Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 26/03/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/09/2014 אי-ספיקת אדרנל : סקירה מה-LANCET

 אי-ספיקת אדרנל הינה תמונה קלינית של חסר ייצור או הפעלה של גלוקוקורטיקואידים, עם או ללא חסר נלווה של מינרלוקורטיקואידים ואנדרוגנים מהאדרנל. מדובר בהפרעה מסכנת-חיים, העשויה לנבוע מכשל ראשוני או משני של האדרנל עקב פגם בציר היפותלמוס-היפופיזה. ישנה חשיבות רבה לאבחנה מהירה וטיפול מוקדם. התמונה הקלינית של אי-ספיקת אדרנל ראשונית נובעת מחסר כל ההורמונים האדרנוקורטיקלים, אך ייתכנו סימנים של מחלות אוטואימוניות נלוות אחרות. במקרים של אי-ספיקת אדרנל שניונית ושלישונית, התמונה הקלינית נובעת מחסר גלוקוקורטיקואידים בלבד, אך ייתכנו גם ביטויים של הפרעה פתולוגית ראשונית. הבירור האבחנתי, למרות שמבוסס היטב, עשוי להיות מאתגר, בעיקר בחולים עם אי-ספיקת אדרנל שניונית או שלישונית. במאמר המובא להלן מסכמים הכותבים את הנתונים הידועים כיום בנושא.

 

מבוא

אי-ספיקת אדרנל היא הפרעה מסכנת-חיים העשויה לנבוע מאי-ספיקת אדרנל ראשונית או שניונית בשל הפרעה בציר היפותלמוס-היפופיזה. התסמינים  הקליניים העיקריים של אי-ספיקה אדרנוקורטיקלית, כפי שתוארו לראשונה ע"י תומס אדיסון בשנת 1855, כוללים חולשה, עייפות, חוסר תאבון, כאבי בטן, ירידה במשקל, תת לחץ דם אורתוסטטי ורעב למלח; היפרפיגמנטציה אופיינית של העור מופיעה במקרים של אי-ספיקת אדרנל ראשונית. ללא תלות בסיבה, אי-ספיקת אדרנל הייתה פטאלית בכל המקרים עד שנת 1949, אז יוצר לראשונה קורטיזון והיה טיפול חליפי לגלוקוקורטיקואידים. עם זאת, למרות פריצת דרך זו, האבחנה והטיפול בחולים עם ההפרעה עדיין מאתגר.

 

אפידמיולוגיה

לפי המנגנון האחראי להפרעה, אי-ספיקת אדרנל מסווגת כראשונית, שניונית או שלישונית.

אי-ספיקת אדרנל ראשונית נובעת ממחלה אינטרינזית לקורטקס האדרנל.

אי-ספיקת אדרנל מרכזית, המונח הכולל להפרעה שניונית ושלישונית, נובעת מהפרעה בייצור או בפעולה של קורטיקוטרופין. אי-ספיקת אדרנל שניונית נובעת ממחלה בהיפופיזה הפוגעת בשחרור קורטיקוטרופין או עקב חוסר תגובה של בלוטות האדרנל להורמון זה. אי-ספיקת אדרנל שלישונית נובעת מהפרעה בייצור או הפעלת CRH (Corticotropin Releasing Hormone ) ו/או Arginine Vasopressin , מההיפותלמוס, שמצידם מעכבים את הפרשת קורטיקוטרופין.

באירופה, שיעורי ההימצאות של אי-ספיקת אדרנל ראשונית עלו מ-40-70 מקרים למיליון אנשים בשנות השישים של המאה הקודמת ל-93-144 מקרים למיליון עד תום המאה העשרים, עם היארעות משוערת של 4.406.0 מקרים חדשים למיליון אנשים באוכלוסיה בכל שנה. במהלך המחצית הראשונה של המאה העשרים, שחפת הייתה הגורם הנפוץ ביותר לאי-ספיקת אדרנל ראשונית, אך לאחרונה, אי-ספיקת אדרנל על-רקע תהליך אוטואימוני הפכה לגורם הנפוץ ביותר.

