סיכום:

ידוע ששיעור גבוה, כ- 50% לפי הערכות וסקרים שונים, מהמטופלים הסובלים מיתר לחץ דם אינו מצליח להגיע ליעדי לחץ הדם על אף טיפול תרופתי.

הורדת פעילות יתר סימפתטית, שתוצאתה הרחבת עורקיקים (arterioles) והורדת התנגדותם לזרימת הדם, הינה מנגנון פיזיולוגי מרכזי בטיפול ביתר לחץ דם הן באופן תרופתי,למשל ע”י חוסמי בטא, והן במגוון שיטות לא-תרופתיות.

אנו נסקור  בקצרה את המלצות נייר העמדה של אגודת הלב האמריקאית (AHA) לגבי טיפולים לא-תרופתיים ביתר לחץ דם הקשורים להורדת פעילות יתר סימפתטית [1].

נייר העמדה של AHA סקר את המחקרים והמטה-אנליזות של כל הטיפולים הלא-תרופתיים ביתר לחץ דם, מעבר לדיאטה ותרופות, וחלק אותם לשלוש קטגוריות: 1)  טיפולים התנהגותיים הכוללים שיטות מדיטציה, יוגה ביופידבק והרגעות (relaxation), או תוכניות להורדת עקה (סטרס), 2) פרוצדורות או מכשירים לא-חודרניים הכוללים דיקור או מכשיר מנחה נשימה, 3) תרגול פעילות גופנית מסוגים אירובי, התנגדות ואיזומטרי.

ניתן לסכם ולומר כי נייר העמדה של AHA  מצא כי הטיפול האפקטיבי ביותר (דרגה IIA) והמבוסס ביותר מבחינה קלינית (בדרגה B), מעבר לפעילות גופנית, הינו הורדת פעילות סימפתטית בעזרת מכשיר מנחה נשימה הקרוי רספרייט (RESPeRATE). המכשיר,  שהוא המצאה ישראלית, נמצא בשימוש מאות אלפי חולים אמריקאים מזה שנים וכעת החל שיווקו גם בישראל ע”י חברת  MDS פארמה.

נייר העמדה של AHA קבע כי סביר להשתמש באופן קליני במכשיר זה להורדת יתר לחץ דם. במידה ויפורסמו מחקרים נוספים עם תוצאות חיוביות סביר יהיה אף לחזק המלצה זו. נייר העמדה גם ציין כי למכשיר אישור  ממנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) עם התוויה להורדת יתר לחץ דם, ללא התוויות נגד (contraindications) וללא כל תופעות לוואי.

ממצאי המחקרים

נייר העמדה בחן עשרות רבות של מחקרים בקטגוריה של טיפול התנהגותי וקבע כי לשיטות מדיטציה באופן כללי, יוגה ותוכניות להורדת עקה (stress) אין השפעה מיטיבה על יתר לחץ דם (דרגה III). למדיטציה טרסנדנטלית ומכשירי ביו-פידבק נקבע כי ניתן לשקול שימוש בהם כטיפול ביתר לחץ דם (דרגה  IIB וביסוס קליני בדרגה B).

בקטגוריה של פרוצדורות או מכשירים לא-חודרניים נקבע כי לדיקור אין השפעה מיטיבה על יתר לחץ דם (דרגה III). כאמור, לגבי המכשיר מנחה נשימה קבע נייר העמדה כי  סביר להשתמש באופן קליני במכשיר זה להורדת יתר לחץ דם (דרגה IIA) וזאת עקב ביסוס קליני בדרגה B.

קביעה זו התבססה על 13 מחקרים קליניים,שמהם 10 אקראיים-מבוקרים, שנעשו עם מכשיר הרספרייט (מהם 5 נעשו בישראל). שיעור ירידת לחץ הדם הממוצע לאחר כ-8-9 שבועות של שימוש מומלץ של  15 דקות ביום במכשיר, היה 13/7 מ”מ כספית, וזאת ללא כל שינוי בטיפול הרגיל שכבר ניתן לחולים.

