Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 17/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

01/12/2014 הסקירה החודשית: מצבים גינקולוגיים נפוצים (המשך)

בחודש שעבר התחלנו בסקירה של מצבים גינקולוגיים נפוצים וכעת נמשיך במקום שהפסקנו.

 

כאבים באגן

הגורמים השכיחים לכאבים באגן הם ציסטה של השחלה, גושים אחרים, פתלת (patelet ) של השחלה  דהיינו Torsion of the ovary , מחלה דלקתית של האגן, הריון אקטופי, (ectopic )   ואנדומטריאוזיז (endometriosis ). תולדות המחלה חשובות כדי להגיע לאבחנה מדויקת. האם הכאב אקוטי או כרוני, מה אופי הכאב, האם הכאב מלווה בתופעות נוספות, מה מצב המחזור החודשי ?    האם החולה מקיימת יחסי מין והאם היא משתמשת באמצעי מניעה. אם הכאב כבר קיים למעלה משלושה חודשים, רצוי  לבקש מהחולה לנהל יומן של הכאבים – כולל הקשר של הכאבים למחזור החודשי, לארוחות, להשתנה ולפעולת מעיים. בבדיקה הקלינית חייבים בדיקה יסודית של הבטן, של אברי המין החיצוניים  והאגן. חסימות בנרתיק או ברחם הן תופעה לא שכיחה אך גורמות לכאבים עזים  כאשר הן קיימות. יש לבדוק את אברי המין החיצוניים כדי להעריך דרגת בשלותם – לפי סולם Tanner .   לאחר מכן חייבים להפריד בין השפתיים החיצוניות כדי לברר אם יש פתח לבתולים או לחלופים בליטה המעידה על חסימה. הפרשה לבנה, לא מסריחה היא תופעה פיזיולוגית. בדיקה בי-מנואלית (bimanual ) נחוצה בקרב מתבגרות שהן  פעילות מבחינה מינית ומתלוננות על כאבים באגן, כדי לשלול דלקת ברקמות האגן. בהזדמנות זו יש לקחת משטח עבור בדיקה לקלמידיה טרכומטיס  ול Neisseria gonorrhea .   אם לכאבים אופי מחזורי – כלומר cyclic —יש  לשקול חסימה חלקית או מלאה של אברי המין.

מבחינה מעבדתית, לכל חולה עם כאבים באגן שהיא פעילה מבחינה מינית,  יש להזמין בדיקה להיריון, ספירת דם כדי לגלות סימנים לדלקת או חוסר דם, ומשטח לקלמידיה ולגונוקוקוס. בדיקה סונוגרפית של האגן נחוצה כדי לגלות גושים שאינם חלק מהאנטומיה הנורמלית.

 

ציסטות של השחלה

יש מינים רבים של ציסטות בשחלה  ובחלקם הן תופעה פיזיולוגית הקשורה למחזור החודשי. לכן כאשר מתבגרת מתלוננת על כאבים באגן, נוכחות של ציסטה קטנה באגן אינה פוטרת את הרופא מחיפוש נוסף לסיבת הכאב. אם הציסטה מורכבת ולא הומוגנית יתכן ומדובר בציסטה המורגית (hemorrhagic ). אם הציסטה מחולקת לאזורים בעל מרקם שונה ואינה חלקה בהיקף, יש לשקול אפשרות של גידול מורכב מתאי גזע    או גידול המפריש הורמונים. רוב הגידולים של השחלות הם שפירים אך לא כולם. בבדיקות המעבדה, הבדיקות העלולות לעזור הן הרמה בדם של  lactic dehydrogenase , alpha fetoprotein ,   ו  human chorionic gonadotropin .

