איגודי ה-ACC (American College of Cardiology) ו-AHA (American Heart Association) פרסמו הנחיות חדשות בנושא מניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם, המופיעות בו-זמנית בכתבי העת Journal of the American College of Cardiology ו-Circulation וכן הוצגו במהלך הכנס השנתי ה-68 מטעם ה-ACC. אחד השינויים העיקריים נוגע להמלצה כנגד שימוש נרחב באספירין למניעה ראשונית, בעקבות הפרסום לאחרונה של ממצאי המחקרים ARRIVE, ASCEND ו-ASPREE.

המסמך שם דגש על חשיבות אורחות חיים, כאשר ניתן למנוע כ-80% מהתחלואה הקרדיווסקולארית ע”י אימוץ אורח חיים בריא. הכותבים שמים דגש על אורח חיים בריא כחלק החשוב ביותר למניעה לאורך החיים. הם מוסיפים כי על-פי העדויות הזמינות, ידוע כי רק 10-20% מהמצב הבריאותי נקבע בפועל מהטיפול הרפואי הניתן, כאשר 70-80% מושפע מגורמים חברתיים. באוכלוסיות חלשות ובעלות הכנסה נמוכה קיים סיכון גבוה יותר למחלות לב ותוחלת החיים עשויה להשתנות בהיקף של עד עשרים שנים בין אנשים המתגוררים במרחק של פחות מ-10 קילומטרים זה מזה.

להלן עיקרי ההמלצות האחרות המופיעות בהנחיות:

·       הערכת סיכון:  במבוגרים בגילאי 40-75 שנים הפונים להערכה למניעת מחלות לב וכלי דם, יש להשלים הערכה של הסיכון למחלה קרדיווסקולארית טרשתית בתוך עשר שנים. באלו בגילאי 20-39 שנים, הערכת גורמי סיכון אחת ל-4-6 שנים היא סבירה, למרות שלא ניתן לחשב באופן רשמי את הסיכון בתוך עשר שנים. יש להשלים דיון בין הרופא והמטופל לפני התחלת טיפול תרופתי, דוגמת טיפול תרופתי לאיזון לחץ דם, סטטינים, או אספירין. בנוסף, יש להעריך את הגורמים האחרים העשויים להגדיל את הסיכון של החולים.

·       תזונה: על מבוגרים להקפיד על תזונה בריאה, עם דגש על צריכת פירות, ירקות, אגוזים, דגנים, חיטה מלאה, חלבונים מבעלי חיים ודגים ולצמצם צריכת בשר מעובד, פחמימות מעובדות, נתרן ומשקאות ממותקים. המסמך ממליץ על החלפת שומן רווי בשומן רב וחד-בלתי-רווי. בנוסף, בפעם הראשונה כולל המסמך המלצה להימנעות מצריכת שומן טראנס לאור נזק אפשרי.

·       פעילות גופנית: יש לייעץ למבוגרים להקפיד על לפחות 150 דקות בשבוע של פעילות גופנית בעצימות מתונה, או 75 דקות שבועיות של פעילות גופנית מאומצת.

·       השמנה: במבוגרים בעלי עודף-משקל או השמנת-יתר, יש לייעץ אודות הגבלה קלורית להשגת ושמירת ירידה במשקל.

·       סוכרת: להפחתת סיכון למחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת, מעבר לאיזון רמות הסוכר, חשוב להקפיד על מניעת גורמי סיכון אחרים למחלות לב וכלי דם ולהקפיד על התזונה, פעילות גופנית, משקל, לחץ דם, פרופיל שומנים וכמובן טיפול תרופתי. במידה ונדרש טיפול תרופתי, מטפורמין מהווה את קו הטיפול הראשון, כאשר לאחר מכן יש לשקול מתן מעכבי SGLT-2 (Sodium Glucose Cotransporter) או אגוניסטים לקולטן ל-GLP-1 (Glucagon Like Peptide).

·       עישון: יש להשלים הערכה של כל המבוגרים בכל ביקור רפואי להערכת עישון פעיל ולסייע ולייעץ למעשנים להפסיק לעשן.

·       אספירין: אחד השינויים העיקריים בהנחיות נוגע להמלצה לטיפול באספירין. תוצאות מחקרי ARRIVE, ASCEND ו-ASPREE שינו את המאזן בין התועלת לאספירין והסיכון לדימומים והראו כי מקומו של אספירין כמניעה ראשונית הולך ופוחת וכי דימום עלול לגבור על התועלת של הטיפול בעידן המודרני, לאור כל הטיפולים המניעתיים הזמינים האחרים.

לאספירין במינון נמוך המלצה בדרגה IIb כעת, כלומר, לרוב אין מקום, אך לעיתים יש מקום לטיפול זה. ניתן לשקול אספירין כמניעה ראשונית במבוגרים נבחרים בגילאי 40-70 שנים, בסיכון מוגבר למחלה קרדיווסקולארית טרשתית, אך ללא סיכון מוגבר לדימום. ישנה המלצת “נזק” לפיה אין להשתמש באופן שגרתי באספירין במינון נמוך באלו מעל גיל 70, או בכל גיל בחולים בסיכון מוגבר לדימום.

·       סטטינים: ההמלצות בנושא פרופיל השומנים משקפות את ההנחיות לשנת 2018 וטיפול בסטטינים הינו קו-טיפול ראשון למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם על-רקע טרשת עורקים בחולים עם ריכוז LDL של 190 מ”ג/ד”ל ומעלה, אלו עם סוכרת, חולים בגילאי 40-75 שנים ואלו בסיכון קרדיווסקולארי גבוה דיו, לאחר דיון בנושא בין הרופא והמטופל. בדיקת סידן בעורקים הכליליים עשויה לסייע בקבלת ההחלטה.

·       לחץ דם: ההמלצות בנושא לחץ דם עומדות בקנה אחד עם ההנחיות משנת 2017, עם המלצה להתחיל בגישות לא-תרופתיות, כולל דיאטת DASH. במקרים בהם נדרש טיפול תרופתי, יעד לחץ דם לרוב צריך להיות ערכים מתחת ל-130/80 מ”מ כספית.

מתוך הכנס השנתי מטעם ה-ACC

לידיעה במדסקייפ