Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

14/06/2014 דיון קליני - תינוקת בת 11 חודש עם פיגור בהתפתחות (CME)

תינוקת  בת 11 חודשים  הובאה למרפאת חוץ למחלות עצבים של ילדים בעקבות עיכוב בהתפתחות.

היא נולדה לאחר לידה תקינה בשבוע ה 38 להיריון. הלידה זורזה בגלל מיעוט מי שפיר – Oligohydramnios.   האם הייתה במעקב במשך כל הריונה. הבדיקות הסונוגרפיות היו תקינות וכן היו הבדיקות הסרולוגיות. היא טופלה ב אודנסטרון (ondansetron) נגד בחילות וכן האם נטלה   Levothyroxine  נגד תת-תרסיות. היא שמה לב שתנועות העובר היו פחות בהשוואה להריונה הקודם. משקל הלידה היה 3 ק"ג והאורך 48.3 ס"מ. היקף הראש 32.5 ס"מ שזה מתאים לאחוזון העשירי. מדד האפגר בדקה הראשונה והחמישית היה 9. תוצאות בדיקת השמיעה הניאונטלית תוארו כתקינות. מנגד בדיקות סריקה מסוג New England  היו שליליות. היא שוחררה מבית החולים ביום השלישי לחייה. בתחילה היא אכלה כרגיל והתפתחה בקצב תקין. היא חייכה, צחקה וקשרה קשר בצורה תקינה אך השמיעה מעט קולות. בגיל 4 חודשים ההורים ששמו לב שהיא הגיבה לקולות חזקים בתנועת הגפיים. בגיל 6 חודשים היא הסתובבה מהבטן לגב ובחזרה. היא הושיטה יד לחפצים וישבה בתמיכה. אורכה אז היה 69.9 ס"מ והיקף הראש 43 ס" שזה מתאים לאחוזון 72. משקלה 8.5 ק"ג. בגיל 9 חודשים היא יכלה להאכיל את עצמה. היא ישבה רק בתנוחת Tripod  כלומר כאשר נתמכה על ידי שתי הידיים קדימה ליד כפות הרגליים. ההורים ציינו שכעבור חודשיים נוספים היא ישבה רק לזמן קצר ואז נפלה והיא הפסיקה להושיט יד לחפצים. היא כבר לא האכילה את עצמה.  בגיל 11.5 חודשים היא הופנתה למרפאה הנוירולוגית.

במרפאה ההורים הוסיפו לציין שהיא מתעייפת יותר מהר מקודם ושהיא ערנית פחות. היא אינה זוחלת ואינה מתיישרת לעמידה כאשר אוחזים בידיה. היא ממשיכה לאכול כרגיל ועולה במשקל, גובה והקיף הראש בקצב המצופה. היא חייכה, יצרה קשר עין והגיבה כאשר קראו בשמה. היא ריירה לעיתים קרובות ועשתה תנועות מסוג mouthing.  היא לא נחנקה ולא התקשתה בעת האכילה. היא לא לקתה בעצירות ולא היו תנועות בלתי רצוניות המעלות חשד לפרכוסים.

בגיל ארבעה חודשים סבלה מדלקת אוזניים. היא קבלה את החיסונים המקובלים בזמן. היא חיה עם הוריה ואח אחד. האם הייתה ממוצא יהודי מרוסיה ואביה ממוצא אירי-איטלקי. לאם היו שתי הפלות ושתי לידות תקינות. המשפחה  טיילה באיים הקריביים וכן באיטליה. בן דוד מצד האב לקה בלקוי בדיבור. מלבד זה לא היה ידוע על מחלות נוירולוגיות במשפחה.

בבדיקה מבנה הפנים היה תקין. היקף הראש היה 50 ס"מ. המרפס הקדמי היה תקין. בדיקת רשתית העיניים לא הצליחה. בירך הימני נמצאו שתי נקודות חסרות פיגמנט. בדיקה במנורת Wood הייתה שלילית כלומר לא נמצא עדות למחלה נוירו-קוטנית. (neurocutaneous). הכבד והטחול לא היו מוגדלים. בבדיקה נוירולוגית היא הייתה מאופקת,  אך ערנית ולפעמים הציגה החזר מסוג startle  response. האישונים הגיבו לאור ותנועות העיניים היו מלאות. היא עקבה עם העיניים. לא נמצא ניסטגמוס. תנועות הפנים והחייך היו סימטריות. הלשון הייתה בגודל תקין ולא נצפו fasciculations. מדי פעם היא חייכה  אך לא השמיעה קולות. היא סובבה את הראש בכוון פעמון שצלצל. היא פתחה את כף היד והזיזה את האצבעות. טונוס הרגליים היה מוגבר וכפות הרגליים בתנוחה של Plantar flexion. כאשר נמשכה לעמידה היא עמדה של אצבעות הרגליים. החזר בבינסקי היה extensor.  אי אפשר היה להפיק  החזרי התפישה והחזר ה Moro .

