Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 25/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/01/2005 הצגת מקרה ודיון: פרפור פרוזדורים שאובחן לראשונה באישה בת 77 , NEJM, מתוך jc 431+שאלת השתלמות, למנויים-חינם!

 

 

אישה בת 77 עם סיפור עבר של יתר לחץ דם המטופל ב- metoprololמגיעה למרפאה לבדיקת המעקב השנתית. היא אינה מדווחת על תסמינים חדשים. בבדיקה הגופנית הממצא החריג היחיד הוא קצב לב בלתי סדיר. בדיקת א.ק.ג מדגימה פרפור פרוזדורים (Atrial fibrillation) בקצב ממוצע על 75 פעימות לדקה. אין לה סיפור עבר של הפרעות קצב, מחלת לב כלילית, מחלה מסתמית, סוכרת, צריכת אלכוהול מופרזת או מחלה צרברו-וסקולרית (cerebrovascular). בחודשים האחרונים היא התאמנה בחדר הכושר על הליכון ללא קושי, אך הבחינה שלעיתים המכשיר אינו קורא את קצב הלב שלה. מה צריכה להיות המלצת הרופא המטפל?

 

פרפור פרוזדורים היא הפרעת הקצב השכיחה ביותר הדורשת טיפול ושכיחותה עולה בגיל המבוגר. הסיבוך הקשה ביותר של פרפור פרוזדורים הוא שבץ הנגרם כתוצאה מתסחיף שמקורו באופן טיפוסי בעלייה השמאלית. שכיחות השבץ נעה בין 5% ל-10% בקרב מטופלים בסיכון גבוה הנוטלים אספירין (אך לא warfarin).

 

ברוב המקרים פרפור פרוזדורים קשור במחלה קרדיו-וסקולרית (cardiovascular), במיוחד יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית, קרדיומיופתיה (cardiomyopathy) ומחלה מסתמית, בעיקר במסתם המיטרלי (mitral).

 

כמו כן, הפרעת קצב זו שכיחה לאחר ניתוחי לב ובנוכחות מיוקרדיטיס (myocarditis) או פריקרדיטיס (pericarditis). פרפור פרוזדורים המופיע כסיבוך של אי ספיקה חמורה של המסתם המיטרלי הינו התוויה לתיקון או החלפת מסתם.

 

גורמי סיכון נוספים לפרפור פרוזדורים כוללים צריכה מופרזת של אלכוהול, פעילות יתר של בלוטת התריס ומחלות ריאתיות, כולל תסחיף ריאתי.

 

כמו כן, דווח שדום נשימה חסימתי בשינה קשור בסיכון מוגבר לפרפור פרוזדורים שעשוי לחלוף עם הטיפול בהפרעה הראשונית. במקרים רבים לא ניתן למצוא הסבר להופעת פרפור פרוזדורים.

 

בהערכת מטופל עם פרפור פרוזדורים חדש יש למקד את האנמנזה והבדיקה הגופנית בגורמים האפשריים להפרעת הקצב.

 

הבירור המינימלי המומלץ כולל א.ק.ג,  צילום חזה, בדיקה אקוקרדיוגרפית (echocardiography) ובדיקת תפקודי בלוטת התריס. לעיתים יש צורך בבדיקת מאמץ, הולטר במשך 24 שעות, אקו דרך הושט לשלילת תרומבוס (thrombus) בפרוזדור השמאלי ובדיקות אלקטרו-פיזיולוגיות.

 

מטופלים עם פרפור פרוזדורים עשויים לדווח על פלפיטציות (palpitations), קוצר נשימה, עייפות, סחרחורת והתעלפות. תסמינים אלו הם ביטוי של קיפוח המודינמי (hemodynamic ) וירידה בתפוקת הלב כתוצאה מאובדן התפקוד המכאני של הפרוזדור, תגובה חדרית בלתי סדירה וקצב לב מואץ, כל אלו מוחמרים בנוכחות מחלת לב.

פרפור פרוזדורים "שקט", או א-סימפטומטי, הוא ממצא שכיח. מחקר שנעשה לאחרונה מצא שבקרב מטופלים עם אבחנה חדשה של פרפור פרוזדורים כ-20% היו אסימפטומטיים. ההתסתמנות הראשונה של פרפור פרוזדורים עשויה להיות הרת אסון – במחקר Framingham נמצא שכרבע מהמטופלים עם שבץ על רקע פרפור פרוזדורים אובחנו לראשונה לאחר האירוע המוחי.

 

גם במטופלים המאובחנים עם פרפור פרוזדורים תסמיני יש שכיחות גבוהה של חזרות אסימפטומטיות של הפרעת הקצב.

 

טיפול בנוגדי קרישה למניעת שבץ במטופלים עם פרפור פרוזדורים הוכח כיעיל במחקרים מבוקרים ופרוספקטיביים.

