Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 19/08/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

31/05/2006 ניטור עצמי של נוגדי קרישה פומיים: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה, LANCET , מתוך JC 463

LANCET גיליון 367, מאת הנגן

 

תקציר המחקר

בדיקה עצמית ע"י החולה הפכה את הניטור העצמי של שימוש בנוגדי קרישה כדוגמת וורפרין (warfarin) לבר-ביצוע ומספר מחקרים הראו כי ניטור כזה שווה, ואף עדיף על ניטור סטנדרטי.  במאמר זה נעשתה סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של המחקרים האקראיים שהעריכו את השפעות הניטור העצמי או הניהול העצמי (בדיקה עצמית ומינון עצמי) של נוגדי קרישה לעומת ניטור סטנדרטי.

כותבי המאמר סקרו מחקרים שפורסמו  ב- Cochrane, MEDLINE ו- EMBASE עד אפריל 2005. התוצאות שנותחו היו אירועי דמם, אירועים תרומבואמבוליים, תמותה, בדיקות בטווח הטיפולי, תכיפות בדיקות וישימות של ניטור עצמי.

נמצאו 14 מחקרים רנדומלים שעסקו בניטור עצמי. תוצאות משותפות הראו הפחתה משמעותית באירועים תרומבואמבוליים, תמותה כוללת ואירועי דמם. מחקרי ניטור עצמי וטיפול עצמי הראו הפחתה משמעותית באירועים תרומבואמבוליים ותמותה, אך לא בדמם משמעותי. לא היה הבדל בדמם מינורי. 11 מחקרים הראו שיפור בהשגת  INR בטווח.

המסקנה היא כי ניהול עצמי משפר את איכות הטיפול בנוגדי קרישה פומיים.  בחולים המסוגלים לניטור עצמי וטיפול עצמי יש פחות אירועים תרומבואמבוליים ותמותה מופחתת לעומת אלו בניטור עצמי בלבד.  אולם ניטור עצמי אינו ישים עבור כל החולים, ודורש זיהוי והכשרת המועמדים המתאימים.

 

וכעת נעבור לסקירה המלאה של המחקר -

רקע

השימוש בנוגדי קרישה פומיים בעזרת נוגדי ויטמין K מפחית אירועים תרומבואמבוליים. שימוש מבוקר ב- warfarin יכול למנוע יותר ממחצית מהאירועים המוחיים הקשורים לפרפור פרוזדורים ולמסתמי לב תותבים, עם סיכון נמוך של אירועי דמם משמעותיים. אולם רוב היתרון הפוטנציאלי עדיין לא ממומש, כיוון שאנטיקואגולציה לא נעשית או לא נעשית היטב.

הטווח הטיפולי לאנטיקואגולציה הוא צר: INR מתחת ל- 2 מעלה את הסיכון לתרומבואמבוליזם, ו- INR מעל 4.5 מעלה את הסיכון לדימום משמעותי.  על מנת לשמור על INR בטווח צר זה יש לבצע מדידות תכופות ותיקונים בהתאם.  עם ניטור חודשי, כמחצית מהחולים שומרים על טווח מטרה, לעומת 85% בניטור שבועי.  קיימות אבני נגף רבות לשימוש בוורפרין, כולל הפרמקוקינטיקה של וורפרין, הצורך בניטור מתמשך ותיקוני מינון, אירועי דמם, היעדר היענות, אינטרקציות עם תרופות, ועלויות מוגברות של ניטור וטיפול.

דרך אחת לשפר ניהול של אנטיקואגולציה היא השימוש במכשירי בדיקה ביתיים המאפשרים לחולה למדוד INR בטיפת דם.  מכשירים אלו הוכחו כאמינים. בניטור עצמי החולה יכול לבדוק בעצמו ולהתאים בעצמו את הטיפול על פי טבלת מינון קבועה מראש, או למדוד בעצמו ולהתקשר למרפאה לקבלת מינון מתאים.  יתרונות פוטנציאליים של ניטור עצמי כוללים נוחות לחולים, היענות טובה יותר לטיפול, ניטור תכוף יותר, ופחות סיבוכים תרומבואמבוליים והמורגיים. ניטור עצמי של אנטיקואגולציה הנו אלטרנטיבה אמינה למודלים קיימים של טיפול, למרות שההנחיות כיום קובעות כי אין מידע אמין על תוצאות קליניות במחקרים שפורסמו על מנת לתמוך בשימוש בשיטה זו.

מטרת כותבי המאמר הייתה להעריך את העדויות הקיימות ליעילות ניטור עצמי וניהול עצמי על ידי חולים בטיפול בנוגדי קרישה פומיים.

 

שיטות 

נכללו כל המחקרים האקראיים, שפורסמו ושלא פורסמו, שהשוו ניטור עצמי או ניהול עצמי (ניטור ומינון עצמי) של אנטיקואגולציה לעומת ביקורת ומינון ע"י רופא מטפל או מרפאה; וכן נכללו המחקרים שדיווחו על תוצאות קליניות של אירועים תרומבואמבוליים ואירועי דמם.  נכללו מחקרים של מבוגרים וילדים על טיפול נוגד קרישה, ללא קשר לאינדיקציה לטיפול (החלפת מסתם, תרומבואמבוליזם ורידי, פרפור פרוזדורים).

