Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

14/08/2014 דיון קליני: ילד עם עלייה בלחץ הדם

נער בן 13 פנה לרופא הילדים כדי לקבל תעודה המעידה שהוא כשיר לשחק כדורגל. בבדיקה, משקלו 72 ק"ג, הוא על אחוזון 99 לגילו, גובהו 155 ס"ם -מראה שהוא באחוזון ה 50 לגילו.  ה BMI . עומד על 30 –  ערך מעל האחוזון ה 99. לחץ הדם 134/77  זאת אומרת שהלחץ הסיסטולי הוא באחוזון 99 והלחץ הדיאסטולי באחוזון 90. הדופק 70 פעימות לדקה. רמת הקראטינין בדם 0.7 מ"ג/דציליטר ובדיקת השתן תקינה. מלבד זה הוא ילד בריא וללא תלונות. לאביו לחץ דם גבוה והוא לוקה בסוכרת מסוג 2.

 

איך ניגשים לברור מצב זה?

התופעה של עלייה בלחץ הדם בקרב ילדים ונוער הולכת ומתרבה בכל העולם במקביל למגפת ההשמנה. עדיין  אין תמימות דעים באשר לגילוי מוקדם של תופעה זו. בשנת 2004 הופיע דו"ח בארצות הברית בנדון,  כולל קלסיפיקציה של רמות שונות של לחץ דם החל ממצב המכונה pre-hypertension ,  מונח אשר בעבר כבר התקבל בקרב מבוגרים. הטבלאות המגדירות את רמת לחץ  התקין עבור ילד מתייחסות למין שלו או שלה, לגילו  ולגובה. Prehypertension מוגדר כלחץ דם סיסטולי או דיאסטולי, הנמצא באחוזון ה90 או יותר אך פחות מהאחוזון ה95. הגדרה נוספת קובעת ש prehypertension   קיים כאשר לחץ הדם בילד או ילדה הוא מעל 120/80  אפילו כאשר לחץ הדם מתחת לאחוזון ה 90. לחץ דם מוגבר בדרגה אחת – stage 1 hypertension   - קיים כשלחץ הדם הוא בין אחוזון 95 ועד 99 פלוס 5 מ"מ כספית, ולחץ דם מוגבר בדרגה 2 קיים כאשר לחץ הדם הוא באחוזון 99 פלוס 5 מ"מ כספית. יש נתונים מארצות שונות לגבי לחץ הדם באוכלוסיית הילדים – ונסתפק בקביעה שאם לחץ הדם מוגדר כלחץ מעל 120/80  מ"מ כספית, אז כ 15% של כל המתבגרים לוקים בלחץ דם מוגבר. המכשירים הדיגיטליים הנמצאים במשרדי רופאים ובבתי חולים למדידת לחץ הדם נותנים לעיתים קרובות ערכים גבוהים מדי ולפעמים גם ערכים נמוכים מהערך האמיתי. החוקרים במחקר זה השתמשו במכשיר ידני.

 

מומלץ שבכל מקרה בו נמצא לחץ דם מוגבר באמצעות מכשיר דיגיטילי לחץ הדם יימדד שלוש פעמים נוספות במכשיר ידני והערך האמיתי יהיה הממוצע של שלוש מדידות אלה. מקובל לקבוע אבחנה של לחץ דם מוגבר רק לאחר שהערך נמצא גבוה בשלושה ביקורים נפרדים – אלא אם הערך גבוה מאד.

יש אשר מטילים ספק  בחשיבות של אבחנה מוקדמת של לחץ דם מוגבר. אך עובדה היא שבעת האבחנה, אצל מקרים רבים אפשר כבר לגלות נזק  משני באברים שונים. לדוגמא, מחקרים הראו כי בעת האבחנה של לחץ דם מוגבר בקרב מתבגרים, אצל 40% החדר השמאלי כבר לוקה בהיפרטרופיה. סקרים נוספים קבעו שאצל מקרי מוות, או אי ספיקת לב, או מחלת לב כלילית ותנגודת מוגברת של דופן כלי הדם מתחת לגיל 55, לעיתים קרובות ידוע עליהם שלקו בלחץ דם מוגבר כבר בגיל הילדות או בגיל ההתבגרות.

