רמות hs-CRP יהיו מוגברות ולכן המטופל יענה על הקריטריונים של מחקר JUPITER, שהדגים ירידה של 44% בסיכון למחלה טרשתית עם טיפול  בסטטינים במינון גבוה. למרות זאת, יש לדון בסיכון ובתועלת של הטיפול בסטטינים עם המטופל. ההיארעות של סוכרת על-רקע טיפול בסטטינים במינון נמוך-עד-בינוני וסטטינים במינון גבוה עומדת על מקרה אחד ושלושה מקרים לכל 1,000 מטופלים בכל שנה, בהתאמה. עם זאת, הסיכון של המטופל גבוה יותר מאחר וסובל מתסמונת מטבולית. למרות שאין הוכחות כי סוכרת על-רקע טיפול בסטטינים מעלה את הסיכון למחלה טרשתית, ההשפעות ארוכות הטווח אינן ידועות.

 

התאמת מינון הינה גישה סבירה לאיזון התועלת והסיכונים של סטטינים. כל המחקרים להערכת סטטינים ניטרו את ערכי LDL והוכיחו כי הירידה בסיכון למחלה טרשתית הייתה קשורה ישירות להפחתת ערכי LDL, בעוד שהסיכון לאירועים חריגים, כולל סוכרת, היה פרופורציונאלי למינון הטיפול. יתרה מזאת, מחקרים הוכיחו כי הסיכון למחלה טרשתית במהלך טיפול בסטטינים קשור לרמות בזמן טיפול של LDL, non-HDL Cholesterol, Apolipoprotein B ו-hs-CRP.

 

לסיכום, גישה זו ממליצה על שינוי אגרסיבי של אורחת החיים, עם טיפול בסטטינים במינון נמוך-עד-בינוני במידה והסיכון נותר מוגבר. סביר לעקוב אחר פרופיל השומנים והסוכרים תחת טיפול בסטטינים – גישה הנתמכת ע"י מחקרים פרוספקטיביים ותצפיות ממחקרים אקראיים. יש להפחית את מינון הטיפול בסטטינים בהתאם לפרופיל תופעות הלוואי והבטיחות של הטיפול ולהעלות את המינון, במידת הצורך, להפחתה של לפחות 20-30% בערכי LDL. במסגרת מניעה ראשונית, בטיחות הטיפול חשובה במיוחד, מאחר שאל מול הסיכון בטיפול ארוך-טווח יש לקחת בחשבון את התועלת האפשרית ויש להתאים את הטיפול לחולה הפרטני.

 

אפשרות 3: התחלת טיפול בסטטינים, ללא ניטור רמות LDL

ההחלטה להתחלת טיפול בסטטינים היא אישית ותלויה בהעדפות המטופל. לפיכך, יש מקום לתהליכי קבלת החלטות משותפים בין המטפל והמטופל. הדרך הטובה ביותר של המטופל להפחתת סיכון היא הפסקת עישון.

במטה-אנליזה הוכח כי טיפול בסטטינים מפחית את הסיכון למחלות לב וכלי דם ואירועים מוחיים בהיקף של כ-20%, ללא תלות בפרופיל השומנים הבסיסי. העדויות ממחקרים קובעות בבירור כי הסיכון הכולל של המטופל, ולא רמת LDL הראשונית, קובע את היקף התועלת של טיפול בסטטינים. ישנה מחלוקת מסוימת בנוגע לשימוש במחשבון הסיכון, אך גם אם המחשבון יספק הערכת-יתר של 20%, מספר החולים הנדרש לטיפול נותר פחות או יותר דומה.

 

חשוב לציין כי במידה והמטופל יפסיק לעשן, אזי מספר החולים הנדרש לטיפול יעלה בלמעלה מכפליים ואז הסיכון יהיה נמוך מהסף המומלץ לטיפול בסטטינים לפי ההנחיות. למרות זאת, הוא עדיין יכול לבחור כי היקף התועלת גדול דיו להתחלת הטיפול.

 

באשר לצורך בניטור, ההנחיות החדשות מכירות בכך שהמחקרים הגדולים לא כללו צורך בניטור רמות השומנים בדם.

 

ניטור מומלץ רק להערכת היענות לטיפול ועל-כן ניתן להסתפק בניטור המבוסס על אנמנזה רפואית בלבד ובאופן זה ניתן לחסוך מהמטופלים את הטרחה הנובעת מבדיקות דם חוזרות. יש להסביר למטופל כי אין הדבר אומר כי אין חשיבות לרמות הכולסטרול, אלא כי ההתייחסות עתה לסטטינים הינה כאל תרופה להפחתת סיכון, בדומה לאופן בו מתייחסים לאספירין.

למאמר

 N Engl J Med 2014; 370:1652-1658

 

סגור חלון