תוצאות עיקריות היו אירועים תרומבואמבוליים, אירועי דמם משמעותיים, תמותה כוללת, ושיעור מדידות בטווח הטיפולי. תוצאות משניות היו שכיחות מדידות, אירועי דמם מינוריים ושיעורי נשירה.

 

תוצאות

זוהו 345 מאמרים, מתוכם נסקרו 254 תקצירים רלבנטיים. 31 מאמרים מלאים נקראו להערכה מפורטת. בסקירה השיטתית שהשוותה ניטור עצמי של אנטיקואגולציה לעומת ניטור שגרתי, נכללו 14 מחקרים אקראיים, שכללו 3050 משתתפים. 3 מחקרים כללו רק חולים עם אנטיקואגולציה לפרפור פרוזדורים. 9 מחקרים כללו חולים בטיפול נוגד קרישה ארוך טווח מכל סיבה. ב- 7 מחקרים קבוצות ההתערבות התאימו את הטיפול בעצמם. 8 מחקרים השתמשו ברפואה ראשונית כקבוצת הביקורת, ו- 6 מחקרים השתמשו במרפאות אנטיקואגולציה. משך המחקרים נע בין חודשיים לשנתיים. 4 מחקרים היו באיכות ירודה והוסרו בניתוח הרגישות. מחקרים אלו לא השתמשו בניתוח לפי כוונה לטפל (intention-to-treat), לא היו מוסווים, ותהליך ההקצאה לא היה ברור.

13 מחקרים דיווחו על תוצאות תרומבואמבוליות. 10 סיפקו מידע לחישוב גודל ההשפעה הכוללת. ניטור עצמי הקטין למחצית את האירועים התרומבואמבוליים. ממצאים אלו לא הושפעו ע"י הסרת 4 מחקרים מאיכות ירודה.  במחקרים בהם חולים ניטרו והתאימו בעצמם את הטיפול, ההשפעה הייתה גדולה יותר לעומת אלו בהם החולים ביצעו ניטור בלבד; אך אינטראקציה זו לא הייתה מובהקת סטטיסטית.  בשלושה מחקרים בהם לחולים היו מסתמים תותבים הייתה השפעה לא משמעותית על אירועים תרומבואמבוליים. 

ניתוח תת-הקבוצות הראה הפחתה גדולה יותר באירועים בהשוואה לטיפול מומחים לעומת השוואה לטיפול רופא משפחה.

12 מחקרים דיווחו על תוצאות של אירועי דמם משמעותיים:  עשרה סיפקו מידע לחישוב גודל ההשפעה הכוללת. 

ניטור עצמי היה קשור להפחתה משמעותית של שליש באירועי דמם משמעותי. הסרת ארבעת המחקרים מאיכות ירודה הגבירה את אי-הוודאות של ההשפעה.  במחקרים עם חולים שביצעו ניטור עצמי בלבד, הייתה הפחתה משמעותית באירועים. הייתה השפעה לא משמעותית במחקרים עם חולים שעשו ניטור והתאמה עצמית של הטיפול; אולם האינטראקציה בין תת-הקבוצות לא הייתה משמעותית.  אנליזת תת-קבוצות רמזה על הפחתה גדולה יותר בטיפול רופא משפחה לעומת טיפול מומחים.

עשרה מחקרים סיפקו מידע על תמותה:  6 סיפקו מידע שאיפשר חישוב של גודל ההשפעה הכוללת.  ניטור עצמי היה קשור בהפחתה משמעותית בתמותה כוללת.  הממצאים לא הושפעו מהסרת המחקרים בעלי האיכות הירודה.  הפחתה משמעותית בתמותה נרשמה גם בניטור והתאמה עצמית של הטיפול. אנליזת תת קבוצות הראתה הפחתה גדולה יותר בתמותה בטיפול מומחים לעומת טיפול רופא מטפל.

11 מחקרים דיווח תוצאות INR בטווח. כל 11 המחקרים דיווחו על שיפור בקבוצות הדיווח העצמי, וששה היו מובהקים סטטיסטית. צירוף השיעור הממוצע של תוצאות בטווח לא התאפשר מכיוון שהמידע הושג בדרכים שונות. שיפורים בהשגת יעדי INR נעו בין 3% ל- 21%. 

9 מחקרים דיווחו על המספר הכולל של בדיקות שנעשו בזמן המחקר. 7 מחקרים השתמשו בניהול על ידי רופא מטפל כקבוצת הביקורת.  שכיחות הבדיקות המקסימלית הייתה במחקר הקצר ביותר.  יחס הבדיקות בקבוצת הניטור העצמי בהשוואה לקבוצות הביקורת נעה בין פי 1.7 ל- 5: תוצאה זו גדלה יחד עם משך המחקר.

בסה"כ אוכלוסייה של 7580 חולים נדגמה ב- 8 מחקרים. שיעורי הנשירה היו גבוהים, והסיבות העיקריות לנשירה היו בעיות עם מכשיר הניטור, מגבלות פיזיות שמנעו ניטור עצמי, או בעיות בהכשרה.