ניטור ממושך של לחץ הדם רצוי במקרים בהם קיים חשד שלחץ הדם גבוה רק כתוצאה מחרדה במשרדו של הרופא ובמקרים בהם המצב הוא הפוך- לחץ דם תקין במשרדו של הרופא ועולה מחוץ למשרדו – מה שמכונה masked hypertension . חולים נוספים הדורשים ניטור של לחץ הדם לתקופות ממושכות יותר הם מקרים של סוכרת, מחלת כליות כרונית, episodic  hypertension   ומקרים הלוקים בהפרעות של המערכת האוטונומית. אומדנים שונים מצאו כי בקרב 40% של לחץ דם מוגבר אצל ילדים הסיבה לעלייה בלחץ הדם היא "white coat hypertension "  כלומר עלייה בלחץ דם שמקורה חרדה מהחלוק הלבן. היקף הבדיקות הדרושות כדי לברר את לחץ הדם האמיתי שונה עם גיל החולה. ככל שהילד צעיר יותר, כך הסיכוי שיימצא סיבה אורגנית לעלייה בלחץ הדם גדול יותר.  אצל ילדים מעל גיל 10, ובמיוחד כשהם שמנים ויש תולדות משפחה של לחץ דם גבוה אצל ההורים, הסיכוי גדול יותר שמדובר ב primary hypertension . בקבלת האנאמנזה חשוב לברר את העבר הרפואי של החולה, תרופות שהוא נוטל, תולדות המשפחה, גורמי סיכון – כולל דיאטה – טיב השינה והיקף הפעילות הגופנית.

ילדים הלוקים בתסמונת  הפרעת קשב וריכוז – attention deficit disorder – לעיתים קרובות מקבלים תרופות המעלות את לחץ הדם. גם השימוש ב pseudo-ephedrine   מעלה את לחץ הדם. כמו כן יש לברר האם החולה משתמש בסמים ואם הוא מעשן.

בבדיקה הפיזית חשוב למדד את לחץ הדם בגפים העליונות והתחתונות, כי במקרים של קו-ארקטציה ( Co-arctation )  לחץ הדם יהיה גבוה בזרוע ותקין ברגל. את לחץ הדם יש לבדוק בעמידה, בישיבה ובשכיבה.

הברור ללחץ דם גבוה בילדים נעשה בשלבים. שלב א' מיועד לילדים ונוער אצלם לחץ הדם באופן קבוע מעל האחוזון ה 95.  במסגרת שלב זה על הרופא לקבל אנאמנזה של התלונה, לערוך בדיקה גופנית ולהזמין בדיקות מעבדה כולל רמת ה BUN (בי-יו-אן), הקריאטינין, האלקטרוליטים, ספירת הדם, בדיקת השתן, תרבית שתן, וסונוגרפיה של הכליה. גם בקרב חולים הלוקים בסוכרת, במחלת לב או במחלה כרונית אחרת, מזמינים בדיקות אלה  כאשר לחץ הדם  אינו עולה על האחוזון ה 90. מטרת הסונוגרפיה היא לגלות עדות להצטלקות הכליות, להבדלי גודל בין שתי הכליות ולמומים מלידה. כמו כן יש מקום למדוד את גודל החדר השמאלי, בהתחשב בגובה החולה, בשטח פני הגוף וברמת הכושר הגופני שלו. ידוע שלחולים עם לחץ דם בטווח ה prehypertensive וה Hypertensive   מסת החדר השמאלי של הלב  גדול יותר. בנוסף לאלה יש לבצע בדיקת רשתית העיניים כדי לברר אם קיימת היצרות העורקים משנית ללחץ דם הגבוה.

מחקרים בודדים  טוענים שילדים עם לחץ דם גבוה נמצאים בסיכון להפרעות בלמידה. כעת נערך מחקר משותף לכמה מרכזים רפואיים כדי לאשר ממצא זה. מחקר אחר גילה התעבות של דופן כלי הדם בקרב ילדים עם לחץ דם מוגבר. שתי התופעות האחרונות טרם נכללו ברשימת הבדיקות השגרתיות הדרושות בברור של לחץ דם גבוה בילדים.