בשכיבה על הבטן היא הרימה את ראש לכמה שניות בלבד. החזר הצניחה the parachute reflex  לא הופק.

בבדיקות המעבדה רמת ה  AST הייתה 159 יחידות לליטר, בזמן שהרמה העליונה התקינה היא 80. ערכים תקינים התקבלו עבור רמת החלבון, האלבומין, הגלובולין, הבילירובין, הפוספטזה הבסיסית, ה ALT, והקריאטין קינזה בדם. וכן התקבלו תוצאות תקינות עבור רמת חומצות האמינו והחומצות האורגניות בדם ובשתן. בבדיקה אנצפלוגרפית  לא נמצאה תופעה של Sleep spindles   על אף העובדה שהיא ישנה. לא הייתה עדות לפעילות אפילפטית.

בדיקת התהודה המגנטית ללא מתן גדוליניום (Gadolinium)של המוח גילתה ירידה קלה בכמות המיאלין, במיוחד בחומר הלבן, מתחת לקליפת המוח ומעל הטנטוריום. בתלמוס האחורי ובגרעינים הלנטיפורמיים (lentiform) התגלה סיגנל מוגבר כשההדמיה הייתה T2 weighted. בתלמוס הקדמי התמונות היו מוגברות כאשר הן היו T1  weighted.

נעשו בדיקות אבחנתיות נוספות  שלא הובאו לידיעת קהל השומעים בשלב זה.

 

בשלב זה נוירולוג ילדים שטיפל בתינוקת דן באבחנה המבדלת. "בדקתי את החולה לראשונה בגיל 11 חודש." התחיל המדיין את דבריו "התלונות הראשונות החלו בגיל 8 חודשים. בבדיקה נמצא טונוס מוגבר בשרירים. עד כמה שניתן לוודא הראייה הייתה תקינה, אך בלתי אפשרי היה לבדוק את רשתית העיניים. רמת ההתפתחות שלה התאימה לגיל חצי שנה. לעיתים קרובות הופיעו החזרים מסוג startle response  שבוודאי הייתה תופעה פתולוגית אם כי ההורים כמובן לא הבינו את משמעות התופעה.

השאלה הראשונה הייתה האם מחלתה של החולה הייתה סטטית או מתקדמת. בתחילה המצב לא היה ברור אך בחלוף הזמן השתכנענו שיש רגרסיה של המצב. עיכוב בהתפתחות פוגע מ 1% ועד 3% של כל התינוקות. העיכוב יכול להיות כללי או מוגבל למערכת ספציפית. הסיבות השכיחות לעיכוב בהתפתחות הן נזק סב-לידתי, פגמים כרומוסומליים,, מומים במבנה המוח, רעלים והפרעות בקשת האוטיסתי. הפרעות מטבוליות אחראיות ל 3% מכל מקרי העיכוב בגדילה.

הבעיה השנייה הייתה העלייה בטונוס השרירים. החזר הבבינסקי היה אקסטנסור  בשני הצדדים. ב 92% של יילודים החזר הבבינסקי  הוא תקין כלומר פלקסור, ואם הוא אקסטנסור התופעה איננה בהכרח פתולוגית. אך בהקשר הנוכחי, כשיש טונוס שרירים מוגבר יש להניח שההחזר היה פתולוגי.

גורם סטטי לעיכוב בהתפתחות הוא שיתוק מוחין. בששים אחוזים של מקרי שיתוק מוחין מצב מתחיל לפני הלידה, ב 20% בעת הלידה וב 10% לאחר הלידה.

בין המחלות שגורמות לשיתוק מוחין יש לציין chorioamnionitis ו -fetal thrombotic- vasculopathy. ב 90% של המקרים בדיקת MRI    מוסיפה לאבחנת המחלה.

במקרה שלנו הממצאים ב MRI    שהופיעו בתלמוס   מדברים בעד אחת ממחלות ה gangliosidoses.

