Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 26/09/2017  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/08/2005 דכאון בקשישים (LANCET)

 

דיכאון בגיל המבוגר, כלומר כזה המופיע לאחר גיל 65, פוגע פעמים רבות בלוקים במחלות כרוניות, באלו עם פגיעה קוגניטיבית ובאלו עם נכות. 

 

מלבד הסבל הנגרם בשל הדיכאון לחולה ולמשפחתו, הדיכאון גם מחריף מצבים גופניים אחרים ותורם להתפתחות מוגבלות גופנית.

 

אבחנת הדיכאון המאג'ורי באוכלוסיה הגריאטרית מבוססת על מצב רוח ירוד או אובדן עניין ועוד שלושה מהבאים: אובדן הנאה, ירידה או עליה במשקל, חוסר או עודף שינה, עוררות או פיגור מוטורי, עייפות, אובדן ערך העצמי, אשמה שאינה תואמת, קושי בריכוז  ועיסוק רב במוות או אובדנות. לשם האבחנה, על התסמינים להמשך יותר משבועיים ולגרום לפגיעה תיפקודית או למצוקה. כמו כן, יש לוודא שהמצב אינו נובע משימוש לרעה בחומרים ממכרים, ממחלה אחרת או מאבל.

בדיכאון מינורי נמצא רק שניים עד חמישה מהתסמינים המפורטים לעיל.

 

פעמים רבות הדיכאון בקשישים, קשור לשינויים גופניים וירידה בתפקוד הקוגניטיבי. באלו הלוקים בדיכאון אך אינם לוקים בדמנציה, נמצא גם כן, קושי בריכוז, ירידה במהירות החשיבה ובתפקודים עליונים. פגיעה זו פוחתת אך לא חולפת עם חלוף הדיכאון. בדיכאון פסיכוטי נמצא גם הזיות או מחשבות שווא. הנושאים העיקריים בהפרעות אלו קשורים לאשמה, היפוכונדריה, ניהיליזים, (Hypochondriasis, Nihilism) רדיפה ולעיתים קינאה.

הפרעה דיסטימית (Dysthymic), הינה תיסמונת דיכאונית קלה עד בינונית הנמשכת לפחות שנתיים.

 

צריך לזכור שרבע מהמטופלים הלוקים בדיכאון מינורי, יפתחו דיכאון מאג'ורי במהלך השנתיים לאחר האבחנה.

 

אסור גם לשכוח שדיכאון יכול להיות חלק מהפרעה דו קוטבית, אז קודמות לו תקופות של מאניה.

דיכאון בגיל הקשיש, מופיע פעמים רבים בנוסף למחלות רפואיות ונוירולוגיות שונות. 

 

בכדי להגדיר דיכאון הנובע ממצב רפואי, על הדיכאון להיות מאובחן לאחר שאובחן כבר מצב אחר היכול לגרום דיכאון כמו זיהום ויראלי, הפרעות אנדוקריניות בבלוטת התריס או יותרת התריס, ממאירות, לוקמיה, לימפומה או סרטן הלבלב, שבץ מוחי, אוטם שריר הלב או מחסור תזונתי כמו בויטאמין B12 או תת תזונה.

 

כדי להדגים את הקשר ההדוק, נציג לדוגמא שברבע מהלוקים באוטם שריר הלב או אלו העוברים צינתור עורקים כליליים, דיכאון מאג'ורי ולרבע נוסף מהם, דיכאון מינורי. 

גם תרופות מסוימות יכולות לגרום  לדיכאון, ביניהן: Benzodiazepin, Propranolol, Methyl Dopa, Steroids, Estrogenim ועוד.

 

דיכאון יכול להופיע פעמים רבות, גם בלוקים בדמנציה. בכל רגע נתון, קרוב לחמישית מהלוקים בדימנציה, לוקים גם בדיכאון וקיימים קריטריונים לאבחנת דיכאון, המתבטא בצורה מעט שונה, בקרב אוכלוסיה זאת.

 

כאמור, דיכאון גם מחריף בעצמו מצבים רפואיים אחרים. במחקר אחד, נמצא שבקרב הלוקים בדיכאון, היה הסיכון למות במהלך 4 חודשים לאחר אוטם שריר הלב, גבוה פי 4 מאשר באילו ללא דיכאון.

