Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 24/04/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/03/2005 תעוקת חזה עם עורקים כליליים תקינים אצל נשים – לטפל או לא ? JAMA, מתוך jc 435+שאלת השתלמות, למנויים-חינם!

 

בנשים רבות הסובלות מתעוקת חזה (angina pectoris), צנתור מדגים עורקים כליליים תקינים, או כמעט תקינים.

 

במקרים רבים נאמר לנשים אלו כי הן אינן סובלות ממחלה לבבית משמעותית ולא מוצע להן כל טיפול. נתונים עדכניים מראים כי הפרוגנוזה בנשים אלו אינה שפירה כפי שסברו בעבר וכי יש מקום לטיפול תרופתי בקבוצה זו.

 

בכדי לבדוק סוגייה זו, החוקרים ערכו סקירת ספרות שכללה מחקרים ומצגות בנושא.

 

מהסקירה עולה כי עורקים כליליים "תקינים", המוגדרים כעורקים בהם בזמן צנתור לא אותרו כל סימני מחלה, או שזוהתה בהם מחלה טרשתית שאינה משמעותית (היצרות קטנה מ- 50% מקוטר החלל), נמצאו ב- 10% עד 25% מהנשים עם תסמונת כלילית חריפה (acute coronary syndrome) או אוטם לבבי עם הרמת מקטע ST (ST-segment elevation myocardial infarction).

 

בגברים מצב זה אובחן בשיעור נמוך יותר; עד 10% מהחולים בלבד.

 

נראה כי מרבית החולים עם תעוקה או אוטם ועורקים כליליים תקינים הינם נשים.

 

במחצית מהחולים צנתור הדגים עורקים כליליים ללא כל סימני מחלה ובמחצית הודגמה מחלה טרשתית שאינה משמעותית. עם זאת נראה כי ברבים מחולים אלו קיימת מחלה טרשתית שאינה נראית בצנתור, המתרחשת בצורה דיפוזית, והינה בעלת משמעות פתולוגית.

 

מחקרי קוהורט שנערכו בעבר קבעו כי לחולים עם תעוקה ועורקים כליליים תקינים פרוגנוזה שפירה, אולם מחקרים חדשים יותר מצאו כי בחולים אלו שיעור התמותה או האוטם עומד על 2%, ב- 30 הימים שלאחר תעוקה בלתי יציבה (unstable angina).

 

 עוד נמצא, כי לנשים עם מחלה טרשתית שאינה חסימתית ותסמיני תעוקה, פרוגנוזה ירודה בהשוואה לנשים עם מחלה דומה אך ללא תסמינים והן נמצאות בסיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולרים כולל אוטמים, שבצים מוחיים, ומוות מוקדם.

 

האטיולוגיה הגורמת לתסמינים תעוקתיים בנשים עם תוצאות צנתור כלילי תקין איננה אחידה, וכוללת כאב ממקור שאינו לבבי, וכאב על רקע מחלה טרשתית מפושטת ללא היצרויות מוקדיות.

 

על אף התסמינים הדומים נראה כי הקבוצות השונות נבדלות בפרוגנוזה, ובאופן הטיפול המיטבי.

 

עווית של העורקים הכליליים (coronary artery spasm) יכולה להביא לתסמינים דומים, אולם תסמונת זו אינה שכיחה, ונראה כי חשיבותה בהקשר זה איננה ניכרת.

 

קיים קושי רב בזיהוי נשים עם תעוקה ועורקים כליליים תקינים על סמך תסמיני המחלה.

 

בעבר סברו כי בנשים עם תעוקה ועורקים תקינים שכיחים יותר תסמיני תעוקה אטיפים (atypical), אולם נראה כי אין לכך ביסוס.

 

קיימות עדויות לכך שנשים אלו סובלות מכאבים חזקים יותר, ובמשך זמן ממושך יותר.

 

נשים אלו לעיתים ידווחו על תעוקה המופיעה ברמות סף משתנות של מאמץ, כאב הקורן לאזור התת-שדי (submammary), ופלפיטציות (palpitations).

 

נראה כי ברבות מחולות אלו קיימת רזרבה נמוכה של זרימת דם, עקב התרחבות בלתי מספקת של העורקים בשעת צורך מטבולי מוגבר.

