(*) מנהל מכון הריאה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים

הגדרת המחלה-

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease ובעברית “מחלת ריאות חסימתית כרונית” היא מחלה שכיחה הנגרמת מעישון ומחשיפה לזיהום סביבתי. COPD מוגדרת כמחלה רב מערכתית אשר פוגעת בעיקר בתפקוד הריאות. לצד קשיי נשימה הולכים וגוברים, המקשים על ביצוע פעולות פשוטות, מופיעים תסמינים נוספים כגון שיעול חזק עם כיח, תשישות מוגברת, צפצופים (קול שריקה או חרחור בזמן נשימה), לחץ בחזה ועוד. כאמור, גורם הסיכון מספר אחד הוא עישון מכל הסוגים: סיגריות, מקטרת, סיגרים, נרגילה וגם עישון פסיבי (כאשר נמצאים ליד מישהו שמעשן). על פי הערכה תהיה COPD עד שנת 2020 גורם המוות השלישי בעולם ובין המחלות המובילות בעולם. בישראל מתים מדי שנה כ –  3,000 חולי COPD . בקרב אחד מתוך ארבעה עד חמישה מעשנים מעל גיל 40, מתפתחת מחלת COPD . חשוב לציין  שכ- 80% מחולי הCOPD –  לא מאובחנים ואינם מודעים כלל למחלתם. על פי המלצת איגוד רופאי הריאות, על כל מעשן, מעשן לשעבר, או אנשים שנחשפו לעישון או לזיהום סביבתי אינטנסיבי, לפנות לרופאי ריאות ולבצע בדיקת תפקודי ריאות לגילוי מוקדם של המחלה. גילוי מוקדם מונע את התדרדרות המחלה באופן בלתי הפיך. הפסקת עישון חשיפה למזהמים ונטילת טיפול תרופתי מתאים יכולה לבלום את התפתחות המחלה ולהקהל  באופן משמעותי על התסמינים.

קביעת דרגות החומרה-

עד 2011 קביעת חומרת המחלה התבססה על תפקודי הריאות בלבד. המידע הרב שהצטבר לימד שיש הכרח להתייחס לפרמטרים נוספים. קביעת חומרת המחלה מתבססת היום על שילוב של שלושה מרכיבים: תפקודי הריאות, מספר החמרות חריפות וסימפטומים.

המרכיבים הללו קובעים את חומרת המחלה באחת מהקבוצות הבאות: A B C D . חולה בסיכון נמוך ידורג כ – A או B . חולה בסיכון גבוה ידורג כ-C  או D .

ההנחיות הטיפוליות בשלב הכרוני-

ההמלצות הבסיסיות הן הפסקת עישון לכל החולים שיקום ריאות לכל החולים הסימפטומטיים ללא קשר לדרגת החומרה. חיסון לשפעת ולדלקת ריאות מומלץ. לחולים בדרגת מחלה קלה יותר מומלץ טיפול במרחיבי סימפונות קצרי טווח לפני הצורך אנטיכולינרגים או בטא אגוניסטים, או שניהם. לחולים קשים יותר (דרגות C ו-D ) מומלץ מתן סטרואידים בנשיפה בשילוב מרחיבי סימפונות ארוכי טווח.

סטרואידים ססטמיים-

אין מקום לסטרואידים ססטמיים בטיפול הכרוני ב-COPD . הנזק הצפוי הוא רב מבלי שהוכחה תועלת בטיפול זה. המקום היחיד הוא בזמן התלקחות חריפה של המחלה.

הנשמה לא פולשנית-

בקבוצת החולים עם COPD קשה מאוד וצבירת דו תחמוצת הפחמן במשך היום יש מקום לשקול שימוש בהנשמה לא פולשנית. בקבוצת החולים עם תסמונת דום נשימה בשינה ו-COPD יש בהחלט עדויות שהנשמה לא פולשנית עם מכשיר – CPAP משפר הן את הסימפטומים והן את החיות. בקבוצה זו יש להשתמש ב-CPAP .

שיקום ריאות

שיקום ריאות מומלץ לכל החולים הסובלים מ-COPD עם תסמינים. שיקום ריאות הוכח כיעיל מאוד לטיפול בחולים אלו. מחקרים רבים הוכיחו שהשיקום משפר את סיבולת המאמץ של החולים, מקטין את מספר וחומרת התלקחויות מהמחלה ועלול אף להוריד את התמותה ממחלה זו. הטיפול הזה נמצא בסל הבריאות (במגבלות מסוימות). 

ניתוח להקטנת נפח הריאה-

ישנן עדויות שהניתוח משפר חיות כאשר יש אמפיזמה (נפחת) קשה בעיקר בפסגות ויכולת גופנית נמוכה כאשר תפקודי הריאות לא נמוכים מדי. בפועל רק קבוצה קטנה מאוד יכולה לעינות מטיפול זה. 

הטיפול בהחמרות חריפות-

הטיפול בהחמרות מתבסס על מרחיבי סמפונות קצרי טווח, סטרואידים בהשאפה, סטרואידים בכדורים או בתוך הווריד לתקופה מוגבלת ואנטיביוטיקה (כשיש עדות לזיהום חיידקי). במקרים קשים יש מקום לאישפוז ובמצב של אי ספיקה נשימתית יש תועלת בשימוש בהנשמה לא פולשנית. במקרים קשים יותר יש צורך בהנשמה. יש לציין כי שיקום ריאות מקטין את הסיכון להחמרות חריפות. שימוש קבוע במשאפים משולבים (סטרואידים בהשאפה ומרחיבי סמפונות ארוכי טווח מסוג אנטי-כולינרגי או מסוג בטא אגוניסטי), ושימוש במעכב PDE4 מקטינים גם כן את שכיחות ההחמרות החריפות.

לסיכום, מחלת COPD היא מחלה ריאתית חסימתי לרוב משנית לעישון. מחלות נלוות שכיחות ב-COPD , משפיעות לרעה על הפרוגנוזה ודורשות התייחסות טיפולית נאותה. כמו כן יש לציין שהחמרות חריפות הן חלק חשוב במחלה, משפיעות על הפרוגנוזה ודורשות התייחסות מיוחדת.

קביעת חומרת המחלה מתבססת על תפקודי ריאות, הסיכון להחמרות חריפות והסימפטומים של החולה.

הטיפול מבוסס בראש ובראשונה על הפסקת גורם הסיכון העיקרי דהיינו הפסקת עישון. לאחר מכן מרחיבי סימפונות מסוגים שונים עם או בלי סטרואידים בהשאפה. שיקום ריאות מומלץ בכל שלבי המחלה. כמו כן חיסון שנתי נגד שפעת וחיסון נגד דלקת ריאות הנגרמת ע”י החיידק פנוימוקוקוס חיסון PNEUMOVAX.

יש לשקול טיפול בהנשמה לא פולשנית אצל החולים הקשים עם צבירת פחמן דו-חמצני CO2 . כמו כן יש המלצה חד משמעית לשימוש במכשיר- CPAPכאשר החולה סובל גם מתסמונת דום נשימה בשינה.

יש לציין שהאבחנה והטיפול בחולים אלו חייבת להיעשות בשיתוף פעולה צמוד בין רופא משפחה לבין רופא מומחה במחלות ריאות.  

מקורות-

  2. GOLD 2011 – עדכונים בהגדרות ובטיפול ב-COPD . דר’ אריאל רוקח דר’ ניסים אריש ודר’ גבריאל איזביצקי,   Israel Journal of Medicine, in Press