Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 18/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/10/2014 דיון קליני- ילד בן 21 חודש שלקה בישנוניות, מצוקה נשימתית ותפיחות הבטן (CME)

ילד בן 21 חודש הובא לחדר מיון עקב ישנוניות, מצוקה נשימתית ותפיחות הבטן. 

הוא היה בריא עד יום לפני קבלתו כאשר הופיעו אי שקט, הקאות ושלשול. התיאבון היה ירוד. הוא הובא לחדר מיון ושם אובחן כסובל מגסטרו-אנטריטיס. הוא טופל ב ondansetron  וקיבל נוזלים תוך ורידיים.   מצבו הוטב והוא שוחרר מחדר מיון.

בערב ההורים שמו לב שהוא נאנח, הנשימה הייתה מאומצת, הוא היה ישנוני וסירב לאכול. השלשול נפסק. למחרת, ביום קבלתו השנייה, ישנוניות וההקאות נמשכו והוא הטיל מעט שתן. בבדיקה לחץ הדם 134/70  והדופק 177 פעימות לדקה. מספר הנשימות 56 לדקה ורווי החמצן 99% בעת קבלת חמצן במסכה. העור היה חוור וחם והוא הזיע. בדיקת הריאות הייתה תקינה והגפיים רפות. משקלו 14 ק"ג. רמת הגלוקוז בדם 231 מ"ג/ד"ל.

מתולדות העבר יש לציין שנולד במועד והיה בריא עד עכשיו. הוא קיבל את החיסונים בהתאם לגילו ולא קיבל תרופות. אחיו היה חולה כמה ימים לפני כן עם תלונות דומות אך פחות חמורות. לא ידוע על אלרגיות. בבית היו תרופות שונות אך כולם נשמרו היטיב במגרה סגורה.

בבדיקה הוא נאנח והגיב רק בקושי. במשך הבדיקה הוא  עשה תנועות  בלתי רצוניות ללא הפסק. חום גופו 38.2 מעלות, לחץ הדם 124/76 מ"מ כספית  והדופק 172 פעימות והנשימות  32 לדקה. הבטן הייתה תפוחה עם רגישות לא ממוקמת והפריסטלטיקה ערה.

הבדיקה לדם סמוי בצואה הייתה שלילית.

בקבלתו הילד חובר למוניטור. הוא קיבל נוזלים תוך ורידיים. רמת הסידן, בילירובין, חלבון, פוספטזה בסיסית, ALT ו AST בדם היו תקינות. ההמוגלובין היה 11.8 ג"ם% והספירה 40,000 למ"מ מעוקב   עם 81% נויטרופילים ו  7%  בנדים. מספר התרומבוציטים היה 567,000 למ"מ מעוקב ה MCV 76, רמת האשלגן בדם הייתה 2.9 ממול/ליטר ורמות יתר האלקטרוליטים ה BUN והקראטינין היו תקינות.  רמת הגלוקוז בדם הייתה גבוהה – 170 מ"ג/ד'ל  והזרחן נמוך – 3.8 מ"ג/ד"ל.

 

בבדיקת רמת הגזים בדם הורידי נמצא pH 7.33,    ,  רמת הביקרבונט 10 ממול/ליטר והלחץ החלקי של דו תחמוצת הפחמן 18 מ"מ כספית. עודף הבסיס – Base excess 13.6  ממול/ליטר. צילום בית החזה היה תקין וצילום הבטן הראה ריבוי גזים ללא עדות לחסימה או ל pneumoperitoneum . בדיקה סונוגרפית של הבטן שללה התפשלות המעי – intussusception

הוא טופל בצפתריאקסון וב   ondansetron .  בנוסף הוא קיבל מורפין להשככת הכאבים ולורזפם (lorazepam )  להרגעת האי שקט.

לאחר הבהלה הראשונית הרופאים ישבו עם ההורים בשנית כדי לקבל פרטים נוספים וכן נעשו בדיקות נוספות  אשר הובילו לאבחנת המצב.