שכיחות הצורות השונות של אי-ספיקת אדרנל ראשונית בילדים שונה משמעותית מהשכיחות במבוגרים, כאשר הצורות הגנטיות הן נפוצות יותר.

אי-ספיקת אדרנל שניונית נפוצה יותר מאי-ספיקת אדרנל ראשונית ולפי ההערכות, שיעורי ההימצאות עומדים על 150-280 מקרים למיליון אנשים, עם שכיחות דומה בגברים ובנשים. הגיל בעת האבחנה מגיע לשיא בעשור השישי לחיים.

 

גורמים

אי-ספיקת אדרנל ראשונית

במדינות מפותחות, 80-90% מהמקרים של אי-ספיקת אדרנל ראשונית נובעים מתהליך אוטואימוני באדרנל, שעשוי להיות מבודד (40%) או חלק מתסמונת אוטואימונית נרחבת (60%). מחלת אדיסון הינה מחלה אוטואימונית המתאפיינת בהרס של קורטקס האדרנל ע"י תהליכים המתווכים ע"י מערכת החיסון. נוגדנים כנגד 21-Hydroxylase מזוהים ב-85% מהחולים עם אי-ספיקת אדרנל ראשונית, אך רק לעיתים נדירות בחולים עם גורמים אחרים ל אי-ספיקת אדרנל.

בנוסף, נוגדים עצמיים אחרים, כולל נוגדנים כנגד 17-Hydroxylase ו-Cholesterol Side-Chain Cleavage Enzyme , זוהו בחולים עם מחלת אדיסון, כמו גם בחולים עם כשל שחלתי ראשוני. יתרה מזאת, זוהו מספר גנים הקשורים בהתפתחות מחלת אדיסון.

אי-ספיקת אדרנל ראשונית עשויה להופיע גם בהקשר של תסמונת אוטואימונית עם מעורבות מספר מערכות (Autoimmune Polyendocrinopathy Syndrome או APS ). תסמונת APS מסוג 1, הקרויה גם APECED  (Autoimmune Polyendocrinopathy, Candidosis, Ectodermal Dystrophy ), הינה הפרעה אוטוזומאלית רצסיבית נדירה, עקב מוטאציה בגן AIRE  (Autoimmune Regulator ). התופעה נפוצה במיוחד באוכלוסיות מסוימות – תושבים בסרדיניה ופינלנד ויהודים ממוצא איראני – ומתאפיינת בקנדידיאזיס עם מעורבות עור וריריות, אי-ספיקת אדרנל, היפופאראתירואידיזם, היפופלזיה של אנמל השיניים ודיסטרופיה של הציפורניים; הפרעות אוטואימוניות אחרות, דוגמת סוכרת מסוג 1 ואנמיה חרמשית עשויות להתפתח בשלב מאוחר יותר. נוגדנים כנגד Interferon-ɯ ו-Interferon-α הם רגישים וספציפיים ל-APS1 ובדיקות מוטאציות בגן AIRE  מאשרות את האבחנה בלמעלה מ-95% מהמקרים. APS2 מתאפיינת באי-ספיקה אוטואימונית של האדרנל ומחלה אוטואימונית של בלוטת התריס, עם או ללא סוכרת מסוג 1; היא נפוצה יותר מהצורה הראשונה. לעיתים קרובות קשורה עם מחלות אוטואימוניות אחרות, נפוצה יותר בנשים ולרוב מופיעה בעשור הרביעי לחיים. תסמונת APS מסוג 4 הינה תסמונת נדירה, המתאפיינת בנוכחות מחלת אדיסון עם מרכיב אוטואימוני מינורי נוסף (היפוגונאדיזם, גסטריטיס אטרופית, אנמיה חרמשית, מחלת צליאק, מיאסתניה גרביס, ויטיליגו, היפופיזיטיס) אך שלילת המרכיבים המג'וריים של APS מסוג 1 ומסוג 2 (קנדידוזיס כרוני, היפופאראתירואידיזם, מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס, סוכרת מסוג 1).

