Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 16/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/10/2014 הפרעה טורדנית-כפייתית – דיון מקרה מה-NEJM (שאלת CME)

גבר בן 19 שנים פונה לרופא המטפל עם בליווי אביו, המסביר כי בנו רוחץ ידיים מאה פעמים ביום, אינו נוגע בדבר בו נגע אדם אחר שלא רחץ ידיו קודם לכן וחושש מפני חיידקים עד כדי התבודדות בחדרו, חוסר-יכולת לאכול ורצון למות. למרות שהאב מדווח כי בנו תמיד היה דקדקן, הבעיה החלה כשנתיים קודם לכן ובהדרגה הובילה למוגבלות מלאה. כיצד יש להשלים את הבירור והטיפול בחולה זה?

הבעיה הקלינית

הפרעה טורדנית-כפייתית היא הפרעה נוירו-פסיכיאטרית, המתאפיינת במחשבות טורדניות ו/או כפייתיות, הגורמות מצוקה לחולה, גוזלות זמן או מובילות לליקוי משמעותי. הפרעה טורדנית-כפייתית הינה המחלה הפסיכיאטרית הרביעית בשכיחותה, עם שכיחות במהלך החיים של 1-3%.

המאפיין העיקרי של ההפרעה הוא נוכחות מחשבות אובססיביות (טורדניות), ו/או קומפולסיות. מחשבות טורדניות הן מחשבות חוזרות (דוגמת זיהום), תמונות (דוגמת סצנות אלימות), או דחפים (דוגמת רצון לדקור מישהו). מחשבות טורדניות הן מחשבות חודרות, לא-רצויות, הגורמות דחק או חרדה. האדם מנסה להתעלם או לדכא את המחשבות הללו באמצעות מחשבה או פעולה אחרת (קומפולסיות). קומפולסיות, או טקסים, הם מעשים חוזרים (דוגמת שטיפת ידיים) או פעולות מנטאליות (דוגמת ספירה), שהאדם חש כי עליו לבצע בתגובה למחשבה טורדנית. קומפולסיות נועדו לנטרל או להפחית את דרגת אי הנוחות או למנוע אירוע נוראי.

 

לכל אדם יש אובססיה בנוגע לאירוע מסוים בשלב כלשהו. עם זאת, האבחנה של OCD , דורשת כי המחשבות האובססיביות יופיעו במשך למעלה משעה בכל יום. בנוסף, אובססיות הנוגעות להפרעה טורדנית-כפייתית אינן מתחילות ומפסיקות בפתאומיות עם אירוע פתאומי. מרבית החולים עם OCD סובלים ממגוון אובססיות וקומפולסיות ולמרות שנראה כי הנושאים דומים בתרבויות שונות, גורמים תרבותיים עשויים להשפיע על תוכן האובססיות. בנוסף, קיימים סוגים שונים של הפרעה טורדנית-כפייתית בהתאם לגיל או השלב ההתפתחותי של החולה.

 

הפרעה טורדנית כפייתית נפוצה באופן דומה בשני המינים, כאשר מבחינת הגיל קיים פיזור בימודאלי, עם הופעה בשלב הילדות (גיל ממוצע של כעשר שנים) או במהלך ההתבגרות והבגרות המוקדמת (גיל ממוצע של כ-21 שנים). בבנים ההפרעה מופיעה מוקדם יותר, בהשוואה לבנות, ונדיר לזהות את ההפרעה לראשונה לאחר גיל 30 שנים.

 

הגורם להפרעה טורדנית כפייתית עדיין אינו מובן היטב, עם מרכיב תורשתי של 45-65% מהמקרים בהם ההפרעה מופיעה בילדות ו-27-47% מהמקרים בהם ההפרעה מופיעה בגיל מבוגר יותר.

 

בהעדר טיפול, המהלך הוא לרוב כרוני, לעיתים קרובות עם החמרות והפוגות בתסמינים. ללא טיפול, שיעורי ההפוגה במבוגרים הם נמוכים (כ-20%), כאשר עם טיפול החולים מדווחים על שיעורי תגובה והפוגה גבוהים. עם זאת, רק כשליש מהחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית מקבלים טיפול תרופתי מתאים ופחות מ-10% נחשפים לטיפול פסיכותרפי.

 

גישות ועדויות

אבחנה

לעיתים קרובות נקבעת אבחנה של דיכאון או חרדה במקום הפרעה טורדנית-כפייתית. בחולים העונים על הקריטריונים של OCD יש לבחון את התובנה שלהם בנוגע לאמונות האובססיביות שלהם.

ב-14-31% מהחולים התובנה להפרעה לקויה, עם תוצאות טיפול גרועות יותר. בנוסף, עד 30% מהחולים עם OCD סובלים מהפרעת טיקים, שנוכחותה נקשרה עם תגובה לקויה לטיפול תרופתי ל-OCD בילדים ומתבגרים.

 

טיפול

פסיכותרפיה

סוגים שונים של פסיכותרפיה נבחנו לטיפול בהפרעה טורדנית-כפייתית. עם זאת, עדויות ממחקרים אקראיים תומכות בשימוש בטיפול בגישת חשיפה ומניעת תגובה או טיפול קוגניטיבי בחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית.

