Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/11/2018  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

14/05/2015 פיאוריה סטרילית: סקירת עדכון מה-NEJM

פיאוריה (Pyuria) מוגדרת כנוכחות 10 תאים לבנים ומעלה לכל ממ"ק בדגימת שתן, שלושה תאים לבנים ומעלה בשדה בעוצמה-גבוהה של שתן לא-מעורבב, תוצאה חיובית של צביעת גראם של שתן לא-מעורבב, או בדיקת סטיק שתן חיובית ללויקוציט-אסטראז. פיאוריה סטרילית (Sterile Pyuria) מוגדרת בנוכחות תאים לבנים בבדיקות שתן חוזרות בהעדר חיידק, כפי שנקבע לפי טכניקות מעבדה אירוביות.

פיאוריה סטרילית היא נפוצה מאוד ומחקרים ברמת האוכלוסייה הדגימו שכיחות של 13.9% בנשים ו-2.6% בגברים. באוכלוסיות ספציפיות קיים סיכון מוגבר למצב זה; לדוגמא, שכיחות פיאוריה סטרילית עמדה על 23% בחולים מאושפזים באחד המחקרים ופיאוריה סטרילית נפוצה יותר בנשים בהשוואה לגברים לאור זיהומי אגן.

אף על פי שנוכחות למעלה מ-100,000 יחידות מייצרות-מושבות (CFU או Colony-Forming Units) בכל מ"ל שתן נקבע באופן היסטורי כסף להבחנה בין זיהום חיידקי בדרכי השתן ובין קולוניזציה של חיידקים, מעבדות רבות בארצות הברית מדווחות כיום על למעלה מ-1,000 יחידות מייצרות-מושבת בשתן כאבחנתיות לחיידק בשתן. חשוב לזכור כי ספירת חיידקים נמוכה עשויה ללוות זיהום בדרכי השתן. מחקרים שפורסמו לאחרונה מעידים כי ספירת מושבות של 100,000 יחידות מייצרות מושבות למ"ל יבחינו בין זיהום בעל משמעות קלינית וזיהום חסר חשיבות קלינית וכך יפחיתו את מספר התרביות החיובית ב-38% בהשוואה למספר התרביות שיוגדרו כחיוביות על-בסיס סף של 1,000 יחידות למ"ל. השימוש בערך סף גבוה יותר כרמה לטיפול יביא להפחתת השימוש בתרופות אנטיביוטיות.

גורמים לפיאוריה סטרילית

זיהומים המועברים במגע מיני: בשנת 2008, ההערכה הייתה כי 500 מיליון אנשים ברחבי העולם סבלו מזיהום המועבר במגע מיני דוגמת HSV-2 (Herpes Simplex Virus Type 2) ו-  Human  Papillomavirus ( HPV) או סבלו מזיהום המועבר במגע מיני דוגמת גונוריאה, כלמידיה, עגבת, מיקופלזמה וטריכומוניאזיס. למעלה מ-300,000 מקרים של זיהום בניסריה גונוריאה מדווחים בכל שנה ל-CDC.

בגברים, מרבית הזיהומים המועברים במגע מיני גורמים לדלקת תסמינית של השופכה, באופן פחות נפוץ, תתכן דלקת של צינור הזרע או זיהום גונוקוקאלי מפושט. נשים רבות אינן סובלות מתסמינים בשלב מוקדם ומחלה דלקתית של האגן עשויה להתפתח ללא תסמינים.

גונוריאה וכלמידיה

גונוריאה הינה גורם אפשרי לפיאוריה סטרילית. בגבגרים ללא תסמינים, לבדיקות שתן לזיהוי לויקוציט-אסטראז רגישות של 66.7% לאבחנה של גונוריאה ו-60% לאבחנת כלמידיה.