גורמים נוספים ל אי-ספיקת אדרנל ראשונית כוללים תהליכים זיהומיים, תרופות וגורמים גנטיים אחרים (דוגמת Adrenoleukodystrophy ). אי-ספיקת אדרנל ראשונית עשויה לנבוע לעיתים כתוצאה מדימום דו-צדדי לאדרנלים בחולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים.

בילדים, הגורם הנפוץ ביותר ל אי-ספיקת אדרנל ראשונית הוא CAH (Congenital Adrenal Hyperplasia ), קבוצה של הפרעות אוטוזומאליות רצסיביות עקב חסר של אחד האנזימים החשוב ליצירת קורטיזול בקורטקס האדרנל.

אי-ספיקת אדרנל מרכזית

אי-ספיקת אדרנל מרכזית שניונית נובעת מכל תהליך המערב את בלוטת ההיפופיזה ומפריע להפרשת קורטיקוטרופין. חסר קורטיקוטרופין עשוי להיות מבודד או בליווי חסרים של הורמוני היפופיזה אחרים. חסר מבודד נובע לרוב מתהליך אוטואימוני. גורמים גנטיים לחסר קורטיקוטרופין כוללים מוטאציות אובדן תפקוד בגנים המקודדים ל-POMC (Proopiomelanocortin ) ו-Proprotein Convertase Subtilisin , המובילים גם להשמנת-יתר מוקדמת, כמו גם מוטאציות ב-TPIT .

אי-ספיקת אדרנל שלישונית נובעת מתהליכים המערבים את ההיפותלמוס ומפריעים להפרשת CRH (Corticotropin Releasing Hormone ) ו/או Arginine Vasopressin . דיכוי ציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל עקב מתן ממושך של גלוקוקורטיקואידים במינון גבוה הינו הגורם הנפוץ ביותר. לפיכך, במרבית המקרים, הפסקה הדרגתית של הטיפול במהלך 9-12 חודשים נדרשת להחלמה מלאה של הציר. אי-ספיקת אדרנל שלישונית מופיעה גם בחולים שהחלימו מתסמונת קושינג, לאור ריכוזים גבוהים של קורטיזול לאורך זמן, לפני טיפול לדיכוי ציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל באותו אופן כמו מינון אקסוגני גבוה של גלוקוקורטיקואידים. לסיום, תרופות דוגמת Mifeprisone , תרופות אנטי-פסיכוטיות ונוגדי-דיכאון, מובילים לעמידות באתר המטרה לגלוקוקורטיקואידים, עקב הפרעה במעבר אותות גלוקוקורטיקואידים.

 

תמונה קלינית

הביטויים הקליניים של אי-ספיקת אדרנל ראשונית נובעים מחסר של כל ההורמונים בקורטקס האדרנל (אלדוסטרון, קורטיזול, אנדרוגנים); עוד ייתכנו סימנים של מחלות אוטואימוניות אחרות. מרבית התסמינים אינם ספציפיים וייתכן עיכוב באבחנה.

היפוגליקמיה עשויה להיות הסימן הראשון בילדים עם אי-ספיקת אדרנל ובחולים עם סוכרת מסוג 1 ייתכן צורך בהפחתת מינון אינסולין והפרעה לאיזון רמות הסוכר בדם. היפרפיגמנטציה הינה סימן ספציפי ל אי-ספיקת אדרנל ראשונית כרונית, ולא אקוטית, עם מעורבות בעיקר של אזורי לחץ (מרפקים, מפרקי אצבעות, כפות ידיים, שפתיים, רירית הלחיים). הדבר נובע מגירוי Melanocortin-1 Receptor בעור עקב הריכוז הגבוה של קורטיקוטרופין.

המהלך הקדם-קליני של אי-ספיקת אדרנל עשוי להימשך מספר שנים לאחר האבחנה של שינויים מטבוליים מוקדמים במהלך בדיקות סקירה, גם בנוכחות טיטר נוגדנים עצמיים גבוה עם עליה משמעותית בריכוז קורטיקוטרופין.