 

נעשה שימוש בהדמיות MRI, gated single-photon emission computed tomography (SPECT), ו- positron emission tomography (PET) בכדי לזהות חולות עם רזרבה נמוכה.

 

אולם, לא בכל החולות בהם קיימת רזרבה נמוכה קיים פגם בתפקוד האנדותל של העורקים הכליליים, וניתן להדגים פגם כזה בעזרת בדיקת התגובה של העורקים להזלפת acetylcholine.

 

מחקרים מצאו כי חולות עם תעוקה ועורקים כליליים תקינים בהם ישנו פגם בתפקוד האנדותליאלי, נמצאות בסיכון מוגבר עוד יותר לארועים קרדיווסקולרים ולתמותה ולכן ניכרת חשיבות לזיהוי של חולות אלו. למרות זאת, בדיקות לזיהוי פגם בתפקוד האנדותל אינן נמצאות בשימוש קליני נרחב.

 

לא נערכו מחקרים אקראיים במטרה לקבוע אילו תרופות יכולות להפחית את שיעור האירועים הקרדיווסקולרים בחולות אלו.

 

נראה כי חסמי תעלות סידן (calcium antagonists) אינם יעילים במניעת תסמינים וכי ניטרטים (nitrates) יעילים בחלק מהחולים.

 

חסמי בטא (β-blockers) יעילים בהפחתת מספר אירועי התעוקה וגם תרופות טרי-ציקליות דוגמת imipramine (Primonil, Tofranil) מביאות לשיפור בתסמינים.

 

נראה כי L-arginine משפר את התפקוד האנדותליאלי, ומביא לשיפור סימפטומטי.

 

סטטינים (statins) וחסמי- ACE מביאים גם כן לשיפור בתפקוד האנדותל, וכאשר הם ניתנים יחדיו הם בעלי השפעה סינרגיסטית.

 

לסיכום:

חולים, ובדגש על נשים, הסובלים מתסמינים של תעוקת חזה, עם צנתור המדגים עורקים כליליים "תקינים" או מחלה טרשתית שאינה משמעותית, סובלים משיעור גבוה יותר של אישפוזים, אירועים קרדיווסקולרים, והתקדמות למחלה טרשתית חסימתית.

 

 מרבית החולים בקבוצה זו הינם כאמור נשים. ניתן להיעזר בבדיקות MRI או SPECT בכדי לזהות חולים בקבוצה זו, הנמצאים בסיכון מוגבר לאירועי לוואי לבביים.

 

בדיקות חודרניות יכולות לזהות חולים עם פגיעה בתפקוד האנדותל, הנמצאים בסיכון גבוה עוד יותר לאירועים קרדיווסקולרים.

 

ישנה חשיבות לשינויים באורח החיים ולטיפול בגורמי סיכון לבביים. בחולים עם כאב הנראה כנובע ממקור לבבי אך ללא הוכחות לאיסכמיה או לפגיעה בתפקוד האנדותל, ניתן לטפל בעזרת imipramine. בחולים בהם בדיקות הפרפוזיה אינן תקינות ניתן לטפל בעזרת חסמי בטא, ובעזרת אימוני התעמלות.

 

בחולים עם גורמי סיכון לבביים, עדות למחלה טרשתית, או פגיעה בתפקוד האנדותל, יש לטפל בעזרת חסמי-ACE וסטטינים. התמדה או החמרה של התסמינים על אף טיפול תרופתי מיטבי יכולים להעיד על התקדמות של המחלה הטרשתית,  ובמקרה כזה יש לשקול ביצוע של צנתור חוזר.

 

הערת המערכת:  מחקרים רבים עסקו בעבר בסוגית ההבדל בטיפול במחלת לב כלילית בין נשים וגברים. אחד ההסברים טען כי אופי ביטוי הכאב האנגינוטי שונה ומטעה אצל הנשים. חשיבותו של מאמר זה  הוא בביסוס הגישה המעודדת טיפול לאותם מקרים של נשים עם תעוקת חזה ללא עדות לנגע בצינטור אולם עם גורמי סיכון מרובים, וכן בהגברת המודעות כי לעיתים למרות תקינות הצינטור המצב איננו נטול סיכון לתחלואת לב וכלי דם.

 

Angina With “Normal” Coronary Arteries, A Changing Philosophym

Raffaele Bugiardini, MD , C. Noel Bairey Merz, MD

JAMA. 2005;293:477-484

 

סגור חלון