קבוצות הביקורת בניסויים המבוקרים כללו התערבויות פעילות אשר להן השפעה חיובית על לחץ הדם ובכלל זה walkman, שניגן מוסיקה מרגיעה, מכשיר רספרייט שהוסב למטרונום מוסיקלי מוביל נשימה ומכשירי מדידת לחץ דם ביתיים. ירידת לחץ הדם הממוצעת בקבוצות הביקורת הייתה 9/4  מ”מ כספית – ירידה קטנה באופן משמעותי מזו שנצפתה בקבוצת הרספרייט (מובהקות סטטיסטית p=0.01).

בנוסף, נמצא כי שיעור ירידת  לחץ הדם, בעקבות שימוש במכשיר, עולה עם הגיל, עם לחץ הדם ההתחלתי, ועם הזמן המצטבר של נשימות בקצב איטי. סיכום תוצאות ומקורות מפורט ב-[2].

ראיות למנגנון הורדת הפעילות הסמפתטית ע”י הרספרייט:  

מדידה ישירה של הפעילות העצבית הסמפתטית בשריר (MNSA) הראתה ירידה ממוצעת של כ 31% בזמן השימוש במכשיר. הירידה משוייכת להאטת הנשימה ובמיוחד להארכת הנשיפה [3-5].  בהתאמה לכך נצפתה ירידה בהתנגדות הכללית של כלי הדם (systemic vascular resistance) לדחיפת הדם ע”י הלב ולעלייה בגמישות העורקים לאחר 8 שבועות של שימוש [6]. בנוסף, נצפתה ברמת העורקיקים, היוצרים את מירב ההתנגדות לזרימת הדם, הגברת התופעה של שינויים קצביים בקוטר העורקיקים (תנועה ואזומוטורית) המתוזמנת עם הנשימה, שלוותה בשיפור זרימת הדם לרקמות בקצבי נשימה נמוכים מ-7 נשימות לדקה [7].

REFERENCES

[1] Brook RD, Appel LJ, Rubenfire M, Ogedegbe G, Bisognano JD, Elliott WJ, Fuchs FD, Hughes JW, Lackland DT, Staffileno BA, Townsend RR, Rajagopalan S. Beyond medications and diet: alternative approaches to lowering blood pressure: a scientific statement from the american heart association. Hypertension. 2013;61:1360-83.

[2] Elliott WJ, Izzo JL Jr. Device-guided breathing to lower blood pressure: case report and clinical overview. MedGenMed. 2006;8:23.

[3] de Barros S, da Silva GV, de Gusmão JL, de Araujo TG, Mion D Jr. Reduction of sympathetic nervous activity with device-guided breathing. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014;16:614-5

[4] Harada D, Asanoi H2, Takagawa J, Ishise H, Ueno H, Oda Y, Goso Y, Joho S3, Inoue H. Slow and deep respiration suppresses steady-state sympathetic nerve activity in patients with chronic heart failure: from modeling to clinical application. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014;307:H1159-68

[5] Hering D, Kucharska W, Kara T, Somers VK, Parati G, Narkiewicz K. Effects of acute and long-term slow breathing exercise on muscle sympatheticnerve activity in untreated male patients with hypertension., J Hypertens. 2013;31:739-46

[6] Kim J-Y, Yoo B-S, Lee S-H, Yoon J, Choe K-H. The Changes of Noninvasive Hemodynamic Parameters after Device-Guided Slow Breathing Exercise in Hypertensive Patients. J Korean Soc Hypertens 2013;19:55-62 [Korean, abstract in English]

[7] Ovadia-Blechman Z, Gavish B, Levy-Aharoni D, Shashar D, Aharonson V. The coupling between peripheral microcirculation and slow breathing. Med Eng Phys. 2017;39:49-56