הביטויים הקליניים של אי-ספיקת אדרנל שניונית או שלישונית נובעים מחסר גלוקוקורטיקואידים בלבד (ההפרשה של אלדוסטרון ואנדרוגנים מהאדרנל היא שמורה); עם זאת, ייתכנו סימנים של ההפרעה העיקרית ברקע. היפרפיגמנטציה אינה מופיעה מאחר ואין עליה בהפרשת קורטיקוטרופין והיפונתרמיה והרחבת נפח עשויים להופיע משנית להפרשה לא-הולמת של Vasopressin . עוד ייתכנו תסמינים של חסרים של הורמונים אחרים מהיפופיזה קדמית.

משבר אדרנלי מסכן-חיים עשוי להיות הסימן הראשון של אי-ספיקת אדרנל. המאפיינים הקליניים כוללים הקאות, כאבי בטן, כאבי שרירים, כאבי מפרקים, תת לחץ דם חמור והלם היפוולמי. התמונה האקוטית עשויה להחמיר עקב מצב דחק פיזיולוגי, דוגמת ניתוח, טראומה או זיהום.

אבחנת אי-ספיקת אדרנל

ישנם שלושה יעדים באבחנה של אי-ספיקת אדרנל: לאשר הפרשה נמוכה באופן לא-תואם של קורטיזול; לקבוע אם אי-ספיקת האדרנל היא ראשונית או מרכזית; ולזהות את הגורם הפתולוגי.

ללא תלות בסיבה, האבחנה של אי-ספיקת אדרנל תלויה כולה בהדגמת הפרשת קורטיזול ברמה נמוכה באופן שאינו תואם.

כל מבחני הגירוי הנוכחיים מודדים את ריכוז הקורטיזול הכולל, הקשור באופן הדוק לרמות קורטיזול חופשי במרבית המצבים, אך לא בכולם. ריכוז גבוה של CBG (Cortisol Binding Globulin ) בחולים תחת טיפול פומי באסטרוגן או בהיריון עשוי להוביל לתוצאות תקינות-שגויות. מנגד, בחולים עם שחמת כבד, ריכוזי CBG נמוכים ועשויים להוביל לתוצאות נמוכות שגויות. מדידת רמות קורטיזול חופשי בדם עשויה לספק מידע נוסף, אם כי הבדיקה אינה תמיד זמינה; ריכוז קורטיזול ברוק עשוי לשמש כחלופה שימושית.

בנבדקים בריאים, ריכוז קורטיזול בדם הוא הגבוה ביותר בשעות הבוקר המוקדמות (275-555 ננומול לליטר). ריכוז קורטיזול נמוך בדם בשעת בוקר מוקדמת מרמז מאוד לאי-ספיקת אדרנל. מנגד, ריכוז קורטיזול של מעל 415 ננומול לליטר מנבא תגובה תקינה של קורטיזול בתגובה להיפוגליקמיה על-רקע אינסולין או מבחן קורטיקוטרופין קצר כמעט בכל החולים. מדידות קורטיזול וקורטיקוטרופין לאחר מבחן גירוי מזהים את את מרבית המקרים של אי-ספיקת אדרנל ראשונית.

בדומה, ריכוז קורטיזול ברוק בשעה 08:00 של מעלה 16 ננומול לליטר שולל אי-ספיקה של האדרנל, בעוד שערך נמוך מ-5 ננומול לליטר מעיד בסבירות גבוהה על אי-ספיקת אדרנל. בדיקה זו שימשה כבדיקת סקירה לאי-ספיקת אדרנל, אך אין לה תוקף כבדיקה אבחנתית יחידה.

מדידת ריכוז קורטיזול חופשי בשתן אינה מסייעת באבחנה של אי-ספיקת אדרנל בעיקר מאחר ורמות נמוכות בטווח אינן מסייעות באבחנה.