תולדות המחלה הצביעו בכוון מחלה מתקדמת. השאלה הייתה אם הגורם היה מחלה מטבולית או מחלה ניוונית אשר גרמו לנזק נרחב למוח. גיל ההתחלה בהפרעות אלה שונה. מחלות מטבוליות, דוגמת הפרעות בחומצות אמיניות וחומצות אורגניות, הפרעות במעגל השינן – האוראה --  והפרעות פרוקסיסומליות (peroxisomal) על פי רוב מתחילות בתקופה הבתר לידתית. מחולת המתבטאות  מאוחר יותר בתקופת הינקות כוללות מחלות אגירה ליזוזומליות כגון מחלת Tay-Sachs   מחלת Krabbe,  מחלת Canavan, ו metachromatic leukodystrophy. גם מחלות מיטוכונדריאליות מופיעות מאוחר יותר בינקות, כולל Leigh's disease glucose transporter 1 deficiency, ומומים מלידה בתהליך הגליקוזילציה (glycosylation). ההתפתחות התקינה מוקדם בחיים והנסיגה שבאה לאחר מכן והופעת הספסטיות מעידות בעד מחלה ליזוזומלית. האבחנה במקרים אלה קלה יותר כשיש שינויים דיסמורפיים, שינויים בשלד או הגדלת האברים הפנימיים. אך לא נמצאו שינויים כאלה.  גם שינויים דוגמת ה Cherry red spot   בבדיקת העיניים או ניוון עצב הראייה מקילים בקביעת האבחנה אך בדיקת העיניים לא הצליחה במקרה שלנו.

עוד ממצא קליני בעל חשיבות בחולה שלנו הייתה תגובתיות יתר של ה Startle response. במסגרת מחלות הליזוזומליות תופעה זו אופיינית במיוחד למחלת Tay Sachs המכונה גם GM2 gangliosidosis  או חסר A hexoseaminidase. בתיאור המחלה על ידי ד"ר ברנרד סקס משנת 1887 הוא מציין "הרושם הוא שחוש השמיעה הוא מוגבר, והתגובה לגירויים קולניים ואו מגעים פיזיים הייתה מוגזמת. התינוק הגיב בצורה מוגזמת למגע הכי קל  ולכל רעש חלש ככל שיהיה. בחולה שלנו התופעה הופיע כבר בגיל ארבעה חודשים וקירבה אותנו לאבחנה."

 

המדיין סיכם את דבריו באומרו:-"אבחנתי אם כן היא מחלת Tay Sachs וזאת על סמך הממצא הקליני של תגובת Startle  מוגזמת אצל תינוקת עם הפרעה מתקדמת בהתפתחות וסימנים ברורים של ספסטיות. הבדיקה הדרושה כעת היא בדיקת האנזימיים הליזוזומליים בדם".  הבדיקה לאנזימים ליזוזומיים בדם הראתה שרמת הפעילות של האנזים hexoaminidase A   הייתה 3.2%  כאשר בתינוקות בריאים הפעילות חייבת להיות מעל 50%.  פעילות יתר האנזימים הייתה תקינה. התוצאה תואמת אבחנה של מחלת טאי-סקס.

 

בדיקות גנטיות מצאו מוטציה בגן המקודד ל hexoaminidase A  וכן מוטציה נוספת באקסון 11, המוטציה השכיחה ביות באוכלוסייה האשכנזית היהודית. מוטציות אלה אחראיות לביטול פעילות האנזים. מאז שהתחילו בדיקות סריקה לאנזים ביחד עם העלייה של נשואים בין עדתיים, מחלת טאי סקס כבר אינה נחלתם של יהודים אשכנזיים בלבד. החולה שלנו עם רקע האתני המעורב מדגימה עובדה זו. הבדיקה המומלצת בזוגות שעומדים להינשא היא הבדיקה האנזימתית, ורק כאשר היא חיובית יש מקום לבדיקת ה DNA.

 

העדר האנזים hexoaminidase A  בחולים עם מחלת טאי-סקס משבשת את הפרוק של גנגליוסיד GM2  וכתוצאה חומר זה נאגר בנוירונים. בקרב תינוקות גם היווצרות של מיאלין מופרעת. שינויים אלה גורמים לחולשה מתקדמת, ואיבוד כישורים מוטוריים בשנת החיים הראשונה. רק חצי החולים לומדים לשבת אי פעם ואלה שלומדים ישיבה מאבדים את הכושר לשבת מאוחר יותר.

תוחלת החיים במחלה זו היא 47 חודשים בממוצע. אין טיפול מועיל כולל השתלת מוח עצם. מקובל לתת לחולים נוגדי פרכוסים ונוגדי ספסטיות. בחולה שלנו פרכוסים הופיעו בחלוף הזמן והפרעות שינה ונשימה הלכו וגברו. ראינו את הצורך לטיפול פליאטיבי כאן כמו שקיים ברוב המחלות הסופניות בילדים. ההורים החליטו נגד הכנסת צינור הזנה לקיבה. בכל זאת מהלך המחלה היה ממושך וגרם סבל רב לא רק לתינוקת אלא גם למשפחתה. החולה מתה בגיל 28 חודש.

 

המקרה תואר בכתב העת New England Journal of Medicine   ליום 8 למאי 2014.


סגור חלון