 

דיון

למרות שאף מחקר לא היה משמעותי לבדו, שילוב המחקרים מראה כי ניטור עצמי בטיפול בנוגדי קרישה מוביל להפחתה משמעותית של שליש בתמותה מכל הסיבות.

הן היתרונות והן הנזקים של טיפול נוגד קרישה משופרים ע"י ניטור עצמי: תרומבואמבוליזם הופחת ב- 55%, ואירועי דמם משמעותיים הופחתו גם הם. באלו שגם ביצעו התאמה עצמית של הטיפול, הייתה הפחתה גדולה יותר באירועים תרומבואמבוליים ותמותה לעומת ניטור עצמי בלבד, אולם במחיר של פחות הפחתה בדמם.

סקירה זו מוסיפה לסקירות קודמות בנושא. סקירה אחת, שכללה 8 מחקרים, הראתה הפחתה משמעותית באירועים קליניים משמעותיים וסקירה אחרת של 4 מחקרים אקראיים הסיקה כי ניהול עצמי ע"י חולים הנו בטוח ויכול לשפר את איכות השליטה באנטיקואגולציה. סקירה שכללה 12 מחקרים (7 מתוכם מחקרים אקראיים) הסיקה כי חולים המנהלים בעצמם את הטיפול נשארים בטווח הטיפולי למשך אותו זמן או יותר לעומת חולים בטיפול רגיל וששכיחות תופעות לא רצויות הייתה דומה או פחותה לעומת חולים בטיפול רגיל.

לסקירה הנוכחית היו מספר מגבלות פוטנציאליות. ראשית, למרות שהחיפוש היה נרחב, קיים הפוטנציאל כי הוחסרו מחקרים שפורסמו ושלא פורסמו. שנית, שונות באיכות הטיפול בקבוצות הביקורת יכולה להשפיע על שיעור הבדיקות וכך על יעילות ובטיחות ניטור סטנדרטי של אנטיקואגולציה. תוכניות מומחים יכולות לשפר תוצאות באותו מנגנון כמו ניטור עצמי, ע"י שיפור הזמן בטווח הטיפולי והפחתת שכיחות תופעות שליליות. אולם, אנליזת תת-קבוצות לא אימתה השפעה זו. גורם נוסף הנו חינוך והכשרה: בשני המחקרים בהם חולים הסכימו להשתתף וקיבלו חינוך בלבד היו תוצאות טובות יותר לעומת אלו שסווגו לטיפול רוטיני. שלישית, בחלק מהמחקרים התוצאות לא הוערכו בצורה מוסווה ולא השתמשו באנליזת intention-to-treat בכל המחקרים, מה שיכול היה לנפח את התוצאות כביכול. רביעית, אי אפשר היה לשלב את היחס של התוצאות בטווח, או את הזמן הממוצע בטווח. על מנת להבין את השפעת ניטור עצמי על הזמן בטווח ובדיקות בטווח, יש צורך במטה-אנליזה של מידע על חולה. לבסוף, המחקר הארוך ביותר נמשך רק שנתיים, למרות שנראו יתרונות לטווח ארוך לניטור עצמי במחקר לא אקראי במשך 5 שנים.

מגבלות לניטור עצמי כוללות חוסר רצון של אנשים להשתתף וההכשרה המקיפה הנדרשת.  בעיה נוספת של שיטה זו הנה עלות הבדיקות הגבוהה.

אמינות מכשירי הניטור העצמי יכולה להשפיע על תוצאות;  אולם מכשירים קיימים נותנים תוצאות INR דומות לאלו המתקבלות בבדיקות מעבדה. ניטור עצמי קשור גם בשיעור בדיקות גבוה יותר לעומת טיפול רגיל.  בהשפעתו, דומה מינון עצמי של וורפרין למינון עצמי של אינסולין לפי טבלה קבועה מראש.  טיפול מותאם עצמי שכזה נמצא בשימוש שנים רבות על ידי סוכרתיים.  ניטור עצמי מאפשר עצמאות לחולים נבחרים.

ניטור עצמי יכול לשפר את איכות הטיפול בנוגדי קרישה, עם יותר חולים בטווח הטיפולי, בעוד הוא משפר יתרונות ומפחית סכנות.  אולם ניטור עצמי אינו ישים לכל החולים, ודורש זיהוי והכשרה של מועמדים מתאימים.  קיימות הנחיות למכונים השוקלים הטמעת ניטור עצמי של טיפול בנוגדי קרישה.

הערת המערכת:  נראה שהמימצאים תומכים בגישה זו. יש גם ערך מוסף בכך שהמטופל מעורב בניהול הטיפול והמחלה, לוקח אחריות על הטיפול והניטור. עם זאת, אין ספק שעל הרופא המטפל חלה עדיין אחריות לבצע מעקב כדי להבטיח שהמטופל שעבר לניטור וטיפול עצמי אכן מבצע את הבדיקות ואת עדכון המינונים כנדרש.

 

למאמר

Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis,

Heneghan el al., Lancet 2006; 367: 404-11.

 

 

סגור חלון