מדידת ריכוז קורטיקוטרופין בדם עשויה לסייע בהבחנה בין אי-ספיקת אדרנל ראשונית ומרכזית. עם מדידה בו-זמנית של ריכוז קורטיזול בדם וריכוז קורטיקוטרופין ניתן לאשר את האבחנה של אי-ספיקת אדרנל ולבסס את הגורם. בחולים עם אי-ספיקת אדרנל ראשונית ריכוז קורטיקוטרופין בדם בשעה 08:00 הוא גבוה ומלווה בריכוז גבוה של רנין בדם, עם ריכוז אלדוסטרון נמוך, היפונתרמיה והיפרקלמיה. מנגד, ריכוז קורטיקוטרופין נמוך או בטווח הנמוך של הנורמה במקרים של אי-ספיקת אדרנל שניונית או שלישונית.

ריכוזי רנין ואלדוסטרון בדם לרוב אינם מושפעים במקרים של אי-ספיקת אדרנל שניונית או שלישונית, אך חסר מינרלוקורטיקואידים עשוי להופיע לאחר חסר קורטיקוטרופין ממושך מאוד. במקרים של אי-ספיקת אדרנל על-רקע תהליך אוטואימוני, ריכוז רנין בדם לרוב עולה ראשון, ולאחריו עליה ברמות קורטיקוטרופין וירידה בריכוז אלדוסטרון.

אי-ספיקת אדרנל מתאפיינת בחסר אנדרוגנים שמקורם באדרנל. ריכוזי DHEA ו-DHEA-S נמוכים בחולים עם אי-ספיקת אדרנל ראשונית או מרכזית, אך מאפיינים אלו מובילים לאבחנה רק בחולים מתחת לגיל 40 שנים, בשל הירידה הפיזיולוגית עם הגיל בהפרשת אנדרוגנים מהאדרנל.

אי-ספיקת אדרנל מאובחנת לרוב באמצעות מבחן קורטיקוטרופין במינון סטנדרטי, שהוא בטוח, מהימן ומדויק. הבדיקה מבוססת על מתן מינון פרמקולוגי (250 מיקרוגרם) של קורטיקוטרופין אקסוגני, הניתן דרך הוריד או דרך השריר, ומדידת ריכוז קורטיזול בתחילת הבדיקה, לאחר 30 דקות ולאחר 60 דקות. שיא ריכוז קורטיזול מוגדר כתקין במידה והריכוז עולה על 500 ננומול לליטר. אין לבצע את הבדיקה במהלך 4-6 השבועות הראשונים לאחר נזק להיפותלמוס או היפופיזה, מאחר וקורטקס האדרנל עלול להגיב באופן הולם והתוצאה עשויה להיות תקינה באופן שגוי.

מאחר ובחלק מהחולים עם אי-ספיקה של האדרנל תגובה תקינה של קורטיזול במבחן קורטיקוטרופין במינון סטנדרטי, מאחר והמינון הפרמקולוגי של קורטיקוטרופין מספק להשראת התגובה, מחקרים בחנו את השימוש במבחן במינון נמוך (1 מיקרוגרם או 500 ננוגרם ל-1.73 מ"ר) להגדלת הרגישות. בדיקה זו עשויה להיות יותר רגישה וסגולית, אך פרטים טכניים עשויים להשפיע על דיוק הבדיקה. לפיכך, יש לשמור את הבדיקה לחולים עם אי-ספיקת אדרנל ראשונית וקלה או אי-ספיקת אדרנל מרכזית חדשה (במשך 4-6 שבועות).

גירוי ממושך עם קורטיקוטרופין אקסוגני משמש להבחנה בין אי-ספיקת אדרנל ראשונית ושניונית או שלישונית. במקרים של אי-ספיקת אדרנל ראשונית, בלוטות האדרנל אינן מגיבות לקורטיקוטרופין, בעוד שבמקרים שניוניים או שלישוניים, הם מגיבים לאחר תקופה ארוכה של גירוי עם קורטיקוטרופין.

בבדיקה, קורטיקוטרופין במינון 250 מיקרוגרם ניתן דרך הוריד או בעירוי למשך 8 שעות או 24 שעות, למשך 2-3 ימים עוקבים; ריכוז קורטיזול בדם וריכוז קורטיזול בשתן במהלך 24 שעות וריכוז 17-Hydroxycorticoid נמדדים לפני ואחרי הגירוי.

