Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/10/2014 דיון קליני : גבר בן 27 שלקה באוסטיאופורוסיס חמור ושברים מרובים בעצמות

גבר בן 27 ביקר במרפאה האנדוקרינית בעקבות אוסטיאופורוסיס חמור ושברים מרובים בעצמות.

הוא נולד לאם בת 23 בריאה לאחר הריון שנמשך 40 שבועות. מיד לאחר הלידה האם שמה לב , ש"לובן" העיניים שלו היה כחול כהה.  מלבד זה הבדיקה הקלינית לאחר הלידה הייתה תקינה. בגיל שנה ההורים ורופא הילדים שמו לב שקיים עיכוב בהתפתחות השפה ובהתפתחות המוטורית. בנוסף הם הרגשו בחולשה בשרירי הרגליים.  הוא התחיל ללכת בגיל 17 חודשים ותוך זמן קצר הופיעו השברים הראשונים בעצמות. בסך הכל הוא לקה ב 12 שברים בטרם התחיל ללכת לבית הספר ו 20 שברים לפני גיל 10. שברים אלה הופיעו כתוצאה מטראומה מינימלית, מתנועות סיבוביות, מנפילות ומהתנגשות בחברים במהלך משחקים. עוד בהיותו ילד קטן אובחן אצלו עיכוב קוגניטיבי והפרעה בדיבור. הוא קיבל טיפול לתיקון ההפרעה בתקשורת.  כאשר התחיל ללמוד בבית הספר היסודי  נאמר להורים שהשפה שלו מתאימה לגילו ואין יותר צורך להוראה בתקשורת. בבית הספר התברר שהוא ילד איטי אך הוא למד בכיתות רגילות וסיים בית ספר תיכון. לאור קונטרקטורות בקרסוליים הוא עבר ניתוח להארכת הגיד. בדיקת צפיפות העצם בילדותו דווחה כתקינה. בדיקה על ידי גנטיקאי בילדותו לא גילתה הפרעה כרומוזומלית אך עלה חשד קליני שהוא לוקה בתסמונת כרומוזום X  שביר.

בהגיעו לשנות העשרים לחייו הוא התחיל להשתתף בפעילות ספורטיבית המיועדת לנוער בעל מוגבלויות.  מספר השברים הלך והתרבה. השברים הופיעו בעיקר בצלעות, כפות הידיים וכפות הרגליים והקרסוליים. לא הופיעו שברים בעצמות הארוכות ולא הופיעו שברי דחיסה בעמוד השדרה. ארבעה חודשים לפני הביקור הנוכחי במרפאה הוא עבר בדיקת צפיפות העצם אשר הראתה אוסטיאופורוזיס חמור.

בבדיקות מעבדה,  באיסוף  שתן ל 24 שעות נמצאו 120 מ"ג סידן וכמות תקינה של קריאטינין. בבדיקות דם נמצאו רמות תקינות של אלקטרוליטים, קריאטינין, סידן וזרחן. רמת האיזו אנזים (iso-enzyme ) פוספטזה בסיסית בדם שמקורו  בעצם, הייתה  גבוהה גם היא. רמת T4  ורמת ה TSH   היו תקינים וכולסטרול 227 מ"ג%. סקירת עצמות שנערכה חודש לפני פניית החולה למרפאה הראתה קליטה מוגברת של טכנציום בשתי צלעות בצד שמאל, בקרסול הימני, בכף רגל השמאלי ובעצם השוקה בשני הצדדים. ממצאים אלה הצביעו על שברים בשלבי אחוי.

בתולדות המחלה, החולה סיפר שהוא אובחן בעבר כסובל מתת תרסיות, מהיפרכולסטרולאמיה, ומ vitiligo . הוא התלונן על כאבים במפשעות ובברכיים. מדי פעם הוא סבל מדימום מציפורני הרגליים לאחר טראומה. הוא לא התלונן על איבוד שמיעה, נקע במפרקים, אבני כליות, הפרעות באכילה, אי סבילות ללקטוז או מחלת הצליאק. הוא נטל ויטמין   D מדי יום, וגם ארטו-וסטטין (artovastatin ) וליבו-תירוקסין. הוא סבל מאלרגיות. הוא שתה כוס או שתי כוסות חלב ביום ואכל גבינות כמה פעמים שבוע. הוא שתה משקאות קלים כמה פעמים ביום. הוא התעמל בהרמת משקלות ורכיבה על אופניים עומדות. הוא גר עם משפחתו והיה בעל תואר ראשון. הוא לא היה חברותי באופן מיוחד. הוא בילה זמן רב בפני המחשב  וחיטט באצבעות הרגלים בצורה כפייתית.  הוא לא עישן, לא שתה אלכוהול ולא השתמש בסמים אסורים. אמו הייתה ממוצא צרפתי קנדי ואביו ממוצא הולנדי ואנגלי.   דודתו מצד האם לקתה משברים מרובים לאחר גיל 45 ואביו לקה בלחץ דם גבוה והיפכולסטרולאמיה. הסבתא מצד האם ושני דודים סבלו מסוכרת סוג 2.

