Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 23/07/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

16/03/2005 דיון קליני - ילד בן שנה שסבל מגוש בבית החזה ומעלייה ממושכת בחום הגוף, מתוך JCP 23, למנויים-חינם!

ילד נולד לאחר הריון ולידה תקינים והתפתחותו היתה כצפוי עד גיל תשעה חודשים.

 

בגיל זה נמצא בבדיקה שגרתית תבחין  PPD לשחפת חיובי, אך צלום החזה היה תקין. החולה טופל ב isoniazid  כדי למנוע התפשטות המחלה. בגיל 10 חודשים סבל הילד מחום. נמצא דלקת באוזן התיכונה והתינוק טופל באמוקסיצילין. כאשר התברר שאין הטבה במצבו קיבל זריקה  חד-פעמית של ceftriaxone. 

בדיקות מעבדה בעת הזאת הראו עלייה בספירת הדם הלבנה. צלום ריאות היה תקין.

כעבור ארבעה ימים הילד סבל משיעול ומחוסר תאבון. הספירה הלבנה הראתה ערך של 31,000  כדוריות לבנות למילימטר מעוקב. תרביות דם ושתן היו עקרות ובדיקות סרולוגיות  ל  EBV היו שליליות.

 

התינוק לא יצא לטיפול במסגרת חוץ משפחתית. טיפלו בו ההורים והסבים.  לא היו מקרים נוספים של שחפת במשפחה.   

 

כעבור עשרה ימים אושפז הילד בבית חולים. מלבד אודם באוזן הימנית לא נצפו ממצאים פתולוגיים.

 

בבית החולים התינוק עבר ברור לזיהום חיידקי כולל ניקור לומבלי. בנוזל השדרה נמצאו 14 תאים לימפוציטים ומונוציטים. רמת הגלוקוז והחלבון בנוזל היתה תקינה. ביום השלישי לאשפוזו, עדיין סבל מחום גוף גבוה. תרביות דם ונוזל השדרה היו עקרות. טומוגרפיה ממוחשבת הראתה כבד מוגדל וגוש שהשתרע  משורש הריאה עד למדיאסטינום ועד לפסגת הריאה השמאלית. בתוך רקמת הריאה נראו קשריות מפוזרות. ספירת דם הלבנה נשארה גבוהה.  ממצאים אלה הגבילו את האבחנה המבדלת לשחפת ריאתית, לזיהום פטריתי, לחסר אימוני ראשוני עם זיהום אופורטוניסתי ולמחלה לימפו-פרוליפרטיבית.  [: lymphoproliferative].

 

הבדיקה הראשונה היתה לחיידקי שחפת במיץ הקיבה, ואלה לא נמצאו.

 

הבדיקה הבאה - ביופסיה של קשר לימפה משער הריאה ומהריאה עצמה לברור אפשרות של תהליך לימפופרוליפרטיבי.

 

בביופסיה נמצאו שינויים  נמקיים וגרנולומטוטיים עם מקרופגים עמוסי שומן. צביעת הרקמות לפטריות ולחיידקי שחפת היו שליליות. צביעות ללימפוציטים מסוג תאי B ותאי T הראו כי שתי האוכלוסיות קיימות. ממצא זה שלל את האבחנה של תהליך לימפופרוליפרטיבי. בתרבית מקשר הלימפה  צמח החיידק  Acinetobacter Iwoffi  . לאור ממצא זה, הטיפול הופסק, ובמקומו ניתן amikacin    ו meropenem. 

 

נבדק החשד לחסר אימוני בתפקוד הלויקוציטים. בדיקת ה oxidative burst   - הזינוק החימצוני של הכדוריות הלבנות גילה את האבחנה הבסיסית, כי תפקוד זה היה חסר כליל. תופעה זאת אופיינית למחלת chronic granulomatous disease.  החולה  החל לקבל טיפול באנטרפרון גמא וב      itraconazole. Itraconazole    ניתן למנוע זיהום אפשרי בפיטריה ה  Aspergillus  השכיח במחלה זו.  

 

ביום ה 35 מאז תחילת הטיפול האחרון, התגלתה עלייה תלולה ברמת אנזימי הכבד בדם. נפל חשד על הטיפול באנטרפרון גמא וב  itraconazole  העשוי לגרום לנזק בכבד. הופסקו שתי תרופות אלה וכן הופסק גם  מתן isoniazide.   במקום זה נטל החולה acetyl cysteine. ביום ה  40 לאשפוזו  חזרו אנזימי הכבד לרמה תקינה והוא שוחרר לביתו.

 

דיון.