בחשד לאי-ספיקת אדרנל שניונית, מבחן סבילות אינסולין הוא אפשרות נוספת לאישור האבחנה, בעיקר בחולים עם חשד לחסר קורטיקוטרופין חדש. בדיקה זו בוחנת את שלמות ציר היפופיזה-היפותלמוס-אדרנל ונחשבת כבדיקה הטובה ביותר. בנוסף, היא מסייעת בהערכת מאגרי הורמון גדילה. עם זאת, אין לבצע את הבדיקה בחולים עם מחלות לב וכלי דם או היסטוריה של פרכוסים. במסגרת הבדיקה ניתן אינסולין להשראת היפוגליקמיה, עם מדידת ריכוז קורטיזול כל שלושים דקות למשך לפחות שעתיים.

מבחן CRH משמש להערכת מאגרי קורטיקוטרופין בהיפופיזה ובדיקה זו עשויה להבחין בין אי-ספיקה שניונית ושלישונית, אם כי לעיתים רחוקות להבחנה זו חשיבות טיפולית.

הכותבים מדגישים כי אף אחת מהבדיקות הדינאמיות הללו, כולל מבחן סבילות אינסולין, אינה מסווגת נכונה את כל החולים עם אי-ספיקת אדרנל ולכן יש חשיבות לשיקול דעת קליני והערכה חוזרת במקרים חשודים.

האבחנה של אי-ספיקת אדרנל על-רקע תהליך אוטואימוני מבוססת על נוכחות נוגדנים עצמיים לקורטקס האדרנל, עדות רדיולוגית להעדר הגדלה של בלוטות האדרנל, נוכחות מחלות אוטואימוניות אחרות ושלילת גורמים אחרים לאי-ספיקת אדרנל.

בגברים עם מחלת אדיסון מבודדת וללא עדות לנוגדנים עצמיים, יש לבדוק את רמות חומצות שומן בעלות שרשראות ארוכות מאוד לשלילת X-linked Adrenoleukodystrophy .

בחולים ללא מחלות אוטואימוניות אחרות וללא עדות לנוגדנים עצמיים יש להשלים בדיקת CT של האדרנלים. במקרים של שחפת, בדיקת CT מדגימה היפרפלזיה של בלוטות האדרנל בשלבים המוקדמים והסתיידויות נקודתיות בשלבים מאוחרים של המחלה. גורמים נדירים לאי-ספיקת אדרנל אותם ניתן לאבחן בבדיקות הדמיה כוללים לימפומה דו-צדדית של האדרנל, גרורות לאדרנל או הסננת אדרנל (סרקואידוזיס, המוכרומטוזיס, עמילואידוזיס).

במידה ועולה חשד לאי-ספיקת אדרנל מרכזית, יש להשלים בדיקת MRI של ההיפופיזה והיפותלמוס, העשויה להביא לאבחנת אדנומה בהיפופיזה, קרניופרנגיומה, מנינינגיומה, גרורות והסננה ע"י סרקואידוזיס, היסטיוציטוזיס או מחלות גרנולומטוטיות אחרות. אין מקום לבדיקות הדמיה בנוכחות נוגדנים לקורטקס האדרנל.

 

טיפול

אי-ספיקת אדרנל הינה מחלה מסכנת חיים ויש להתחיל בטיפול מוקדם ככל הניתן לאחר אישור האבחנה, או מוקדם יותר במקרים של משבר אדרנלי.

חלק חשוב בטיפול באי-ספיקת אדרנל כרונית הוא הדרכה של המטופל ובני משפחתו בנוגע לחשיבות טיפול חליפי לעד, הצורך בהגברת מינון גלוקוקורטיקואידים במצבי דחק ועדכון צוות רפואי לפני פרוצדורות כירורגיות. בנוסף, חשוב להקפיד על מאגר זריקות הידרוקורטיזון ולהדריך על אופן השימוש.