הרפס גניטאלי והרפס זוסטר

הופעת שלפוחיות באיברי המין, המאפיינות זיהום ב-HSV-2, מובילות לחדירת כדוריות לבנות לשתן. פיאורה עשויה להופיע עם דלקת שופכה או דלקת צוואר הרחם על-רקע HSV-2. האבחנה של הרפס גניטאלי נקבעת באמצעות בדיקת PCR ל-HSV, בדיקת אימונו-פלורסנציה לזיהוי אנטיגן או בדיקה אנזימטית.

HPV ו-HIV

במחקר אחד, מבין 114 משתתפים עם הוכחה בביופסיה לזיהום בנגיף HPV, ב-12.3% זוהו נגע בתוך השופכה. סקר בבריטניה בחן 3,123 דגימות שתן מגברים ונשים בגילאי 18-44 שנים ומצא עדות ל-HPV DNA ב-29% מהדגימות מנשים ו-17.4% מהדגימות מגברים. מחקר אחד מצא כי בגברים עם זיהום בנגיף HPV תתכן הפרשה מהשופכה המכילה תאי דלקת.

פיאוריה עשויה להופיע גם עם זיהום בנגיף HIV, כאשר באחד המחקרים ב-13% מנשאי HIV לא-מטופלים הייתה עדות לפיאוריה.

זיהומים נגיפיים אחרים

זיהומים נגיפיים דוגמת אדנווירוס, BK Polyomavirus ו-CMV עשויים להוביל להתפתחות דלקת המורגית של כיס השתן בילדים מדוכאי חיסון. עם זאת, זיהומים אלו לרוב אינם מלווים בפיאוריה.

שחפת באיברי המין והשתן

כ-100,000 מקרים של שחפת מדווחים כל שנה בארצות הברית. שחפת באיברי המין והשתן, הצורה הנפוצה ביותר של שחפת חוץ-ריאתית לאחר הגדלת קשריות לימפה, אחראית ל-27% מהמקרים. המטוריה ופיאוריה הם ממצאים אופייניים במקרים אלו. מצב זה עשוי לכלול זיהום של הכליה, שופכנים, שלפוחית שתן, ערמונית ואיברי מין. שחפת באיברי המין והשתן עשויה להוביל להרס מבנה הכליות או הידרונפרוזיס.

תבחין עורי לטוברקולין מסייע בקביעת חשיפה קודמת לשחפת, אך תוצאות חיוביות-שגויות מופיעות לעיתים בחולים לאחר חיסון כנגד שחפת, ותוצאה שלילית עשויה להופיע בחולים עם הפרעה בתפקודי תאי T. מבחנים להערכת שחרור אינטרפרון-גאמא אינם מושפעים מקבלת חיסון קודם כנגד שחפת.

ניתן לזהות את החיידק גם בתרבית שתן. עם זאת, במחקר שכלל 42 חולים בהם עלה חשד לשחפת באיברי המין והשתן על-בסיס ממצאים הדמייתיים, מיקובקטריה זוהתה בתרבית שתן ב-37% מהחולים בלבד וביופסיה של השלפוחית הייתה חיובית ב-46%, בעוד שבדיקת PCR של השתן לשחפת הייתה חיובית ב-94% מהמקרים.

זיהומים פטרייתיים

זיהומי קנדידה הם גורם נפוץ לזיהום בדרכי השתן בחולים מאושפזים, בעיקר מדוכאי חיסון. Candida albicans הינו הזן הנפוץ ביותר; עם זאת, זנים אחרים עשויים גם הם להוביל להתפתחות זיהום. בדיקת שתן למיקרוסקופ עשויה להדגים שמרים, אך זיהוי פטריות דורש תרבית על מצע מיוחד. בחולים עם זיהום בקנדידה או אספרגילוס בדיקות הדמיה עשויות להדגים פגמי מילוי במערכת המאספת או בשלפוחית השתן על-רקע חומר פטרייתי.