 

מחלת ה  chronic granulomatous disease  - CGD-  תוארה לראשונה בשנת 1957 על ידי Berendes . 

 

הסימנים הקליניים האופיינים זיהומים חוזרים, דלקת בקשריות הלימפה, הגדלת כבד וטחול, הסננה בריאות ופריחה מסביב לעיניים.

 

כעבור עשר שנים התגלה כי הפגם הבסיסי הוא בתוך הנויטרופילים, ותאים אלה לא בולעים חיידקים מסוימים. אחראי לכך, הפרעה בתהליך הזינוק החמצוני, שנמצא פגום בלויקוציטים של חולים במחלה זו. במרוצת הזמן התברר עוד, כי חוסר היכולת לקטול חיידקים  מתייחס רק לאותם זנים  המומתים בתווך הזינוק החמצוני.

 

אלו חיידקים מומתים גם כאשר קיים CGD ?  חיידק המייצר בעצמו  hydrogen peroxide  הוא עצמו מהווה מקור החמצן הדרוש לנויטרופיל כדי לקטול את החיידק. גול עצמי כביכול. כאשר חיידק אינו שייך לקבוצת החיידקים המייצרים H2O2   והנויטרופיל החולה אינו מייצר חמצן, אז אין ביכולתו של הנויטרופיל לתקוף את החיידק.

 

המחלה תורשתית, והתורשה אינה אחידה. יש והמחלה  ממוקדת בכרומוזום X sex linked- -  ויש והתורשה אוטוסומלית רצסיבית. האנזים האחראי ליצירת חמצן בנויטרופילים הוא האנזים NADPH. מוטציות בגן המקודד ליצירת NADPH   הן הבסיס המולקולרי להופעת מחלת ה  CGD.

 

תוחלת החיים בהתאם לאופי התורשה של המחלה וככל שהחולה מתבגר הפרוגנוזה טובה יותר. כאשר התורשה באחיזת מין,  הגיל הממוצע לאבחנת המחלה הוא שלוש שנים והתמותה 21%. מנגד, כאשר המחלה רצסיבית אוטוסומלית, האבחון בדרך כלל סביב 8 שנים, מהלך המחלה שפיר יותר, והתמותה 9%. 

 

בין הזיהומים, החמור דלקת ריאות והפתוגן הנפוץ ביותר אחד מזני הפטריה Aspergillus.. מבחינה היסטולוגית, גרנולומות הן הנגע האופייני ומופיעות  במספר מערכות. במערכת העיכול הן גורמות להפרעות בבליעה, או בסתימה באזור הפילורוס.  בריאות הן מעודדות זיהום משני, בכליות הידרונפרוסיס המופיע משנית לסתימה. הגדלת הכבד והטחול ומורסות בתוך הרקמה גם נגרמות על ידי הגרנולומות. 

 

תוארו מספר בדיקות אבחנתיות, וביניהן בדיקת NBT - - nitro blue tetrazolium המוכרת ביותר. הפתוגנים הפעילים ב  CGD שאינם מותקפים על ידי הנויטרופילים של החולים הם Staphylococcus aureus, Salmonella, Klebsiella, Acinetobacter  ו  Serratia. 

 

חיידקים נוספים שכיחים הם Pseudomonas    ו nocardia.  החיידק האחראי בדרך כלל    למורסה הוא  ה    Staphylococcusמלבד בריאות. מורסות בריאות  בדרך כלל תוצאה של זיהום ב Aspergillus.

 

טיפול מניעתי באנטיביוטיקה מפחית את מספר הזיהומים החיידקיים בשליש. התרופה המקובלת היא trimethoprim- sulfamethoxazole.  לטיפול המניעתי לפטריות, בעיקר מסוג Aspergillus,  התרופה המועדפת היא itraconazole. עד כה דברנו בטיפול מניעתי, אך כאשר נמצא כי הזיהום התבסס נעדיף את התרופה Amphotericin B. בזמן האחרון ממליצים על טיפול ב אינטרפרון גמא למשך שנה. אינטרפרון גמא אינו משפר יצירת זני החמצן הדרושים לקטילת חיידקים, אך התרופה מגבירה מנגנוני הגנה חילופיים.

 

השתלת מוח עצם השיגה ריפוי שלם  ב 22 מתוך 27 חולים וכרגע נראה המבטיחה ביותר.  יש לקוות שטיפול בהשתלת מוח עצם יכנס לשימוש רחב יותר. 

 

תיאור המקרה הופיע בעיתון Journal of Pediatrics    מחודש פברואר 2005

 

 

סגור חלון