 

טיפול תרופתי

מעבר לטיפול בשיטת חשיפה ומניעת תגובה, טיפול תרופתי בנוגדי-דיכאון טריציקליים או תרופות ממשפחת SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) הוכח כיעיל בחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית. מהנתונים בספרות עולה כי שיעורי התגובה לטיפול ב-SSRI גבוהים כפליים בהשוואה לשיעורי התגובה לפלסבו. מהערכות הבדלים בין תרופות שונות ממשפחת SSRI או בין SSRI ובין Clomipramine לא עלו הבדלים משמעותיים ביעילות הטיפולים. תרופות ממשפחת SSRI מומלצות כטיפול תרופתי קו-ראשון בחולים עם OCD (על-פני Clomipramine ), לאור פרופיל תופעות הלוואי העדיף שלהן. בטיפול בחולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית, בהשוואה להפרעות אחרות דוגמת דיכאון וחרדה כללית, דרוש זמן ארוך יותר עד להשפעה של תרופות ממשפחת SSRI (בין 4-12 שבועות), עם צורך במינונים גבוהים יותר.

 

בחולים המגיבים לטיפול התרופתי, הטיפול ניתן לרוב למשך 1-2 שנים, עם הפחתה הדרגתית של מינון הטיפול לאחר מכן.

 25-40% מהחולים צפויים להישנות בעקבות הפסקת הטיפול התרופתי לאחר שנתיים, כאשר הפסקת הטיפול התרופתי לאחר פרק זמן קצר יותר מלווה בשיעורי הישנות של עד 80%. במקרים של הישנות התסמינים, לרוב מחדשים את הטיפול התרופתי, שניתן לעד.

 

השוואה בין טיפולים שונים וטיפולים משולבים

מטה-אנליזה להערכת חשיפה ומניעת תגובה אל מול טיפול תרופתי הדגימה תועלת כללית גדולה יותר עם טיפול פסיכותרפי. מהערכת הנתונים עלה כי ההבדלים היו משמעותיים במחקרים שכללו ילדים, אך לא באלו שכללו מבוגרים.

 

מספר מחקרים קטנים תומכים בתועלת של הוספת טיפול תרופתי אחר (חלק מהתרופות האנטי-פסיכוטיות מהדור השני או תרופות סטימולנטיות), במקרים של תגובה ראשונית חלקית ל-SSRI . עם זאת, אף אחד מהתכשירים הללו לא אושר ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי למטרה זו ודרושים נתונים נוספים.

 

בחירת הטיפול הראשוני

הנחיות ה-American Psychiatric Association ממליצות על שיטת חשיפה ומניעת תגובה כטיפול מונותרפי בחולים בעלי מוטיבציה לשתף פעולה, ללא תסמיני דיכאון חמורים, או אלו המעדיפים להימנע מטיפול תרופתי. במקרים בהם החולים חשים כי גישה זו מפחידה, ניתן להתחיל בטיפול ב-SSRI ולאחר הקלה בתסמיני OCD להמשיך בטיפולי חשיפה, במידה והחולה מסכים לטיפול.

 

השימוש ב-SSRI כטיפול יחיד מומלץ בחולים שאינם מסוגלים לקחת חלק בטיפולי חשיפה, באלו המדווחים על תגובה קודמת לטיפול ב-SSRI , או אלו המעדיפים טיפול תרופתי על פסיכותרפיה.

שילוב SSRI עם פסיכותרפיה מומלץ בחולים עם מחלות רקע בהם תתכן תועלת לטיפול תרופתי (דוגמת דיכאון מג'ורי), או אלו עם תגובה שאינה משביעת רצון לטיפול מונותרפי. טיפול משולב מומלץ גם בחולים המעדיפים נטילת טיפול תרופתי למשך פרק הזמן הקצר ככל הניתן, מאחר שמנתונים ממחקרים בנושא עולה כי טיפול בחשיפה עשוי לסייע במניעת או דחיית הישנות בעקבות הפסקת טיפול ב-SSRI .

 

גירוי מוחי עמוק

גירוי מוחי עמוק (או Deep Brain Stimulation ) הינה אפשרות טיפול בחולים עם OCD חמור ומגביל, ללא תגובה לטיפול בחשיפה ו-SSRI ו/או Clomipramine . חלק קטן מאוד מהחולים עם OCD מתאימים לטיפול זה. במחקרים להשוואת גירוי מוחי אל מול גירוי דמה שיעורי התגובה עמדו על 50-60% עם גירוי מוחי, בהשוואה לכ-10% עם גירוי דמה.  עם זאת, הנתונים אודות גירוי מוחי עמוק מבוססים על מספר קטן של מחקרים שכללו מעט חולים. מהמידע בספרות הרפואית עולה כי שיעור האירועים החריגים החמורים הוא נמוך עם גישת טיפול זו.

 

מסקנות והמלצות

המטופל המתואר במקרה לעיל הינו מקרה קלאסי של הפרעה טורדנית כפייתית על-רקע חשש מזיהומים. יש להשלים שאלות בנוגע לאובססיות אחרות והתנהגויות טקסיות נוספות. חשוב לבחון את דרגת התובנה ונוכחות הפרעת טיקים במסגרת הערכת הפרוגנוזה ובחירת הטיפול.

לאחר קביעת האבחנה, על הרופא להדריך את החולה באשר לטיב המחלה שלו, כולל השכיחות הנמוכה של שיפור עצמוני, אך הסבירות הגבוהה לתגובה לטיפול. יש להסביר לחולה על טיפול בשיטת חשיפה ומניעת תגובה וטיפול תרופתי עם SSRI לשיפור תסמיני OCD במרבית החולים. במטרה לסייע בבחירת הטיפול, יש להסביר למטופל על תהליכי טיפול בחשיפה ומשך הטיפול הצפוי. בדומה, יש להסביר על תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול התרופתי וכי יש להמשיך בטיפול התרופתי למשך לפחות שנה אחת.

למאמר

N Engl J Med 2014;371:646-53

סגור חלון