 

גורמים פסיכוסוציאלים החושפים לדיכאון הם: מעמד אקונומי נמוך, מצב גופני ירוד, נכות, בדידות חברתית ומעבר דירה. הללו יכולים להביא להפרעת היסתגלות, Adjustment disorder המלווה במצב רוח ירוד, או לדיכאון. חשוב להבדיל בין מעבר דירה בניגוד לרצון המטופל, לבין מעבר לבית אבות על פי רצונו של המטופל אשר יכול אף להביא לשיפור במצב רוחו ולבסוף, אסור לשכוח את המטפל בקשישים מוגבלים, גם הוא עלול ללקות בתסמיני דיכאון וזאת בסיכון הגבוה פי 2 מאשר באלו שאינם מטפלים בקשיש מוגבל. תסמיני הדיכאון נפוצים במצב אבל. תסמיני הדיכאון מתפתחים ב10-20% מהמתאלמנים, תסמינים אלו ימשכו באם לא ינתן טיפול.

 

 למעשה, שנתיים לאחר מות בן הזוג, אחד מתוך שבעה אלמנים ילקו בדיכאון, שיעור הגבוה לפחות פי 4 משיעור הדיכאון בקשישים שלא התאלמנו.

 

מושג הפסאודו-דמנטיה, מתייחס להתפתחות דמנציה במהלך דיכאון, מושג זה אינו מדויק.  לרוב הלוקים במצב זה, דיכאון של הגיל המבוגר וגם לאחר ההחלמה מהדיכאון, עדיין תשאר פגיעה קוגניטיבית מסוימת. קרוב למחצית מהלוקים בדמנציה תוך דיכאון, יפתחו דמנציה אמיתית במהלך 3 השנים שלאחר מכן.

 

התאבדות, נפוצה פי 2 בקשישים בהשוואה לשאר האוכלוסיה. בקרב אלו המנסים להתאבד, שיעור ההצלחה הגבוה ביותר הוא בקשישים. תסמינים דיכאוניים נמצאים בקרב 80% מאלו שהתאבדו לאחר גיל 74. גם דיכאון מינורי, דיסטימיה, הפרעת חרדה ופסיכוזה, מעלים את הסיכון להתאבדות. רעיונות אובדניים, לעומת זאת, פוחתים עם הגיל, אך כאשר זקן מדבר על התאבדות, למעשה, הוא מצוי בסיכון גבוה יותר להתאבד.

 

בין אחוז אחד לארבעה אחוזים מהאוכלוסיה מעל גיל 65, לוקה בדיכאון. מצב זה פוגע בנשים פי שניים יותר מאשר בגברים. כפי שהוזכר קודם, מצב זה נפוץ יחד עם מצבים רפואיים ונתון מפתיע הוא שעשירית מהמאושפזים בבית חולים, לוקים בדיכאון מאג'ורי וקצת פחות משיעור זה נמצא בקרב הפונים לרפואה ראשונית.

 

ישנה השערה, שאמונה ביכולת העצמית להגשים מטרות אישיות תורמת לבריאות הנפש ועל כן, קשישים הלוקים במחלות כרוניות ומועדים ללקות בדיכאון יפיקו תועלת מהדרכה לגבי הקשר בין גוף ונפש, שיטות הרגעה, פתרון בעיות, מיומניות תקשורת ושיטות התנהגות לטיפול בהפרעות שינה, כמו גם תזונה ופעילות גופנית.  כל הללו משפרים את יעילותו של המטופל ומפחיתים תסמיני דיכאון, חרדה, כאב והפרעות שינה.

 

שיטות אחרות למניעה ראשונית מכוונות לטיפול בגורמי סיכון קארדיו-וואסקולריים כמו לחץ דם, ויתר שומנים בדם לשם הפחתת הפגיעה הוואסקולרית,  מתן נוגדי דיכאון מניעתי במחלות קשות כמו למשל באובדן ראיה מאיים,  וחינוך קשישים לזיהוי תסמיני הדיכאון, דבר אשר יגביר את פנייתם לקבל עזרה לכשיזדקקו לכך ויגביר דבקות בטיפול.

 

מטרת הטיפול בדיכאון היא להפחית את תסמיני הדיכאון, למנוע אובדנות, הישנות או חזרה של המחלה וגם בכדי לשפר את התיפקוד הקוגניטיבי והכולל. 

 

שיקום התנהגותי יעזור לשיפור התפקוד לאחר שהטיפול התרופתי הביא לנסיגה מסוימת בתסמיני הדיכאון.

 

ראשית, יש לבדוק האם למטופל, מחלה או טיפול תרופתי אשר יכול לגרום לדיכאון.  טיפול במחלה הבסיסית או הפסקת הטיפול המזיק הינם חיוניים, אך לרוב אינם מספיקים.  ויש להוסיף נוגדי דיכאון, פסיכותרפיה או שניהם לשיפור מצב החולה. שילוב פסיכותרפיה עם טיפול תרופתי הוא הטיפול המומלץ לדיכאון מאג'ורי.