 

מספר גורמים נקשרו בסיכון מוגבר לשבץ, כולל: גיל מעל 75, אי ספיקת לב, יתר לחץ דם, סוכרת ואירוע צרברו-וסקולרי בעבר.

 

טיפול ב- warfarin לערכי INR בין 2 ל-3 נמצא קשור בירידה משמעותית בסיכון לשבץ במטופלים עם פרפור פרוזדורים, וכן להפחתה בחומרת השבץ ובשיעור התמותה ממנו כאשר התרחש.

 

במטופלים בסיכון נמוך מומלץ לטפל באספירין במינון של 325 מ"ג ליום.

 

משך הפרפור הוא גורם משמעותי כאשר שוקלים ניסיון היפוך חשמלי או תרופתי.

 

מקובל שמטופלים עם פרפור פרוזדורים הנמשך פחות מ-48 שעות יכולים לעבור ניסיון היפוך ללא טיפול בנוגדי קרישה, למרות שקיימות עדויות מחקריות מועטות בלבד התומכות בגישה זו. במטופלים עם פרפור ממושך מקובל לטפל בנוגדי קרישה למשך 3 שבועות לפני ניסיון ההיפוך. אפשרות נוספת במקרים אלו היא ניסיון היפוך מוקדם, לאחר שלילת תרומבוס בפרוזדור שמאל בעזרת אקו טרנס-ושטי והתחלת טיפול בנוגדי קרישה.

 

קיימות שתי גישות עיקריות לטיפול תרופתי בפרפור פרוזדורים.

 

גישה אחת מכונה rhythm control ומטרתה שמירה על קצב סינוס.

 

הגישה השניה מכונה rate control ומטרתה האטה של פרפור הפרוזדורים לקצב של בין 60 ל-80 פעימות לדקה במנוחה ובין 90 ל-115 במאמץ.

 

מחקרים שהשוו בין שתי הגישות לא מצאו הבדלים משמעותיים באיכות החיים ובשיעור התחלואה והתמותה.

 

התרופות המקובלות להאטת פרפור פרוזדורים הן חוסמי בטא (beta blockers) וחוסמי תעלות סידן (calcium-channel blockers). כאשר לא ניתן להשתמש בתכשירים אלו או במטופלים עם אי ספיקת לב, ניתן לשקול טיפול ב-Digoxin.

 

רוב התרופות האנטי-אריתמיות כרוכות בסיכון לתופעות לוואי חמורות, כולל הפרעות קצב קטלניות. בחירת התרופה המתאימה מבוססת על נתוני המטופל, ובעיקר מושפעת מקיום מחלת לב ברקע.

 

אפשרות נוספת לטיפול בפרפור פרוזדורים שהפכה זמינה בעשור האחרון היא אבלציה (ablation) בעזרת גלי רדיו של מוקדי ההפרעה סביב הורידים הריאתיים בפרוזדור שמאל. נתונים שנאספו עד עתה מצביעים על שיעור נמוך של הישנות הפרפור וכן שיפור באיכות החיים, התחלואה ותמותה במטופלים שטופלו באבלציה בהשוואה לאלו שטופלו בתרופות אנטי-אריתמיות (antiarrhythmic). אך יש צורך במחקרים אקראיים ומבוקרים שיאשרו ממצאים אלו. כמו כן, טיפול זה כרוך בסיכון מסוים לסיבוכים, כולל שבץ, טמפונדה (tamponade) והצרות של הורידים הריאתיים.

 

לסיכום, המטופלת שהוצגה בפתיח הופיעה עם פרפור פרוזדורים א-סימפטומטי שיתכן ונמשך מספר חודשים (כפי שנרמז מהכישלון של מכשיר הכושר למדוד את קצב הלב שלה). על הערכת המטופלת לכלול בדיקות א.ק.ג, אקוקרדיוגרפיה, צילום חזה ותפקוד בלוטת התריס.

 

על פי מידע ממחקרים מבוקרים, שמירה על קצב סינוס לא ישפר את הישרדותה. כמו כן טיפול אנטי-אריתמי לא ישפר את איכות חייה משום שאינה סובלת מתסמינים. לכן מומלץ להמשיך את הטיפול בחוסמי בטא במטרה לשמור על קצב לב תקין. גיל מבוגר ויתר לחץ דם מעמידים אותה בסיכון מוגבר לאירועים תרומבו-אמבוליים, לכן מומלץ להתחיל טיפול נוגד קרישה בוורפרין, לערכי מטרה של INR בין 2 ל-3. מכיוון שפרפור פרוזדורים מהווה גורם סיכון להתפתחות מחלה טרשתית, יש לטפל באגרסיביות בגורמי סיכון נוספים למחלת לב כלילית, כולל יתר לחץ הדם.

למאמר

 

Newly Diagnosed Atrial Fibrillation, Richard L. Page, NEJM Volume 351:2408-2416, December 2 2004, Number 23

 

סגור חלון