וכאן התחיל הדיון באבחנה המבדלת. המדיין התחיל באומרו שהאבחנה ידועה לו. והוא המשיך:- ילד זה, בן 21 חודש, היה בריא לחלוטין עד למחלתו הנוכחית. הוא התייצג עם שינוי במצבו המנטלי, מצוקה נשימתית ותפיחות הבטן.

כשילד מובא לחדר מיון במצב קריטי, חיוני להעריך מהר ככל האפשר את סיבת המחלה ולהחליט האם יש סכנה מידית לחייו – ואם כן להתחיל ללא דיחוי בפעולות להצלת חייו. במקרה זה מטרתנו הראשונית היית לוודא שאין חסימה בדרכי הנשימה, שהוא נושם ללא קושי ושמחזור הדם יציב. ואכן לא הייתה עדות לחסימה בדרכי הנשימה, הוא נשם מהר אך ללא היפוקסיה ולחץ הדם היה תקין. מצבו היה קשה אך לא היה הצורך לצנרר קנה הנשימה – כלומר לא בצענו איטנטובציה.

בשלב הבא ניגשנו לברר את ה DDDE של החולה שהן ראשי תיבות ל  disability והכוונה למצבו הנוירולוגי, לרמת הדקסטרוז בדם, לבליעת תרופות ולבדיקה יסודית של החולה. החולה נאנח והגיב רק לכאב. רמת הגלוקוז הייתה גבוהה כפי שצפוי במצב של מצוקה. ולא היו סימנים גלויים של חשיפה לרעלים או של טראומה.

נתמקד לרגע במהלך מחלתו. בתחילה סבל משלשולים והקאות ולאחר מתן נוזלים לתוך הוריד  מצבו הוטב.

ההרעה במצבו חלה בשתיים עשרה השעות לאחר שחרורו הביתה. אז התפתחה ישנוניות, הוא התחיל להיאנח  והבטן התנפחה. קבלת מידע מההורים הייתה באמצעות מתרגם ויתכן שבתהליך לקיחת האנמנזה פרטים חשובים הלכו לאיבוד.

בחיפוש לאבחנה הנכונה התמקדנו בבטן התפוחה ובמצב הכרתו המעורפלת.  תפיחות הבטן מופיעה בחסימת המעיים, טראומה, pneumoperitoneum ,  עצירות, הפרעות אלקטרוליטריות ורעלנים. סיבות נוספות הן זיהומים  כולל דלקת ריאות, גידולים, לויקמיה ולימפומה ובעיות בכליות. בהקשר הנוכחי, כלומר בנוכחות הערפול בהכרתו  האבחנה המבדלת מצטמצמת להתפשלות המעי, זיהומים, תרופות רעלנים וטראומה.  בהתייעצות עם כירורג הוחלט פה אחד שלא מדובר בתהליך כירורגי. הספירה  הלבנה הייתה גבוהה מאד, דבר המתאים לזיהום חיידקי, אך גם למצוקה.

הפער באניונים – gap the anion     הרחב והחמצת המטבולית מצמצמים את האבחנה לכמה מצבים קליניים או להרעלה. המצבים הקליניים הם אי-ספיקת הלב, אורמיה, מומים מטבוליים מלידה , לקטו-אצידוזיז וקטו-אצידוזיז משנית לסוכרת, לאלוכהול ולרעב. הרעלים הגורמים למצב זה הם ציאנידים, פחמן חד-חמצני, אמינוגליקוזידים, תיאופילין, מתנול, paraldehyde ,  פרצטמול, ברזל ואיזוציאניד. רעלים נוספים הגורמים למצב זה הם אתנול אתילין גליקול וסליצילטים, לאחר ברור נוסף  אצל ההורים נודע שאחיו הגדול של החולה נתן לו כדורי אספירין. בינתיים הגיע התשובה של רמת הסליצילטים בדם והיא ה728 מ"ג לליטר. החולה טופל בביקרבונט.

רופא טוקסיקולוג ציין שכמה תרופות מאופיינות בגרימת מצב של מצוקה נשימתית, ישנוניות, דופק מהיר ותפיחות הבטן. אך רק סליצילטים  יעלו את חום הגוף. עלייה בחום הגוף הוא סימן פרוגנוסטי המעיד על סכנת חיים.