 

 אך בדיכאון מאג'ורי קל, ניתן להסתפק באחד משניהם. נזעי חשמל או ECT, ניתנים בהעדר תגובה לטיפול תרופתי, באובדנות משמעותית, בתת תזונה מסכנת חיים ובדיכאון פסיכוטי.

 

יעילות הטיפול בנוגדי דיכאון זהה בקשישים לכלל האוכלוסיה. נוגדי דיכאון מסוג SSRI ו-SNRI, כלומר Serotonin specific reuptake inhibitors ו- Serotonin norepinephrin reuptake inhibitors, הם הטיפול המועדף ולאחריהם Bupropion ו-Mirtazapine הידועים בשמם המסחרי Zyban ו-Remeron.

 

אמנם המינון הראשוני בטיפול בקשישים, צריך להיות נמוך מהמקובל, אך תגובה טובה מושגת באותם מינונים המקובלים בצעירים. גם Nortriptyline ו-Desipramine, הם תחליפים אפשריים לטיפול בקשישים עם דיכאון קשה. ישנן תרופות אשר אינן מומלצות לטיפול בקשישים, ביניהן Elatrol, Tofranill, Gilex, Trazodil ועוד.

 

כאשר הדיכאון בגיל הקשיש קשור למאורע חיים קשה, מומלצת פסיכותרפיה לבדה או משולבת בטיפול תרופתי.  

 

בדיכאון מינורי, ניתן לנסות טיפולים לא-ספציפיים שונים וניתן גם להמתין שבועיים נוספים לפני התחלת טיפול, אולם בחלוף חודשיים שלושה, SSRI משולב בפסיכותרפיה הוא טיפול הבחירה.  כל אחד מהנ"ל, לבדו, הינו תחליף אפשרי לטיפול.

 

טיפול קוגניטיבי התנהגותי ושיטות טיפול אחרות כמו פסיכותרפיה תמיכתית, טיפול לפתרון בעיות, וטיפול בין אישי, הם הטיפולים המועדפים לדיכאון בגיל הקשיש. שיטות קוגניטיביות מביאות לתוצאות דומות בקשישים לאלו שנמצאו בצעירים.

 

יש לטפל בתרופה למשך 4 שבועות במינון מתאים לפני שמחליטים שהיא אינה מועילה, אז יש לנסות תרופה מקבוצה אחרת.  כאשר התגובה לטיפול חלשה, יש להעלות את מינון הטיפול, ובהעדר תגובה נוספת יש להוסיף טיפול מחזק בתכשיר מקבוצה אחרת. לדוגמא אם הטיפול הראשון היה ב-SSRI, ניתן להוסיף Zyban, Lithium או Nortryptiline.

 

יש לזכור שדיכאון בקשישים הינו מצב נשנה, ל-90% מקבוצת קשישים שטופלו בפלציבו והיו בהפוגה מדיכאון, נשנה הדיכאון במהלך 3 שנים, ואילו בקרב אלו שטופלו תרופתית ובפסיכותרפיה שיעור ההישנות היה נמוך בהרבה ועמד על 20% בלבד.

 

למי שלקה בארוע אחד של דיכאון חמור, משך הטיפול בנוגדי דיכאון הוא שנה לפחות. מי שלקה בדיכאון שלוש פעמים או יותר בחייו, יטופל למשך שלוש שנים לפחות. לאחר דיכאון פסיכוטי שטופל בנוגד דיכאון ואנטי-פסיכוטי, יש להמשיך את הטיפול האנטי-פסיכוטי, לחצי שנה לפחות.

במטופלים בנזעי חשמל, יש לטפל בנוגד דיכאון מקבוצה שעדיין לא נוסתה ובמייצב מצב רוח, או להמשיך בטיפול קבוע בנזעי חשמל.

 

לסיכום נזכיר, שדיכאון בגיל המבוגר, לרוב מופיע בלוקים במחלות כרוניות, בקשיים פסיכו-סוציאליים ובנכות. בנוסף למצוקה הנגרמת למטופל ולמשפחתו, הפרעה דיכאונית נוטה להחמיר מצבים רפואיים אחרים. הטיפולים הקיימים לדיכאון, יעילים בקשישים, כמו בצעירים. אולם, דיכאון של הגיל המבוגר, מאובחן ומטופל כיום פחות מהרצוי.

 

למאמר

 

, Depression in the elderly George Alexopoulos Lancet;365:1962-70

 

סגור חלון