בבדיקה, לחץ הדם 126/86 מ"מ כספית, הדופק 67 פעימות לדקה, משקלו  70 ק"ג, וגובהו 167 ס"ם. הוא נראה מבוגר מגפי גילו. מצחו וסנטרו בלטו וכן גשר האף. השיניים היו קצרות עם רווחים ביניהן ובצבע חום. לובן העיניים היה כחול. האשכים היו תקינים. מפרקי האצבעות היו רפות – כלומר lax – עם תנועתיות יתר. מנגד, נמצאו קונטרקטורות במפרקים הגדולים. נמצאו כתמים ללא פיגמנט – ויטיליגו – ומנגד, כתמים כהים כלומר בעלי עודף פגמנט. טונוס שרירי הגו היה נמוך והא עמד עם גיבנת קלה.

כעבור חודשיים הוא עבר ברור יסודי.

בשלב זה החל הדיון הקליני. "הממצאים המשמעותיים במקרה זה" אמר המדיין " הם השברים המרובים שפקדו את החולה מילדותו, וכן הצפיפות הנמוכה של העצמות שנמצאה   בבדיקת החולה.

 

מאחר והממצאים העיקריים במקרה זה הם אוסטיאופורוזיס ושברים מרובים אבנה את האבחנה המבדלת שלי על שתי  תופעות אלה ואשתמש בתופעות נוספות כגון צבע כחול בלובן העיניים והרווח הרחב בין השיניים, רפיון המפרקים וצורת הפנים כדי לצמצם את האבחנה המבדלת.

אוסטיאומלציה ורככת

אוסטיאופורוזיס הוא מחלה של מסת העצם ושונה במהותו מאוסטיאומלציה. בה הפגם הוא בכמות המינראלים בעצם. בשני המצבים צפיפות העצם ירודה. מחלות דוגמת היפופוסםטמיה  המובילות לאוסטיאומלציה בקרב מבוגרים, יגרמו לרככת כאשר הפגם קיים כבר בתקופת הגדילה. לא נראה לי שחולה זה סבל מרככת בעבר, כי לא נמצא אצלו רגליים עקומות או סיבוכים נוספים של מחלה זו. בנוסף לא נמצאו אצלו היפוקלצמיה או היפופוספטמיה וגם לא חסר חמור של וויטמין D .  לו היינו מבררים את מצבו של חולה זה כאשר היה ילד, השברים המרובים היו מעלים חשד גם לתסמונת של הילד המוכה.

אוסטיאופורוזיס

ההגדרה  של אוסטיאופורוזיס  היא "מחלת העצמות בה יש ירידה בעמידות העצמות וסיכון מוגבר לשברים", לחולה זה היו שברים מרובים בילדות ולכן אנחנו יכולים להניח שמצב של אוסטיאופורוזיס קיים אצלו גם בילדות. כעת אנחנו חייבים להחליט אם מצב האוסטיאופורוזיס אצלו היה ראשוני או משני למחלה אחרת.


אוסטיאופורוזיס משני

הייתכן שלחולה שלנו מחלה כרונית והאוסטיאופורוזיס היא משנית לה ? לא היו לחולה סימנים קליניים של מחלת צליאק ובדיקה לנוגדנים האופייניים למחלה זו הייתה שלילית. הפרעות אנדוקריניות מסוימות  מלוות באוסטיאופורוזיס דוגמת פעילות יתר של בלוטת התריז, תת פעילות הגונדות ותסמונת קושינג. קלינית לא הייתה עדות לאף אחת מהפרעות אלה ורמות תקינות של הורמונים של בלוטת התריז והגונדות  שללו אבחנות  אלה.