פרזיטים

Trichomonas vaginalis הוא אחד הטפילים הנפוצים ביותר בבני אדם בארצות הברית והגורם הלא-נגיפי הנפוץ ביותר לזיהומים המועברים במגע מיני.  האבחנה נקבעת על-סמך זיהוי טפיל מוטילי במהלך בדיקה מיקרוסקופית של הפרשת מצוואר הרחם והנרתיק בנשים והפרשות מהשופכה בגברים, אך בדיקת PCR רגישה יותר.

לפי ההערכות, ברחבי העולם כ-119 מיליון אנשים נדבקו בטפיל Schistosoma haematobium. ההדבקה דורשת מגע עם מים בהם ביצים המכילים צואה או שתן, מאחסן ביניים וחשיפה של בני אדם. מערכת המין מעורבת ב-75% מהנדבקים. בדיקות הדמיה עשויות להדגים הסתיידות של דופן שלפוחית השתן או השופכנים. האבחנה מבוססת על בדיקה מיקרוסקופית של השתן, אך בדיקה זו תלויה בכישורי הבודק ובעלת רגישות נמוכה.

מחלות דלקתיות ואוטואימוניות

הגורם לשילוב של Interstitial Cystitis עם Painful Bladder Syndrome, המופיע בעיקר בנשים, אינו ברור. מאחד המחקרים בנושא עלה כי ב-18% מהנשים ניתן לזהות לויקוציט-אסטרז בשתן, ללא עדות לניטריטים ופיאוריה סטרילית.

מחלת קוואסקי מתבטאת לעיתים קרובות בפיאוריה סטרילית, המטוריה מיקרוסקופית ופרוטאינוריה על-רקע מעורבות כלייתית. באחד המחקרים, פיאוריה סטרילית, שלרוב מלווה דלקת סיסטמית חמורה יותר, זוהתה ב-30% מהחולים. במחקר אחר, פיאוריה סטרילית זוהתה ב-23% מהחולים עם לופוס.  בנוסף, פגיעה כלייתית על-רקע משככי כאבים עשויה להוביל להופעת פיאוריה סטרילית בשילוב עם דלקת כרונית של האינטרסטיציום הכלייתי ונמק של פפילות הכליה.

דלקת מחוץ למערכת השתן והפרעות אורולוגיות אחרות

מחקר אחד שכלל 210 משתתפים שאושפזו בשל זיהומים מחוץ למערכת השתן (דוגמת דלקת ריאות, אלח דם, זיהום תוך-בטני, דלקת של מערכת העיכול וזיהומים במערכת המין הנקבית) זיהה 31 חולים (15%) עם פיאוריה סטרילית.

בנוסף, פיאוריה עשויה להופיע בעקבות דלקת שלפוחית על-רקע חשיפה לקרינה, אבנים בדרכי השתן, גופים זרים, תומכנים, פיסטולה לדרכי השתן, מחלת כליות פוליציסטית, דחיית שתל כליה ומחלת כליות אינטרינזית.

הערכת חולים עם פיאוריה סטרילית

האבחנה המבדלת של פיאוריה סטרילית היא רחבה. חשוב להשלים אנמנזה מלאה ובדיקה גופנית, תוך התייחסות לגורמים המפורטים לעיל לזיהוי גורמים אפשריים לדלקת במערכת המין והשתן. יש להשלים הערכה ספציפית לזיהומים המועברים במגע מיני. הערכה של זיהומים חיידקיים, פטרייתיים ופרזיטים נדרשת בנוכחות חשד מתאים.

 יש לשקול השלמת בדיקות הדמיה של הבטן, כליות ושלפוחית שתן בחולים עם חום או תסמינים אחרים. יש לכלול באבחנה המבדלת מצבים דלקתיים סמוכים למערכת השתן, כמו גם מחלות סיסטמיות. פיאוריה סטרילית נקשרה באופן היסטורי עם שחפת בדרכי המין והשתן, אך יש לקחת בחשבון מגוון מצבים אחרים. פיאוריה עשויה להמשיך לאורך זמן לאור שינויים דלקתיים מקומיים.

N Engl J Med 2015;372:1048-54

סגור חלון