בשלב שני, אם החולה לוקה במשקל יתר או בהשמנה, חייבים להזמין בדיקת דם לרמת השומנים ורמת הגלוקוז בדם.  במקרים מיוחדים יש מקום לבדוק גם פעילות הרנין (renin ) בדם וכן רמת הסטרואידים והכטקולאמינים.

בילדים קטנים עם לחץ דם גבוה בשלב 1, או ילדים גדולים עם עלייה בלחץ הדם בטווח של שלב 2, יש צורך לבדיקות הדמיה נוספות, דוגמת renal scan MRI duplex Doppler flow studies CT   בשלושה ממדים וארטריוגרפיה.

 

באשר לטיפול, המאמר לפננו מתייחס רק למקרים של לחץ דם גבוה ראשוני – primary hypertension   - כלומר כאשר לא נמצאה פתולוגיה כלשהי כמקור העלייה בלחץ הדם.  במקרים אלה הטיפול מתחיל בשינויים באורח החיים, כולל התעמלות שדורשת פעילות גופנית ממושכת כגון רכיבה באופניים וריצה. בדיאטה חייבים להקפיד על כמות גבוהה של פירות, ירקות ומוצרי חלב דלות שומן. חשוב לצמצם כמות הנתרן במזון. בחולים להם משקל יתר או השמנה, יש להתחיל דיאטה להרזיה. מחקרים הראו שינויים אלה באורח החיים הביאו לירידה ניכרת בלחץ הדם.

במקרים בהם לחץ הדם לא יורד בתגובה לשינויים באורח החיים, יש מקום להתחיל טיפול תרופתי. מתן תרופות גם מוצדק במקרים להם יש תלונות קליניות או מחלה כרונית נוספת או אם העלייה בלחץ הדם נובעת ממחלת כליות או כלי הדם. תרופות דרושות גם במתבגרים בהם לחץ הדם נמצא בדרגה 2.  יש עדויות שטיפול תרופתי יכול להביא לנסיגה בנזק הנגרם על ידי העלייה בלחץ הדם. במקרים אלה, הודות לטיפול נמצאה  ירידה במסה של החדר השמאלי, נסיגה בהיפרטרופיה של החדר השמאלי וצמצום בעובי העורקים.

מספר התרופות להורדת לחץ הדם המאושרות לשימוש בילדים הלך וגדל מאד בשנים האחרונות. אין מחקרים השוואתיים העוזרים לנו להחליט באיזו מהתרופות הרבות להשתמש. רוב הנפרולוגים הפדיאטריים משתמשים בתרופות ממשפחת ה  ACE inhibitors או במשפחת חוסמי תעלות הסידן. תרופות משתנות וחוסמי בטא פחות פופולריים  -- אך כאמור הבחירה אינה מבוססת על נתונים מוצקים כלשהם.

 

לסיכום המחבר חוזר לחולה שהוצג בתחילת המאמר. הילד בן ה 13 לקה בעלייה בלחץ הדם בדרגה 1. בנוסף הוא שמן. הגישה לילד זה הוא לקבל תולדות המחלה ומחלות בעבר ומחלות משפחתיות.

הבדיקה הקלינית חייבת לכלול גם בדיקת עיניים. לאחר מכן צריך לבצע בדיקת אלקטרוליטים בדם, תפקודי כליה, אקו-קרדיוגרפיה וסונוגרפיה  של הכליות. עם גמר הברור מתחילים בשינוי באורח החיים כפי שתיארנו ולמטרה זאת רצוי לשתף את משפחתו ואת מוריו. אם טיפול זה לא יוכתר בהצלחה כעבור ששה חודשים יגיע הזמן למתן תרופות. מבין התרופות הרבות העומדות לרשותנו היום, המחבר היה בוחר באחד מעכבי ה ACE .

 

המאמר הופיע במדור Clinical Practice   בכתב העת New England Journal of Medicine מיום 12 ליוני 2014.

 

סגור חלון