סיבות נוספות לאוסטיאופורוזיס משנית הן טיפול בתרופות מדכאות את מערכת החיסון או תרופות כגון גלוקוקורטיקואידים, (glucocorticoids ) מחלות נוירומוסקולריות, או גורמים סביבתיים כגון תת תזונה או הרעלת עופרת. לא היה עדות לאף אחד מגורמים אלה.

 

אוסטיאופורוזיס ראשוני

הגורמים לאוסטיאופורוזיס ראשוני הם idiopathic juvenile osteoporosis הפרעה שתחילתה שלוש שנים לפני סימני הבגרות ומאופיינת על ידי שברים מרובים. ההפרעה חולפת מעצמה כמה שנים מאוחר יותר. אבחנה זו אינה מתאימה לחולה שלנו, כי הוא לקה בשברים מרובים במשך כל שנות ילדותו. כל יתר גורמי אוסטיאופורוזיס באים כתוצאה מפגמים של רקמה חיבורית וכוללים osteogenesis imperfecta , תסמונת Ehlers Danlos , osteoporosis pseudoglioma , תסמונת Marfan ו Homocystinuria .

 

אוסטיאוגנזיז אימפרפקטה

אוסטיאוגנזיז אימפרפקטה  היא המחלה התורשתית הכי נפוצה המאופיינת בפגם ברקמת החיבור. לחולה שלנו כל הסימנים האופייניים למחלה זו כולל שבירות  העצמות,  צבע כחול ללובן העיניים ואי סדירות השיניים. בכל הסוגים של מחלה זו בצורתה הקלאסית אפשר למצוא מוטציה בגנים המקודדים לשרשרות אלפה של חלבון הקולגן. במקרים של המחלה הלא קלאסית המוטציה נמצאת באחד החלבונים הקשורים ליצירה ולקיפול חלבון הקולגן. קולגן סוג 1 הוא החלבון העיקרי בעצמות, בגידים, ברקמה חיבורית ובדנטין והוא מורכב משני שרשרות אלפא ושרשרת בטא אחד.

מוטציות בגן הקולגן הן מופיעות באקראי – ספורדי – או הן תורשתיות בצורה אוטוסומלי דומיננטי. למעלה משמונה מאות מוטציות מוכרות. כאשר גן אחד נגוע המחלה מופיעה בצורה קלה.

 

מחלות נדירות אחרות

מחלות נדירות יותר של הרקמה החיבורית אינן סבירות. שברים אינן תופעה אופיינית בתסמונת Ehlers –Danlos . אין לחולה את מבנה הגוף המאפיין תסמונת מרפן (Marfan ) . מנגד, יש לא כל הסימנים האופיינים למחלת אוסטיאוגנזיז אמפרפקטה. אך נמצאו אצלו פגמים נוספים. דוגמת פגם קוגניטיבי, עיכוב בהתפתחות השפה ו פגיעה עצמית – self mutilation – שאינם שייכים לתסמונת זו. יתכן שבחולה שלנו היו הפרעות גנטיות נוספות. אפשרות נוספת היא  שהחולה לקה  בתסמונת contiguous gene   כלומר מחיקה של כמה גנים הנמצאים בקרבת מקום וביניהם גם הגן המקודד לחלבון הקולגן. כבר תוארו שני חולים בספרות הרפואית שלקו באוסטיאוגנזיז אמפרפקטה והפרעות קוגניטיביות על רקע מחיקת כמה גנים סמוכים."

המדיין סיכם את הדיון במסקנה שהחולה  סבל מתסמונת אוסטיאוגנזיז אמפרפקטה ואולי על רקע של מחיקה של כמה גנים סמוכים כלומר ה contiguous gene syndrome .

בברור גנטי התברר שהחולה אינו לקה בתסמונת X  השביר. מנגד, נמצאה מחיקה של 28 גנים ברציפות כולל הגן המקודד לקולגן. תוצאות אלה אכן אשרו את האבחנה של אוסטיאוגנזיז אמפרפקטה לא טיפוסי על רקע של מחיקה של כמה גנים סמוכים.

בדיון לאחר הצגת המקרה נמסר שהחולה לא הגיע למעקב לאחר שחרורו. בתכנית הייתה לטפל בו בביספוספונתים (bisphosphonates ).

המקרה תואר בכתב העת New England Journal of Medicine   ליום  ביולי 2014.

סגור חלון