לעיתים קרובות ציסטות בשחלה הן ללא תלונות קליניות, אלא מתגלות בבדיקה סונוגרפית למטרות אחרות. כאשר יש תלונות הן כאבי בטן, מלאות באגן, ווסת לא סדירה, תדירות גבוהה  של הטלת שתן  או עצירות. ציסטות מתחילות לכאוב כאשר הן מתפוצצות, או גדלות בקצב מהיר, או מתמלאות דם או מסתובבות מסביב לעצמן. פיצוץ של ציסטה מלווה לעיתים  בדימום שיכול להיות מסיבי ולסכן את חיי החולה. 

פתלת של השחלה ושל החצוצרה מסכן את אספקת הדם לשחלה כאשר המצב נמשך ללא טיפול. אם בבדיקה סונוגרפית של הבטן נמצא גוש או ציסטה באזור השחלה בגודל של 5 ס"מ או יותר אז השחלה בסיכון של פתלת. מבחינה קלינית פתלת של השחלה תגרום לכאבים עזים בשיפולי הבטן.

האבחנה מושתתת על תמונה האופיינית בבדיקה הסונוגרפית.

הטיפול

כאשר נמצאה ציסטה פשוטה בבדיקה הסונוגרפית שאינה עולה על 7 ס"מ בגודל, ואינה מלווה בכאבים משמעותיים, אפשר לחקות ולחזור על הבדיקה כעבור חודשיים שמא הציסטה תיעלם מעצמה. חייבים להסביר לחולה שהיא חייבת לפנות לרופא אם יופיעו סימנים המחשידים לפתלת של השחלה. יש גם להימנע מהתעמלות מאומצת.

אם בבדיקה הסונוגרפית הראשונית הציסטה גדולה מ 7 ס"מ או הציסטה אינה הומוגנית או אם נמצא גוש מוצק – חייבים להפנות את החולה לגינקולוג.

 

מחלה דלקתית של האגן – Pelvic inflammatory disease

מחלה זו היא תוצאה של זיהום אברי המין הפנימיים בדרך כלל על ידי קלמידיה או הגונוקוקוס.

התלונות הקליניות האופייניות למצב זה הן כאבי בטן בחלק התחתון של הבטן,  עלייה בחום הגוף, הפרשה מסריחה מהנרתיק, כאבים בעת קיום יחסי מין, צריבה בזמן הטלת השתן, וווסת בלתי סדירה. מאחר והסימנים אינם ספציפיים, מומלץ לטפל כשיש חשד לדלקת באגן בקרב נשים בסיכון למחלות מין, אם הם לוקות בכאבים בשיפולי הבטן, ואם יש רגישות בצוואר הרחם, ברחם עצמו או באזור השחלות.

 

הריון חוץ רחמי

יש לחשוד בהריון חוץ רחמי אצל אישה בה המחזור החודשי הפסיק ושפיתחה כאבי בטן באזור החצוצרות. במקרים אלה חייבים לבצע בדיקה להיריון. הכאבים יכולים גם להיות ממוקמים בגב או בכתף אם היה דימום תוך בטני ודם חופשי מגרה את הסרעפת. רגישות של השדיים מגבירה את החשד. יש לבצע סונוגרפיה של הבטן כדי למצוא את מיקום ההיריון.

 

Endometriosis

אנדומטריאוזיז הוא מצב בו רקמת רירית הרחם, האנדומטריום, נמצא מחוץ לרחם, בדרך כלל דבוק לצפק. מצב זה יכול לגרום לדלקת בצפק ואפילו לעקרות. יש לחשוד באנדומטריאוזיז בקרב מתבגרות הסובלות מכאבים באגן שאינו מגיב לNSAIDS או לגלולה למניעת הריון. לא תמיד התמונה היא של כאבי בטן המלווים את הווסת. תלונות נוספות הן כאבים בעת קיום יחסי מין, או בעת הטלת השתן. אבחנה דפיניטיבית אפשרית רק בעת לפורוסקופיה. הטיפול הוא בדיכוי המחזור החודשי בעזרת גלולות הורמונליות.

 

הסקירה הופיעה בכתב העת Pediatrics in Review   לחודש ספטמבר 2014.

סגור חלון