בחולים עם אי-ספיקה של האדרנל נדרש טיפול בהידרוקורטיזון, שהוא האפשרות הפיזיולוגית ביותר לטיפול חליפי בגלוקוקורטיקואידים. המינון היומי המומלץ הוא 10-12 מ"ג למ"ר; ניתן לתת את הטיפול 2-3 פעמים ביום, עם מתן 1/2-2/3 מהמינון היומי הכולל בבוקר. בחולים המטופלים בהידרוקורטיזון תועדה ירידה קלה בצפיפות המינראלים של העצם ורמזים לפגיעה באיכות החיים. יש להימנע מטיפול בגלוקוקוריקואידים סינתטיים בעלי פעילות ממושכת יותר, דוגמת פרדניזון ודקסמתזון מאחר ומשך הפעולה הארוך יותר עשוי להוביל לסימנים של עודף גלוקוקורטיקואידים כרוני.

במהלך מחלה מינורית או פרוצדורות כירורגיות, ניתן להגדיל את מינון גלוקוקוריקואידים עד פי שלוש ממינון האחזקה. במהלך מחלה מג'ורית או ניתוח, ייתכן ותידרש העלאת מינון הטיפול פי עשר מהייצור היומי, למניעת משבר אדרנלי.

בחולים עם אי-ספיקת אדרנל ראשונית נדרש טיפול חליפי במינרלוקורטיקואידים למניעת אובדן נתרן, נפח תוך-כלי והיפרקלמיה. מומלץ מתן Fludocortisone במינון 0.05-0.20 מ"ג ביום, בשעות הבוקר. המינון מותאם בהתאם ללחץ הדם של החולה, רמת נתרן ואשלגן בדם ו-PRA (Plasma Renin Activity ).

 ייתכן ותידרש העלאת מינון מינרלוקורטיקואידים בקיץ, בעיקר בחשיפה לחום מעל 29 מעלות צלזיוס. במקרים של אי-ספיקת אדרנל שניונית או שלישונית, אין צורך בטיפול חליפי במינרלוקורטיקואידים, אך ייתכן צורך בטיפול חליפי בהורמונים אחרים שמקורם בהיפופיזה קדמית.

בנשים, קורטקס האדרנל הינו המקור העיקרי לייצור אנדרוגנים בצורת DHEA ו-DHEAS . הטיפול ב-Dehydroepiandrosterone מביא לשיפור מצב הרוח והבריאות הכללית במבוגרים ובילדים ומתבגרים עם אי-ספיקת אדרנל. יש לשקול טיפול זה בחולים בהם המצב הבריאותי נפגע משמעותית למרות טיפול אופטימאלי בגלוקוקורטיקואידים ומינרלוקורטיקואידים.

משבר אדרנלי הינו מצב מסכן חיים המופיע לעיתים קרובות בחולים עם אי-ספיקת אדרנל המקבלים טיפול חליפי סטנדרטי ונדרשים לטיפול מיידי. הטיפול הראשוני כולל איזון תת לחץ דם ותיקון הפרעות אלקטרוליטריות וחסר קורטיזול. הטיפול כולל מתן תוך-ורידי מיידי של הידרוקורטיזון במינון 100 מ"ג ומתן נוזלים בצורת סליין נורמאלי תוך ניטור לבבי רציף, ולאחר מכן הידרוקורטיזון במינון 100-200 מ"ג בתוך תמיסת גלוקוז 5% במהלך 24 שעות, תוך מתן עירוי רציף; לחילופין, ניתן לטפל בהידרוקורטיזון תוך-ורידי או תוך-שרירי כל שש שעות, במינונים של 50-100 מ"ג, בהתאם לגיל ושטח הגוף. במינוני הידרוקורטיזון של 50 מ"ג ומעלה, ניתן להפסיק או להפחית את הטיפול החליפי במינרלוקורטיקואידים (מינון זה מקביל ל-0.1 מ"ג Fludocortisone ). לאחר התייצבות החולה, ניתן להפחית את הטיפול התוך-ורידי בגלוקוקורטיקואידים במהלך הימים הבאים ולהשיב טיפול אחזקה פומי.

The Lancet, Vol 383

סגור חלון