עיקר הסכנה בהרעלת סליצילטים היא בהשפעה על מערכת העצבים ומתבטאת באי שקט, תוקפנות, הזיות, ישנוניות, פרכוסים, תרדמת, בצקת מוחית ומוות. השפעה נוספת להרעלת סליצילטים היא גירוי מרכז הנשימה וכתוצאה מכך נשימה מהירה ללא מחלת ריאות, מצב האחראי להופעת בססת מטבולית.

 

עקרונות הטיפול

מה הם הצעדים שיש לנקוט עבור החולה הסובל מהרעלת סליצילטים ?

דבר ראשון יש לקבוע אם קיימת סכנת חיים ואם כן, חייבים לתכנן איך להתמודד עם סכנה זאת.

שנית, במקרה הצורך, יש לצרף נפרולוג לצוות המטפל כדי להתכונן להמודיאליזה עם רמת הסליצילטים והמצב הקליני דורשים זאת.

שלישית, יש לנסות להימנע מסליצילטים לחדור לתוך מערכת העצבים ורביעית חייבים להגביר את הפרשת הסליצילטים מהגוף.

במקרה שלנו, המודיאליזה הייתה מוצדקת. ההכרה המעורפלת הייתה עדות להרעלת מערכת העצבים וכן גם העלייה בחום הגוף. ירידה במצב הקליני של החולה  ועלייה מתמדת ברמות הסליצילטים בדם גם כן היוו הוריות לביצוע המודיאליזה. הניסיון מלמד כי המודיאליזה מאד יעילה במקרים של הרעלת סליצילטים.

 

מתברר שהחולה שלנו קיבל המודיאליזה אלא שעובדה זו לא נמסרה על ידי המדיין כדי להסתיר מאתנו את האבחנה.  מתן ביקרבונט והעלאת ה pH     לרמה של 7.55   ימנע חדירת הסליצילטים לתוך מערכת העצבים. צעד זה גם מגביר הפרשת הסליצילטים בשתן.

 

כאשר נותנים ביקרבונט חיוני למדוד את הגזים ואת החומציות בדם, כדי להימנע ממתן מנת יתר. לפעמים חולים מורעלים בסליצילטים מפתחים היפוגליקמיה – ולכן חייבים לעקוב גם על רמת הגלוקוז בדם. גם ניטור האלקטרוליטים חשובה, כי אם חסר אשלגן חייבים לספק יסוד זה כי הוא חיוני לחילוף אשלגן – פרוטונים בכליה ולשמירה על שתן בסיסי.

כאשר מטפלים בהמודיאליזה, הטיפול נמשך עד שרמת הסליצילטים יורדת מתחת לרמה התרפויטית והיא 200 מ"ג/ד"ל.

 

חמישה מסלולים מעורבים בסילוק הסליצילטים מהגוף. לאחר מנה תרפויטית, חומצה סליצילורית (Salicyluric acid ) עוברת קוניוגציה עם גליצין ועם חומצה גלוקורונית    (glucuronic acid ). אלה הם המסלולים העיקריים. במקרה של הרעלה מסלולים אלה רווים, וסילוק הסליצילטים מתרחש בעיקר בכליות. אך מסלול זה מאד לא יעיל כי השתן חומצי.

 

לכן מתן ביקרבונט ,במטרה להפוך את השתן לבסיסי, כל כך חשוב. במקרה שלנו בזמן ההמתנה לדיאליזה התפתח מצב של היפוקלמיה והיפוקלצמיה והיה צורך להוסיף אשלגן וסידן לטיפול התוך ורידי. הוא קיבל המודיאליזה במשך חמש שעות.

הוא שוחרר כעבור חמישה ימים  במצב טוב .

המקרה תואר בכתב  העת New England Journal of Medicine   ליום 21 לאוגוסט 2014


A 21  month old child with lethargy, respiratory  distress  and abdominal distension

סגור חלון